【文档说明】非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层与抗血小板治疗策略课件.ppt，共(49)页，4.469 MB，由小橙橙上传

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非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗栓治疗对策主要内容•危险分层意义•危险分层方法•抗栓治疗对策——指南及专家共识背景及意义•流行病学•指南与临床实践之距离•ACS病理生理•危险分层对预后的影响冠脉介入治疗2009年2010年2011年PCI总例数228380284936（24.8%）332

992（16.9%）平均支架数1.451.621.67药物支架比例95.90%93.30%91.40%手术入路股动脉35.00%48.17%23.44%桡动脉64.63%51.51%76.12%死亡率0.33%

0.31%0.30%并发症（术中+术后）0.80%0.70%0.70%STEMI例数524676469381288STEMI直接PCI比例29.8%30.7%30.4%危险分层方法•TIMI评分•GR—ACE危险评分•PURSUIT危险评分•基于GR—ACE的Freedom-Eve

nt评分•中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007）•中华医学会心血管病分会《经皮冠状动脉介入治疗指南》2009TIMI评分•简单、易于操作•多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量•

低危0~2分；中危3~4分；高危5~7分变量分值年龄≥65岁1≥3项CAD因素1已知有CAD史1心电图ST段改变＞0.05mV1近24h内有严重心绞痛发作（≥2次）1近7d内有口服ASA史1TnT或TnI升高1NS

TE-ACS患者的TIMI危险评分TIMI评分计算器可从www.timi.org网站获得TIMI危险评分意义•与MACE的发生密切相关•预测30天不良事件•影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗2011《ACCF/AHA的NSTE-ACS指南》推荐危险分层依据（

Ⅱa）2009经皮冠状动脉介入治疗指南•极高危（1项或多项）①严重胸痛＞30min;②心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低；③明显血流动力学变化；④严重恶性心律失常•中、高危（1项或多项）①标记物升高

；②ST↓＜2mm；③治疗24h内反复AP；④MI史；⑤冠脉狭窄史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF＜40%；⑧T2DM；⑨肾功能不全（GFR＜60ml、min）NSTE-ACS处理策略•抗栓治疗•稳定斑块•抗缺血治疗•侵入性治疗为什么要做研究？ACS领

域正飞速发展ACS临床现实和指南存在差距●ACS发病率高●ACS致死率高●临床积累了较多的相关资料●对病理机制和治疗策略的认识不断更新●临床治疗实践正飞速发展●医疗资源差异影响治疗选择●未依据危险分层●未规范使用已证实疗效的治疗方法●缺乏ACS实践和RCT环境以外的诊

疗数据◆目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了30个国家，247家医院,102341例ACS患者◆覆盖ACS整个疾病谱的研究➢NSTEACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群➢就诊时间、住院时间、用药情况➢再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注治疗方法的疗效◆真

实环境下的研究，真实反映医生治疗策略GRACE研究网页www.outcomes.org/grace1999年4月启动●全球ACS临床风险、治疗现况和结局●中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践——中国GRACE研究新发

现全球经验——全球GRACE研究新发现●GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型●全球ACS临床风险、治疗现况和结局●中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践——中国GRACE研究新发现全球经验——全球GRACE研究新发现●GRACE评分对ACS管理和结局预

测的价值GRACE风险模型GRACE最新研究成果●合并心绞痛的比例更高●既往PCI/CABG的比例更高●GRACE评分显著高于NSTEMI患者●女性ACS患者较男性存在更多危险因素：➢既往TIA/卒中的比例更高➢高龄者更多➢合并高血压、心衰和糖尿

病者更多➢高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者➢高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例<50%，其他已证实有效的ACS治疗用药高危患者使用比例均低于低危者。Heart,2007,93:177-182临床实践中高危

ACS患者院内治疗极不充分，与指南存在差距●抗凝药物使用：心肌梗死患者主要使用UFH，而LMWH中使用最多的为依诺肝素●抗栓药物：ASA均较为普及（>90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低，●UA患者无论是抗凝还是抗血小板

治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗患者出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距出院时出院后6个月EureheartJ,Aug.30,2010出院时出院6个月时出院后6个月至2年●氯吡格雷使用率93%65%26%●DES组累积

死亡率1.5%6.3%（显著高于BMS）EuropeanHeartJournal(2009)30,321–329研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率●全球ACS临床风险、治疗现况和结局●中国ACS临床风险、治疗现况和

结局中国实践——中国GRACE研究新发现全球经验——全球GRACE研究新发现●GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型●中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的

一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册研究。与男性患者相比，中国女性ACS患者：➢高龄者（>75岁）更多➢既往稳定性心绞痛史

更多➢合并高血压、心衰和糖尿病者更多➢发生STEMI的比例少，而NSTEMI和UA无差异➢吸烟比例少➢合并外周动脉疾病的比例少Song,XT,ChineseMedJ.2007;120(12)中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似➢STEMI患者：46

.4%接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者➢NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗➢中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI条件的三级甲等心脏中心有关ChinJCardiol,2002,30(

12):724-727●中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平●中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上急性心梗患者入院就诊延迟➢仅51.2%的STEMI患者在症状出现<6小时入院就诊，约1/3的患者从

