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房颤治疗新指南解读苏州大学附属一院蒋文平2011年9月2011上海心律失常论坛2021/3/71一.前言2021/3/721.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自修订了AF治疗指南2021/3/73ESCGUIDELINES

GuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationTheTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiol

ogy(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)†EndorsedbytheEurope

anAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)Authors/TaskForceMembers:A.JohnCamm(Chairperson)(UK)*,PaulusKirchhof

(Germany),GregoryY.H.Lip(UK),UlrichSchotten(TheNetherlands),IreneSavelieva(UK),SabineErnst(UK),IsabelleC.VanGelder(TheNetherlands),Naw

warAl-Attar(France),GerhardHindricks(Germany),BernardPrendergast(UK),HeinHeidbuchel(Belgium),OttavioAl

fieri(Italy),AnnalisaAngelini(Italy),DanAtar(Norway),PaoloColonna(Italy),RaffaeleDeCaterina(Italy),JohanDeSutter(Belgium),AndreasGoette(Germany),B

ulentGorenek(Turkey),MagnusHeldal(Norway),StefanH.Hohloser(Germany),PhilippeKolh(Belgium),Jean-YvesLeHeuzey(France),PiotrPonikow

ski(Poland),FransH.Rutten(TheNetherlands).2021/3/742011ACCF/AHA/HRSFocusedUpdateontheManagementofPatientsWithAtrialF

ibrillation(Updatingthe2006Guideline):AReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssoc

iationTaskForceonPracticeGuidelines2011WritingGroupMembers,L.SamuelWann,AnneB.Curtis,CraigT.January,KennethA.Ellenbogen,JamesE.Lowe,N.A.MarkE

stes,III,RichardL.Page,MichaelD.Ezekowitz,DavidJ.Slotwiner,WarrenM.Jackman,WilliamG.Stevenson,CynthiaM.TracyandAliceK

.JacobsCirculation2011;123;104-123;originallypublishedonlineDec20,2010;DOI:10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4Circulationispublishedbyth

eAmericanHeartAssociation.7272GreenvilleAvenue,Dallas,TX72514Copyright©2011AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.PrintISSN:

0009-7322.OnlineISSN:1524-4539Theonlineversionofthisarticle,alongwithupdatedinformationandservices,islocatedontheWorldWideWebat:http://c

irc.ahajournals.org/cgi/content/full/123/1/1042021/3/752.AF临床评估(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、卒中、COPD、外周血管病等(2)是否有诱发因素，如体力活动、精神刺激、酗酒等(3)AF

症状是轻还是重(严重性按HERA评分)，是否有血流动力学障碍(4)AF发作次数多还是少，持续时间短还是长(5)AF家族史2021/3/763.欧洲心律协会(EHRA)评分表EHRA1级无症状EHRA2级轻微症状，正常日

常活动不受影响EHRA3级严重症状，正常日常活动受影响EHRA4级致残性症状，不能维持正常日常活动2021/3/774.AF类型初诊的AF阵发性AF(通常<48hr)持续性AF(>7天或要求复律)长持续AF

(持续1年以上)持久AF(公认放弃复律)2021/3/78二.房颤复律和维持窦律2021/3/791.AF复律选择新发AF<48hr血液动力学不稳定是否电转复结构性心脏病是否胺碘酮静注伊布利特iv普罗帕酮iv氟卡尼iv2021/3/7102.ESC2010指南推荐AF复律药物和应用剂量①

胺碘酮5mg/kg静注1hr，随后50mg/h维持，窦律恢复多比较慢，但可减慢AF心室率②普罗帕酮2mg/kg静注10min或口服450-600mg，不适用于明确的结构性心脏病，AFL可转成1:1房室传导加快心率。

③氟卡尼2mg/kg静注10min或口服200-300mg，也不能用于明确的结构性心脏病，也能增加AFL的房室传导比例。2021/3/711④依布利特1mg/10min静注，必要时相隔10min，再可静注1mg/10min，转复AFL比较AF有效，如发生多形性室速，常需电复律。⑤Ver

nakalant3mg/kg静注10min，相隔15min后第二剂，静脉2mg/kg10min，最近批准应用。根据AVRO-STUDY试验，与胺碘酮1:1对比应用，90min内胺碘酮转复率5.2%(6/116例)，Vernakalan

t转复率51.7%(60/116例)，复律快(11min)，且无TdP、VF或多形性VT、持续性VT发生。2021/3/7123.远期维持窦律药物(ESC2010AF指南推荐)无或轻微心脏病决奈达隆决奈达隆/氟卡尼/普罗帕

