【文档说明】房颤治疗策略节律-vs-频率控制-争论带来的误区课件.ppt，共(31)页，1.104 MB，由小橙橙上传

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房颤治疗策略：节律vs频率控制？--争论带来的误区！杨延宗大连医科大学附属第一医院2011年7日2日，CHRS，北京Campus1Campus2Campus3房颤治疗策略节律控制Rhythmcontrol室率控制Ra

teControl抗栓治疗Antithrombotic目的：改善生存率/降低卒中心衰危险/消除或减轻症状/提高生活质量“一段时间以来，效率低、副作用大和室性心律失常的发生影响了AF患者中抗心律失常药物使用

的信心，最终导致了比较这两种措施的临床研究。”--MichaelECain房颤—缺乏有效“节律控制”方法“…atrialfibrillationmaybetherhythmofchoice”--B.Lown1984房颤—节律控制?心率控制?关于房

颤“律”与“率”的试验PIAF/200025261-症状0AFFIRM/2002406070多为持续性阵发性<30%所有原因的死亡0RACE/200252268持续性综合指标：心血管死亡心衰住院血栓事件严重出血药物副作用PM植入0STAF/200320066多

为持续性综合指标：0名称/报告年份病例数平均年龄房颤类型主要终点主要结果死亡中风/TIA心脏复苏外周栓塞（~2004）关于“律”与“率”控制的临床试验名称/报告年份其他终点生活质量住院次数中风PIAF/20000AFFIRM/2002

0RACE/20020STAF/20030无统计学差异（）（）节律控制组高，有统计学差异()节律控制组高，但无统计学差异试验比较的是两种策略而不是两种心律对终点的影响维持窦律药物的不良反应是未显示窦律

益处的原因研究主要针对当时房颤的主要治疗方法，有明显的历史印记实验设计有许多值得推敲之处：入选人群、干预措施、评价标准等AFFIRM时代相关研究的问题2年后的AFFIRM亚组分析资料显示：SR组死亡危险

显著降低达47%，抗心律失常药物增加死亡危险49%结论：房颤患者如果能维持窦性心律可显著提高生存率Circulation2004;109:1509-13AFFIRM研究评价特定时期（~2000）特定情况下（缺乏有效治疗手段和药物）特定人群（>65岁和Stroke危险，2/3为持续性）

特定治疗方案(抗心律失常药物)“非长期”随访（3.5年）无奈和令医界同仁惭愧的结论两组间各种数据对照的启示EventNo.%No.%No.%PPrimaryendpoint(death)66626.331025.935626.70.08Secondaryendpoin

t86132.341632.744532.00.33(compositeofdeath,disablingstroke,disablinganoxicencephalopathy,majorbleeding,andcardiacarrest)Torsadedepoi

ntes140.520.2120.80.007Sustainedventriculartachycardia150.690.760.60.44Cardiacarrestfollowedbyresuscitation

Ventricularfibrillationorventriculartachycardia190.6100.790.50.83Pulselesselectricalactivity,bradycardia

,or100.31<0.190.60.01otherrhythmCentralnervoussystemeventTotal2118.21057.41068.90.93Ischemicstroke§1576.3775.5807.10.79Afterdiscontinuationofwarfa

rin692544DuringwarfarinbutwithINR<2.0442717Concurrentatrialfibrillation674225Primaryintracerebralhemorrhage341.2181.1161.30.73Subduralorsubarachno

idhemorrhage240.8110.8130.80.68Disablinganoxicencephalopathy90.340.250.40.74Myocardialinfarction1405.5674.9736.10.60HemorrhagenotinvolvingtheCNS2037

.31077.7966.90.44Systemicembolism160.590.570.40.62Pulmonaryembolism80.320.160.50.16Hospitalizationafterbaseline2,59476.

61,22073.01,37480.1<0.001NEJM,2002Overalln=4,060Rate-ctrlgroupn=2,027Rhythm-ctrlgroupn=2,033Primaryendpoint(death)66626.3310

25.935626.70.08Secondaryendpoint86132.341632.744532.00.33根治房颤，恢复窦律,改善生存--房颤治疗研究的终极目标“率”与“律”争论带来的误区与争论❖由于21世纪初公布的5个大规模临床试验

