【文档说明】非st段抬高acs的抗凝治疗课件.ppt，共(30)页，2.403 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-247760.html

以下为本文档部分文字说明：

非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗心血管内科吴向军非st段抬高acs的抗凝治疗急性冠状动脉综合征➢急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础

病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。➢ACS分类❖ST段抬高的ACS绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)❖非ST段抬高的ACS包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定

性心绞痛(UA)非st段抬高acs的抗凝治疗ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMIUAcTnT(cTnI)＜0.

1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍非st段抬高acs的抗凝治疗NSTE-ACS院内死亡率/1年死亡率5.710.89.37.1024681012HospitalMortality1-Year-MortalityMortality[%]STEMINSTEMIp<0.01p

<0.01GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.非st段抬高acs的抗凝治疗STEMI与NSTEMI同样危险-院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJetal.AmJCardiol2004;93:288-93.非st段抬高acs的抗凝治疗动脉粥样硬化和血

栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作年龄增长}ACS非st段抬高acs的抗凝治疗动

脉粥样硬化斑块的解剖结构LibbyP.Lancet.1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞–巨噬细胞泡沫细胞(组织因子+)–“激活的”内膜平滑肌细胞（HLD－DR+)纤维帽内膜脂质核心血管腔中层–正常中层平滑肌细胞非st段抬高acs的抗凝治疗AC

S的主要发病机理•动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂•合并血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓非st段抬高acs的抗凝治疗动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件斑块破裂血栓形成非st段抬高acs的抗凝治疗N

ST-ACS防治措施解决血管腔问题—恢复正常管腔—RS☆改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能解决血管壁问题—延缓斑块形成—稳定易损斑块—减少血栓形成☆减少急性心脏事件非st段抬高acs的抗凝治疗非ST

段抬高ACS的治疗策略抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗－－－介入治疗与冠脉搭桥非st段抬高acs的抗凝治疗非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略➢以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗为主非st段抬高acs的抗凝治疗非NSTE-ACS

的治疗策略（抗栓不溶栓）➢溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”。➢因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’

或‘灰血栓’。➢溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。➢溶栓药物可能并发大出血等并发症。非st段抬高acs的抗凝治疗UA/NSTEMI抗凝血酶治疗➢普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降

低UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。➢低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。➢直接凝血酶抑制剂：bivalirudin

（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。➢选择性Хa因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，故抑制凝血酶很重要。非st段抬高acs的

抗凝治疗凝血系统的激活LMWHUFHKey内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+XaV,Ca2+PF3凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血栓共同通路表面损伤X

IIXIIXVIIICa2+PF3XX非st段抬高acs的抗凝治疗普通肝素的局限性➢由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)➢不能抑制结合于血栓的凝血酶➢抗凝效果不确定，剂量响应差➢有天然抑制剂

(PF4)➢需aPTT监测➢疗效反跳，停药后缺血事件增加➢易出现血小板减少症非st段抬高acs的抗凝治疗低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测

对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998非st段抬高acs的抗凝治疗不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差别1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Ches

t1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingacti

vatedpartialthromboplastintime4Anti-XaAnti-Iia比率(IU/mg干质)(IU/mg干质)Enoxaparin1依诺肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素103.629

.93.5Reviparin2瑞肝素127363.5Dalteparin1达肝素167.264.22.4Certoparin1舍托肝素106.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素99.653.71.9UFH3普通肝素1931931.0非st段抬高acs的抗凝治疗

指南更新的内容和依据之一----抗凝治疗选择更明确•2013ACC/AHA指南抗凝治疗推荐Ø在低分子肝素类中，明确指出使用依诺肝素；Ø依诺肝素是唯一被推荐使用的LMWH(IA)；Ø指南更新依据多项依诺肝素研究Ø充分肯定了磺达肝癸钠（保守治疗有出血风险者，优先选用I-

B）Ø采用保守治疗者，与UFH相比，优先用依诺肝素或磺达肝癸钠，除非在24内行CABG（IIa–B）。介入治疗非st段抬高acs的抗凝治疗ACC/AHA2013UA/NSTEMI指南更新抗凝治疗保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA磺达肝癸钠IBIB比伐卢定IB•指南中

依诺肝素成为LMWH的惟一推荐且治疗推荐为Ia级，•明确指出对于低危患者的抗凝治疗的推荐更倾向于依诺肝素（Ia）或磺达肝癸钠（Ib）而非UFH。非st段抬高acs的抗凝治疗ESC2013NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（1）•所有患者均应在抗血小板治疗基础上接受抗凝治疗（I-A）•推荐的

抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，具体选用根据最初的治疗策略(紧急介入，早期介入，或保守治疗)(I-B)•紧急介入治疗策略时，推荐立即给以UFH(I-C），依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)非st段抬高ac

s的抗凝治疗ESC2013NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（2）➢在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时：✓推荐应用磺达肝癸钠，因其疗效/安全比更为优越(I-A)；✓依诺肝素因其疗效/安全比不如磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风险较低者(IIa-B)；✓UFH和其他LMWH的疗效/安全性

与磺达肝癸钠相比尚不确定，故不推荐在磺达肝癸钠前使用(IIa-B)。✓在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH

。✓抗凝治疗在介入治疗后24h停止；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可维持到出院时(I-B)。非st段抬高acs的抗凝治疗2013ESCandACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA依诺肝素IIa-BIA戊聚糖钠IAIB

低分子肝素的推荐仅列出依诺肝素.非st段抬高acs的抗凝治疗ESSENCE研究：依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血大出血107(7.0%)102(6.5%)0.57小出血110(7.2%)188(11.9%)

<0.001卒中7(0.5%)7(0.4%)NS出血性1(0.1%)0NS非出血性6(0.4%)7(0.4%)NSTIA8(0.5%)1(0.1%)NS血小板减少56(3.7%)39(2.5%)0.08(>50%frombaseline)UFHEnoxaparinPvalu

e(n=1529)(n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed2013;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significant非st段抬高acs的抗凝治疗指南更新的内容和依据之三

----抗凝药物不宜交叉➢ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议•从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药➢ESCGuidelines2013的建议•在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(II

a-B)或比伐卢定(I-B)；指南更新依据：SYNERGY研究非st段抬高acs的抗凝治疗SYNERGY研究表明：高危病人持续使用依诺肝素的预后良好➢一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后➢持续使用依诺肝素的病人

有着好的预后➢不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后➢交替使用抗凝药物增加出血非st段抬高acs的抗凝治疗抗凝药物使用剂量推荐抗凝药物初始药物治疗PCI期间接受初始药物治疗患者未接受初始药物治疗患者依诺肝素•可给予30m

g负荷剂量静脉注射•维持剂量：每12小时1mg/kg•如肌酐清除率小于30ml/min,24小时给药量为1mg/kg,并可延长给药间隔。•最后一次给药不足8小时：无须再次给药•最后一次给药超过8小时0.3mg/kg，静脉注射0.5-0.75m

g/kg，静脉注射普通肝素负荷剂量60U/kg（最大量4000U）静脉推注•计划静脉注射GPIIb/IIIa的患者：目标ACT200s•不静脉给GPIIb/IIIa的患者：目标ACT250~300（HemoTec）；300~350s（Hemochron检测）•计划静脉注射GPII

b/IIIa的患者：60~70U/kg•不静脉给GPIIb/IIIa的患者：100~140U/kg磺达肝癸钠•每日2.5mg皮下给药，•肌酐清除率小于30ml/min禁用50-60U/kgUFH静脉注射（按OASIS-5研究推荐）50-60U/kgUFH静脉注射（按OASIS-5研

究推荐）比伐卢定按0.1mg/kg剂量静脉注射，0.25mg/kg/h静脉给药0.5mg/kg静脉注射，按1.75mg/kg/h增量给药0.75mg/kg静脉注射，按1.75mg/kg/h增量给药非st段抬高acs的抗凝治疗STEMI

作为再灌注治疗的辅助抗凝治疗2013年ACC/AHASTEMI指南•①普通肝素：•②依诺肝素：（前提：男血肌酐<2.5mg/dl、女血肌酐<2.0mg/dl）年龄小于75岁，予30mg静注，15min后1.0mg/kg皮下注射，Q12h;年龄75岁以上，禁止初始静注，皮下注射量减至

0.75mg/kg，Q12h;若在治疗过程中发现肌酐清除率<30ml/min，不论年龄大小，皮下注射量均为1.0mg/kg，Q24h。持续使用8天（证据水平A）。•③磺达肝癸钠（血肌酐<3.0mg/dl）：初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg皮下注射，每天1次；持续使用

8天（证据水平B）。非st段抬高acs的抗凝治疗ACS二级预防AspirinACEIB-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂治疗和戒烟CholesterolloweringCigaret

tesquitting饮食、糖尿病控制Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education非st段抬高acs的抗凝治疗ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThank

sThanks非st段抬高acs的抗凝治疗