酮/索他洛尔严重潜在心脏疾病胺碘酮胺碘酮决奈达隆索他洛尔HTCADCHF无LVHLVH胺碘酮？ACEI/ARB/他汀预防重构适当情况下可用β受体阻滞剂治疗基础疾病？ACEI/ARB/他汀预防重构适当情况下可用β受体阻滞剂稳定NYHAI/IINYHAIII/IV或不稳定NYHAI

I决奈达隆2021/3/7134.维持窦律措施(ACCF2011)无或轻微高血压冠心病心衰心脏决奈达龙LVH多菲利特胺碘酮氟卡尼(有实据)决奈达龙多菲利特普罗帕酮索他洛尔无有胺碘酮RFCARFCA胺碘酮FRCA多菲利特决奈达龙胺碘酮氟卡尼普罗帕酮索他洛尔胺碘酮

RFCARFCA多菲利特2021/3/7145.远期维持窦律药物(ACCF2011)(1)推荐Dronedarone用于阵发性AF或持续性AF复律后，降低住院次数(Ⅱa、B)(2)Ⅳ级心功能、或过去四周有过HF，尤其LVEF≦35%，不能应用此药(Ⅲ、B)2021/3/7156.导管

消融维持窦律(ESC2010推荐级别)(1)AFL或AFL伴AFⅠ、B(2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效Ⅱa、A(3)持续性AF，有症状，耐药物Ⅱa、B(4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物Ⅱb、C(5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗不能缓解症状Ⅱb、C(6)阵发性AF

，有症状、无器质性心脏病未经药物治疗，就接受消融Ⅱb、B2021/3/7167.导管消融维持窦律(ACCF2011推荐)(1)症状来自AF，AAD维持SR失败，LV功能大致正常，不符合COPD，建议在有经验的中心RFCA治疗Ⅰ、A(2)症状性持续性

AF都可接受RFCAⅡa、A(3)症状性阵发性AF，LA扩大，LV功能不全，RFCA治疗Ⅱb、A2021/3/7178.二个指南对RFCA治疗AF的差别(1)二个指南都未提示RFCA作为AF的一线治疗(2)二个指南都提到RFCA需在有经验、操作熟练

的中心进行(3)在病例选择上有所区别，症状性阵发性AF，心脏无明显器质性异常，AAD治疗无效，ESC作为Ⅱa、A推荐，ACCF作为Ⅰ、A推荐2021/3/718三.AF控制心室率2021/3/7191.HR控制

选择HR控制症状轻或无症状症状重宽松地控制HR严格控制HR静息HR<110BPM静息HR<80BPM中等度体力HR<110BPM动态ECG评估安全性2021/3/7202.按基本疾病和体力活动量选择药物AF

体力活动量小体力活动量多相伴疾病无或有高血压HFCOPOβ阻滞剂β阻滞剂地尔硫卓洋地黄地尔硫卓地高辛维拉帕米维拉帕米地高辛地高辛选择性β1阻滞剂2021/3/7213.心衰患者AF心室率控制(1)HF和低E

F者，应用BBs作HR控制的一线治疗Ⅰ、A(2)单药治疗HR控制不满意，加用地高辛Ⅰ、B(3)血液动力学不稳定的AHF和低EF者，胺碘酮作为起始治疗Ⅰ、B(4)急性收缩期心衰AF患者不伴旁道，可用地高辛替代胺碘酮Ⅰ、C

(5)持久性AF心率不能控制，可考虑AVN消融或适用CRT治疗(NYHAⅢ-Ⅳ，EF≦35%、QRS≧130ms)Ⅱa、C(6)HF患者EF保持，可用非二氢吡啶类CCBsⅡb、C(7)HF患者EF保持，可用BBs替代非吡啶CCB

sⅡb、C(8)收缩期HF不能应用非二氢吡啶CCBsⅢ、C2021/3/7224.节律、室率控制评价(1)AF无论是节律控制还是室率控制，目的都是缓解症状(2)AF无症状者，室率不快，但有血栓危险因素，其实只需抗栓治疗(3)不论何种A