显示：“律”与“率”策略在生活质量、住院次数及病死率等方面两种治疗方法无显著差异，因而临床上房颤治疗策略选择中不加选择的把“频率控制”作为首选和一线方法成为趋势，尤其对于持续性房颤。QiW,etal.ChineseJC

ardiol,2003；31：913-916未处理转律室率控制>80%国内住院患者房颤治疗现状治疗选择：女，58岁，PAC10年，PAF5年，高血压病史7年北京某大医院—心律平+阿司匹林/当地医院—冠脉造影+倍它乐克大连甲医院—阿司匹林+倍它乐克/大连乙医院—胺碘酮+阿司匹林“率”与“律”争

论带来的误区与争论节律控制？频率控制？抗凝抗栓?治疗选择：男，76岁，发作性心悸伴胸闷1年，头昏伴黑朦2月，脑梗塞史医院甲：PM+华发林+倍它乐克/医院乙：PM+华发林+胺碘酮16.82秒“率”与“律”争论带来的误区与争论房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响LSP

VRSPVRIPVLIPVLAPVPV´´s:s:房颤持续的基质之一房颤持续的基质之一1PV2PV3PV4PVOstiaCVAblationStage051015202530%ofPatients17,810,719,623,23,625,

0HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659--6666PVPV的作用：房颤的触发？的作用：房颤的触发？房颤的维持？房颤的维持？LSP

VRSPVRIPVLIPVLAPVPV´´s:s:发动房颤的最大触发灶发动房颤的最大触发灶FocaltriggerwithinthePVsFocaltriggerwithinthePVs95%fromPVPVPV的作用：的作用：房颤的触发？房颤的触发？房颤的维持？房颤的维持？对房颤机制趋于认

同阵发性房颤—PV触发持续性房颤—PV和LA关键区折返房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响对消融术式和策略趋于成熟以环PV消融为基本术式以PV电隔离为基本终点以线和CFAEs消融为补充LACA.PVISegmentalPVILACA+Line

arCFAEs房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响1171例房颤,消融组589,药物组582,平均随访900天(161-1508天)PapponeCetal.JACC200342:1826197导管消融组药物治疗组生活质量评分导管消融组药物治疗组无房颤

生存率生活质量和生存率改善survivalforablatedpatientswaslongerthanamongmedicallytreatedpatients多项研究显示RFCA控制节律优于药物房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响76.3%vs22%多项研究显示RFCA控制节律

优于药物房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响新的抗房颤药物进入临床：减少了AAD副作用的影响2010欧洲房颤新指南--决奈达龙成为房颤节律控制的IA类推荐房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响新的抗房颤药物进入临床：减少了AAD副作用的影响2011ACCF/A

CC/HRS指南更新--决奈达龙取代胺碘酮一线药物地位澄清“率”与“律”争论带来的误区•“率”与“律”各有其最佳适应人群•高危房颤患者更应强调节律控制•快慢综合症患者应首选RFCA节律控制•用好胺碘酮可提高节律控制的有

效率•阵发性AF是向持续/持久房颤的“链”•用好普帕酮可有效减少PAF发作频度•食道超声指导电复律可缩短持续AF持续时间•选择频率控制时心率控制并非易事•抗凝治疗不以“率”与“律”策略而有不同•房颤消融并非风险高、成功率低和效价比差较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病老年

持续性房颤患者，室率控制治疗是合理的治疗手段年龄较轻患者，特别是孤立性PAF，节律控制可能是较好初始治疗方案老年患者+症状较轻持续房颤+器质性心脏病室率控制+能够达标尝试过节律控制失败（复发/药物不良反应/患者意愿）频率控

制节律控制非老年患者+症状明显不伴器质性心脏病阵发性房颤+发作频繁持续房颤+率控制不达标有心功能影响/血栓栓塞高危建议共识：“律”与“率”策略地位同等、应依具体病例而定澄清“率”与“律”争论带来的误区•“率”与“律”各有其最佳适应人群澄清“率”与“律”争论带来的误区•高危房颤患者更

应强调节律控制•益处--生理性节律(速率/房室顺序/心室充盈)--不需长期抗凝治疗--良好的血液动力学和运动耐量--有效预防相关并发症（血栓栓塞事件/解剖和电重构）--有效减轻或消除症状澄清“率”与“律”争论带来的误区•房颤高危患者更应强调节律控制王**,男,72岁，HP

10余年，DM2年，房颤持续伴反复脑卒中9个月第一次脑卒中（2010年2月14日）：突发右侧肢体活动不灵伴言语不清一天第二次脑卒中（2010年3月19日）：右侧肢体活动不灵加重伴言语不清一天第三次脑卒中（2010年3月17日）：左侧肢体活动不灵加重伴言语不清一天（出院时开始服用华法令，I

