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首都医科大学附属北京安贞医院马长生心房颤动治疗策略评价Feinberg,ArchInternMed1995;155:46930,000USPopulation年龄总人口(x1,000)AFP人口(x10)010,00020,0005000

AFPopulation400300200100AF发病率随年龄增长而增加中国已步入老龄化社会中国人口老龄化发展趋势预测研究报告NVAF：全球流行性疾病America>3,000,000Tobe3-4foldsin2050WesternEurope>4,500,000China>6,0

00,000Japan>1,500,000Singh,EHJ2008;10:H2HuD,JACC2008;52:865北京地区NVAF卒中率1.03.14.07.91.65.18.87.7012345678910<6060-7071-80>80AgeAnnualincidence(%)Lo

wriskHighrisk马长生,中华心血管病杂志2002;30:165房颤增加卒中率和死亡率增加卒中率2-7倍增加死亡率约2倍Fuster,Circulation2011;123;e269FM=Framinghanm;RH=regionalheartstudyWh=whitehal

l;FMO=Framinghanmoverall年卒中率与房颤类型无关JACC2000;35:183阵发性AF持续性AF年卒中率(%)低危中危高危1086420死亡率和临床事件与症状无关有症状AFvs无症状AFAmHeartJ2005;149:657P=0.67P=0.34发生率（%）临床

事件：死亡、致残性卒中、CNS出血、心脏骤停预防房颤卒中的临床研究62%22%Hart,AnnInternMed1999;131:492华法林阿司匹林▪近期心衰史CHF▪高血压病史HP▪≥75岁AGE▪糖尿病DM▪

脑卒中TIAStrokeAF卒中危险分层CHADS2积分11112危险因素积分CHADS2≥2，需OAC预防血栓栓塞并发症！Gage,JAMA2001;285:2864高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：

女性、65~74岁、冠心病、甲亢无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危因素:华法林2011ACCF/AHA/HRS指南AF抗栓治疗原则房颤卒中危险分层

CHADS2积分CHADS2≥2需OAC预防血栓栓塞并发症?Gage,JAMA2001;285:2864危险因素CHADS2CHA2DS2VASCCHF/LV功能障碍(C)11高血压（H）11年龄≥75岁（A）12糖尿病（D）11

卒中/TIA/栓塞史（S）22血管疾病（V）-1年龄65-74（A）-1性别（女性）（Sc）-1总积分692010ESC指南OAC应用范围扩大2010ESC指南OAC应用范围扩大CHADS2-VASc积分抗栓建议≥2OAC1OAC或者阿司匹

林；首选OAC0阿司匹林或不需抗栓；首选不需抗栓CHA2DS2-VASc较CHADS2增加抗凝率50%SPORTIF试验抗凝治疗的AF患者7,329例Lip,Stroke2010;41:2731ACCP9CHAD

S2积分和抗栓CHADS2积分治疗建议0不抗栓orASA1抗凝治疗>2抗凝治疗You,Chest2012;141:e531SHAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分

）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查EurHeartJ2010;31:2369小剂量阿司匹林预防低危AF患者卒中疗效及安全性均不优于对照组J

apanAFStrokeTrial✓治疗组：426例✓对照组：445例✓由于两组主要终点事件无差异，试验提前结束Sato,Stroke2006;37:447阿司匹林预防高危AF卒中无效丹麦队列研究(n=132,172)(1.73–1.9

0)(1.06–1.23)(1.78–1.95)Olesen,ThrombHaemost2011;106:739INR控制不佳致卒中风险升高INR达标时间减少,卒中风险增高0.60.70.80.91.005001000150

0至卒中时间（天）累计生存率（%）INR达标时间71%-100%61%-70%51%-60%41%-50%31%-40%30%NowarfarinMorgan,ThrombRes2009;124:37实际接受华法林治疗比例低55545165524164050100接受华法林比例（%

）ATRIA11,082NABOR945Hylek等405Medicare17,272Walker等116,969Williams等50,071EHS2,706适合华法林治疗的AF中仅41%-65%实际接受