AD都只能减少AF复发，不能长久地维持窦律，就是RFCA也免不了复发，并各有不良反应，不必强求之(4)室率控制是AF的基本治疗，无论严格控制或宽松控制心率，都以缓解症状为准(5)AF治疗无论AAD、RFCA都以安全性放在首位

，宽松低对待AF2021/3/723四.AF上游治疗2021/3/7241.AF上游治疗(一级治疗)(1)心衰、EF降低者应用ACEI和ARB预防新发AFⅡa、A(2)高血压特别伴LVH者应用ACEI和ARB预防新发AFⅡa、B(3)CABG、瓣膜介

入者应用他汀类预防新发AFⅡa、B(4)器质性心脏病特别伴HF者应用他汀类预防新发AFⅡb、B(5)无心血管病应用ACEI、ARB、他汀作AF的一级预防Ⅲ、C2021/3/7252.AF上游治疗(二级治疗)(1)

已接受AAD治疗，为减少复发，加用ACEIs/ARBsⅡb、B(2)无应用ACEIs/ARBs理由(如高血压等)，仅为减少AF复发而加用ACEIs/ARBsⅡb、C2021/3/726五.AF抗栓治疗2021/3/7271.抗栓治疗(1)所有AF者，只要没有抗栓禁忌症，或年龄>65岁，都应接受抗栓

治疗Ⅰ、A(2)欧洲新指南推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，评估AF患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗栓治疗2021/3/7282.CHA2DS2-VASc血栓风险评分与校正卒中率(%年)CHA2DS2—VASc血栓风险评分据CHA2DS2—VASc评分，校正年卒

中率%年标记血栓风险因素评分CHA2DS2-VASc计分分析例数7329校正年卒中率%C充血性心衰/LVD1010%H高血压114221.3%A年龄≧752212302.2%D糖尿病1317303.2%S卒中/TIA/SE2417

184.0%V血管病1511596.7%A年龄65-74166799.8%S性别(女)172949.6%最高98826.7%91415.2%2021/3/7293.HAS-BLED出血风险评分计分≧3为出血高危者标记风险因素计分H高血压1A异常

肾肝功能(各计1分)1或2S卒中1B出血1LINR不稳定，偏高1E老年(>65岁)1D药物、饮酒(各计1分)1或2最高92021/3/7304.预防AF血栓选择主要危险因素：以前有过卒中/TIA/体循环栓塞或年龄≧75岁(各评2分)次要危险因素：心衰/中重度LVD(EF≦40%

)/高血压/糖尿病/女性/年龄65-74岁/外周血管病(各评1分)危险分类CHA2DS2-VASc评分推荐抗栓治疗1个主要危险因素2个次要危险因素≧2口服抗凝剂(OAC)1个次要危险因素1OAC或ASA75-325mg/d(倾向于OAC)无危险

因素0无需抗栓治疗或ASA(倾向于不用抗栓治疗)2021/3/7315.AF抗栓治疗①华法林仍是AF抗栓治疗的主要药物②老年人ASA出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果远高于ASA③老年人应用华法林，INR仍推荐2.0-3.0，但中国专家建议INR1.6-2

.5④INR>3.5，颅内出血率上升，INR限在2.0-3.0，SBP不高于160mmHg，注意药物相互作用，颅内出血可控制在<1%⑤AF指南建议应用达比加群，ESC建议出血风险低的用150mgBid，出血风险大的用11

0mgBid，但FDA批准二种剂量应用150mg/片、75mg/片2021/3/732六.小结2021/3/733(1)适度地维持窦律①AAD选择安全性放在首位②AAD应用只要求减少AF复发，不要求消除AF③因此决奈达龙推荐维持窦律一线药物，胺碘酮为二线用药④消融治疗也限于那些

有症状、并耐药物治疗者(2)宽松地控制心率①症状轻或无症状者宽松地控制室率②宽松控制心率与严格控制心率远期效果相似③严格控制心率者应用有动态心电图复查，评估治疗安全(3)推荐CHA2DS2-VASC血栓评分和HAS-BLED出血评分，综合权衡选择AF的抗凝治疗可见新指南较

宽容地对待AF，认真地抗凝2021/3/734素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!•2021/3/7•35