症状出现到就诊时间超过12小时就诊时机延迟，导致ACS患者治疗不充分、死亡率增高➢与<12小时就诊治疗相比，就诊时间>12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高●全球ACS临床风险、治疗现况和结局●

中国ACS临床风险、治疗现况和结局中国实践——中国GRACE研究新发现全球经验——全球GRACE研究新发现●GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值GRACE风险模型➢ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很

大➢二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够➢危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformat

ion,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危

险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.GRACE评分➢GRACE评分基于GRACE研究制定➢危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素➢模型在多项研究中得到印证•GRACE和GU

STO-2B研究•以及外部研究如Mayo临床人群•加拿大ACS登记研究•葡萄牙登记研究➢国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局•G

RACE高危患者的临床结局更差：•院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者•死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者•高危患者的不良事件发生率更高：•卒中的发生率为1.3%•卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182GRACE最新5年随访结果

显示：GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险•与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI4.95,8.16)低危中危高危European

HeartJournal(2010)31,2755–2764Cox比例风险分析（P<0.0001）2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一Useofrisk-str

atificationmodels,suchasthethrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)orGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(GRACE)riskscoreorth

ePlateletGlycoproteinIIb/IIIainUA……(LOE:B)•应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南2•危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危

险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIaB）2007ESCUA/NSTEMI指南11.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e1

57.ESC/ACC/AHA指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollC

ardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层GRACE评分计算方法1—手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险BMJ.2006;online,38985.646481.55危险级别GRA

CE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE评分计算方法2—网络下载软件•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•

血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史

•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史GRACE评分计算方法3—计算器更加方便可靠GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子•GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子•加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的

累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡1234567891011121314151617181920低危=1P值0.03<0.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.

97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危GRACE高危既往MI既往心衰糖尿病院内再次血运重建1年结局多变量分析变量AmJCardiol2005;96:913–916GRACE评

分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗总结UA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视ACS患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足GRACE评分是ACS患者危险分层及个体

化治疗的有效依据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性

出血SystemstoTranslateSciencetoPracticeSYSTEMS⚫临床研究⚫治疗指南科学临床实践•病房•门诊⚫社区让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距VOR的含义血小板反应多样性（VOR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应⚫

低反应者(血小板聚集抑制率下降)可能会发生较高的血栓性事件⚫高反应者(血小板聚集抑制率升高)可能引发高出血风险⚫目前尚缺乏统一的评价VPR的定义AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505–16AngiolilloDJetal.AmJCard

iol.2009;103(suppl):27A–34A氯吡格雷存在血小板反应多样性分布0163248648096112Δ5µMADP-诱导的血小板聚集率(%)≤-20[-10,0][11,20][31,40][51,60][71,80][91,100]患者数低反应者缺血性事件率

更高?高反应者出血风险更高?Adaptedfrom:SerebruanyVetal.JAmCollCardiol.2005;45:246–51细胞因素•COX-1抑制不充分（ASA）•COX-2mRNA过度表达（ASA）•血小板更新加速•CYP3A代谢活性降低•ADP暴露增加•P2Y12/P

2Y1旁路上调临床因素•依从性差•剂量不足•吸收差•药物间相互作用•其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505-

1516.血小板反应多样性的可能机制BhattDL.JAmerCollCardiol2004遗传因素•CYP基因多态性•GPIa基因多态性•P2Y12基因多态性•GPIIIa基因多态性•COX-1基因多态性血小板反应多样性新型抗血小板药物•普拉格雷

（Prasugrel）•替卡格雷（ticagrelor）•坎格瑞洛（Cangrelor）•依利格雷（Elinogrel）•AZD6140—可逆性血小板p2y12受体拮抗剂•SCH530348—蛋白酶受体激动剂二磷酸腺苷（ADP）拮抗剂•噻氯匹定•氯吡格雷•

普拉格雷—第三代，直接阻断P2Y12受体，强抗PC活性，受代谢影响少，人群差异小。出血事件高于氯吡格雷•替卡格雷—直接作用于ADP受体，可逆性，不经肝代谢，不受代谢影响，不增加出血风险普拉格雷（Prasugrel）

•第三代噻吩吡啶类药物，•60min即可达到血药浓度峰值，药物抵抗发生率低。•TRITON-TIMI38结果显示，普拉格雷组能显著减少MACE及支架血栓的发生率，但大出血和危及生命的出血发生率均显著高于氯吡格雷组。•有卒中和短暂性脑缺血发作史的患者不推荐使用普拉格雷，年龄≥75

岁、体重＜60kg的患者应谨慎使用。替卡格雷（ticagrelor）•替卡格雷（ticagrelor）:与氯吡格雷及普拉格雷不同，它不需经肝酶代谢，起效迅速、个体差异性小，对血小板的抑制作用强。•PLATO研究结果显示替卡格雷组能显著降低主要终点事

件(包括心肌梗死、卒中和心血管死亡)，但严重出血并发症发生率并未增加。•半衰期为6~12小时，停药后一两天内血小板水平即上升•对于置入药物支架依从性差的患者，避免使用替卡格雷，以免停药后血栓事件增加。谢谢