华法林停药率逐年增高30%房颤患者接受华法林治疗1年内停药40-64岁75-79岁65-69岁80-84岁70-74岁≥85岁020406080100患者比例(%)0246年(开始使用华法林后的时间)使用华法林的各年龄组患者比例G

allagher,JThrombHaemost2008;6:1500地区北美南美西欧东欧中东非洲印度中国亚洲中心（个）18231922820222011患者（例）18021127197525368961089252019511278全球房颤REGISTRY研究47个国家；16

3个中心；15174例患者ESC2011ESC2011CHADS2≥2者OAC服用率有房颤史，CHADS2≥2OAC*P≤0.005vs.北美*****不同地区的INR达标情况基于最近三次INR（%）P≤0.005vs.北美*******ESC2011中国卒中

合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST研究62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率✓未卒中8%✓卒中住院11%✓出院3月13%✓出院12月10%Gao,IntJStroke2011;10:1747新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXI

XIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparinux达比加群APCsTM(ART-123)RELY研究：达比加群降低栓

塞风险年0.00.51.01.52.02.50.010.020.030.050.04累积危险比0.00华法林达比加群110mgBID达比加群150mgBIDRR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)P=0.

30(Sup)RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(NI)P<0.001(Sup)RRR35%Connolly,NEJM2009;363:187514.7416.56事件/数量:1754/60151993/

60762166/6022达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林01025总体出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%R

RR9%Connolly,NEJM2009;363:1875RELY:达比加群降低出血事件01234560120240360480600720840960No.atrisk:利伐沙班69586211578654684406340724

721496634华法林70046327591155424461347825391538655华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班华法林事件发生率%1.712.16ROCKET-AF研究：利伐沙班降低栓塞风险

Patel,NEJM2011;365:883阿哌沙班212pts,1.27%/yr华法林265pts,1.60%/yrHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P=0.011No.atRiskApixaba9120872684406

05134641754Warfarin908186208301597234051768P<0.00121%RRR阿哌沙班降低栓塞风险ARISTOTLE研究Granger,NEJM2011;365:981No.atRiskApixaban9088

81037564536530481515Warfari90527910733551962956149131%RRRGranger,NEJM2011;365:981阿派沙班327pts,2.13%/yr华法林462pts3.09%/yrHR0.69(95

%CI,0.60–0.80);P<0.001阿哌沙班降低大出血风险ARISTOTLE研究P<0.0010369121821ASAApixabanP<0.001月ASA27912720254121241541626329Apix280927612

5672127152361735354%AVERROES研究阿哌沙班预防栓塞优于阿司匹林Connolly,NEJM2011,364:806HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57AVERROES

研究大出血Connolly,NEJM2011,364:806年致命出血率华法林vs.达比加群vs.ASA1.Connolly,NEJM2011;364:8062.Connolly,NEJM2009;360:1;3.Eikelboom,Circulation201

1;123:2363◼注意：非华法林、达比加群和阿司匹林之间直接比较NOAC好华法林好NOACvs.华法林所有卒中缺血性卒中出血性卒中Miller,AJC2012;110:453ESC2012指南关于NOAC更新内容证据等级患

者具有OAC适应证，无法维持INR2-3(因华法林副作用、不能或不愿意监测INR)IB建议患者服用OAC时，首选NOACIIaB达比加群多数患者150mgbid；年龄大于80岁，服用相关药物（如维拉帕米等），高出血风险和中度肾功能受损110mgbid（CrCl30-49mL/min）II

aC利伐沙班常规20mgqd，中度肾功能受损者15mgIIaC服NOAC者每年需作至少一次肾功能检查，肾功能障碍者，每年肾功能检查2-3次IIaBONAC不推荐严重肾功能受损者（CrCl小于30mL/min）IIIA临床试验中OAC停药率依然较高达比加群150mgbid华法林1年时停药16%

10%2年时停药21%18%消化不良11.3%5.8%利伐沙班20mgQd华法林停药24%22%阿派沙班20mgQd华法林停药25%28%DatafromRELY,Rocket-AFandARISTOTLEstudy◆III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此◆III类A

AD增加AF死亡率和住院率◆期待等效但更安全的AAD◆Coceani：AADin2012:Timetoopenoureyes!Saksena,JACC2011;58:1975Coceani,JACC2012;59:1039AAD增加AF心血管住院风险P=0.02P<0.001P=0.1复合终