NR2.0左右）第四次脑卒中（2010年8月17日）：头晕伴视物旋转一天（TIA）第五次脑卒中（2010年10月8日）：右侧肢体活动不灵加重伴言语不清三天房颤伴高危脑卒患者澄清“率”与“律”争论带来的误区•房颤高危患者更应强调节律控制房颤伴高危心功能障碍患者2005年

7月15日刘**，男，63岁，持续性房颤2年，室率控制欠佳，出现呼吸困难伴不能平卧•快慢综合症患者应首选RFCA节律控制237.4s窦性停搏房扑/房颤房颤ECG日期：060822治疗前70bpm窦性停搏房扑/房颤起搏心律ECG日期：060824治疗后病例

：男，45岁，发作性心悸伴晕厥史---率策略《PM+AAD》澄清“率”与“律”争论带来的误区病例3：男，65岁，发作性心悸伴晕厥史---律策略《RFCA》治疗前治疗后窦性停搏房颤窦性心律•食道超声指导电复律可缩短持续A

F持续时间澄清“率”与“律”争论带来的误区食道超声指导复律地位得到认定---大大减少AF持续时间！•抗凝治疗不以“率”与“律”策略而有不同澄清“率”与“律”争论带来的误区基于药物：抗凝地位公认/基于消融：抗凝策略仍有争论1、细分了CHADS2分级中

的0-1分群2、大大增加了“高危”和“”高分“群（如女性1分，＞65岁的高血压=2分65岁以上的女性高血压=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房颤抗栓最佳策略”全”或”无”LSPVRSPVRIPVLIPVLAPVPV´´s:s:房颤持续的基质之一房颤持续的

基质之一1PV2PV3PV4PVOstiaCVAblationStage051015202530%ofPatients17,810,719,623,23,625,0HaissaguerreetalNEngJM

ed1998;339:659HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659--6666PVPV的作用：房颤的触发？的作用：房颤的触发？房颤的维持？房颤的维持？LSPVRSPVRIPVLIPVLAPVP

V´´s:s:发动房颤的最大触发灶发动房颤的最大触发灶FocaltriggerwithinthePVsFocaltriggerwithinthePVs95%fromPVPVPV的作用：的作用：房颤的触发？房颤的触发？房颤的维持？房颤的维持？对房颤机制的研究进展阵发

性房颤—PV触发持续性房颤—PV和LA关键区折返•房颤消融并非风险高、成功率低和效价比差澄清“率”与“律”争论带来的误区房颤研究进展对“率”与“律”策略的影响消融成功率趋于稳定：>70%《阵发性>持续性>持久性》房颤类型中心病例数成功率(%)阵发房颤859590（60%）83.2持续房颤734

712（29%）75.0持久房颤401853（11%）72.3房颤导管消融全球调查IICappato,HRS20092004~2006年:16309例Oral,NewEnglandjournal,2006146例慢性房颤,RFCA组明显优于药物组•房颤消融并非风险高、成功率

低和效价比差澄清“率”与“律”争论带来的误区•房颤消融并非风险高、成功率低和效价比差澄清“率”与“律”争论带来的误区消融前消融后P值门诊次数/年7.4±2.51.1±0.6p<0.05急诊次数/年1.7±0.900.03±0.1

7p<0.05住院次数1.6±0.810p<0.05每年医疗支出1,920±88987±68p<0.01（美元）房颤消融治疗与常规药物治疗对医疗费用的影响GoldbergAetalJIntervCardElectrophysiol2003;8:59澄清“率”与“律”争论

带来的误区--年龄<70岁--房颤持续时间<5年？--心室率控制不满意--有卒中高危因素或卒中史--心理和生理症状明显--生活质量要求高--有潜在心功能影响（心房增大<50）--不能耐受AAD和抗凝药物副作用--有经验的房颤消融中心--对消融术的经济承受力+心理承受力建议导管消

融节律控制--年龄>70岁--房颤持续时间>5年？--心室率控制满意--无其他卒中高危因素或卒中史--心理和生理症状不明显（无症状性）--生活质量要求不高--AAD和抗凝药物耐受良好--心功能影响小或已有明显心房增大--不能耐受

导管消融术--对消融术缺乏经济+心理承受力建议药物控制心室率房颤消融时代持续性房颤治疗策略谢谢！Thankyou!