点增加主要因心血管住院风险增加：➢胺碘酮HR=1.36➢索他洛尔HR=1.364P=0.03P=0.56P=0.67Saksena,JACC2011;58:1975律率之争，波澜再起？✓26130例AF住院患者✓随访3.1年两组死亡率•节律（6402例）48.3%•室

率（19728例）50.1%✓前4死亡率相仿✓第5年和8年时，节律控制略优于室率控制Ionescu-Ittu,ArchInternMed2012;172:997环肺静脉线性消融阵发AF:导管消融优于AADWilber,JAMA2010;303:33319个中心，

167例病人2:1随机接受导管消融或AAD治疗，对比9个月随访期内的疗效0.010.1010100Pappone2006Stabile2006Forleo2009Jais2008Krittayaphon2003Wazn

i2005Wilber2010消融好AAD好CPVAPVI消融好AAD好0.010.1010100Forleo2009Krittayaphon2003Oral2006Stabile2006房颤导管消融

维持窦律优于AAD阵发性AF持续性AFJCE2011;EpubR导管消融组（146例）◼140例接受消融◼6例排除AAD组（148例）◼146例接受IC、III类AAD◼2例排除294例PAF主要终点：累计AF负荷和随访时AF负荷次要终点：AF复发、无症状性AF复发、随访时症状性AF负荷、

AFL、QOL、严重不良事件导管消融作为一线治疗MANTER-PAF研究设计69例Redo（1.24±0.48）种AADF-U：3、6、12、18、24月7-dHolterMANTER-PAF研究主要终点：AF负荷2

4月总AF负荷：导管消融与AAD无差异24月后AF负荷：导管消融低于AAD组Cosedis,NEJM2012;inpress消融终点：CPVA,振幅降低至0.2mv随访中，AAD组中36%交叉至消融组第24月时窦率消融组85%AAD组71%

AF导管消融全球调查成功率逐年提高，并发症逐年下降Cappato,Circulation2005;111:1100Cappato,CircAE2010;3:322009年24国家，521中心16309例房颤患者平均消融1.3次平均随访18月

导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因病人例数心脏压塞8中风5心房-食管瘘5大叶性肺炎2心肌梗死1难治性尖端扭转型室速1突发的呼吸衰竭1心包外肺静脉穿孔1单侧的肺静脉闭塞1JACC2009:17981995-2006，162中心32569例，共死亡32例P=0.06p＜0.0001导管消

融成功后是否需长期抗凝治疗吗？Themistoclakis,JACC2010;55:7353,355pts◼Off-OAT组:2,692(60%CHADS>2)◼On-OAT组:663(24%CHADS>2)F-U

：28±16月缺血性卒中◼Off-OAT:2(0.07%)◼On-OAT:3(0.45%)大出血◼Off-OAT:1(0.04%)◼On-OAT:13(2%)缺血缺血出血缺血出血ESC房颤治疗指南:术

后不停用华法林（IIa）术前应用华法林降低栓塞风险荟萃分析P<0.001P=0.3P=0.0029项研究27402例AF6400例未停华法林华法林（+）/华法林（-）✓卒中风险：0.22✓TIA风险：0.04CircAE2012;5:302《共识》指出：术前不需停用OAC导管消融改善心房颤

动预后？AF消融AF未消融无AFAF消融无AFAF未消融无脑血管事件生存率（%）生存率（%)◼AF消融：4212例；AF未消融：16848例；无AF：16848例◼随访3年以上Bunch,JCE2011;22:839导管消融指南建议2006

A/A/ESC2011A/A/HR2012ESC更新推荐证据推荐证据推荐证据药物无效阵发AF*IIaCIAIA有症状的持续AF-IIaAIIaAPAF&HF，药物无效-IIbAIIbA阵发性AF，心率控制无效时在AAD治疗之前直接消融---IIaA*在有经验的中心(每

年>50例)1,500in2020预计2020我国能完成例数=100,000/yrAF消融术者50in2010房颤导管消融进入室上速时代NOACor导管消融?房颤治疗进入新时代!