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房颤现代治疗策略讲义中国和其他国家房颤的流行情况2房颤现代治疗策略讲义房颤发生率•房颤发生率FraminghamStudy（USA，90’s）0.3-0.4%ATRIAStudy(USA,2001）0.9%最多见的住院病人心律失常•我国房颤发病率0.8%，估计共有房

颤病人700-800万•房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化•房颤的预防不够：控制血压、特殊的降压药物•血栓栓塞预防不够3房颤现代治疗策略讲义房颤的危害•房颤对病人的危害血液动力学障碍死亡率增加治疗困难,医疗费用高生活质

量(QOL)下降:生理、心理、社会心动过速性心肌病血栓并发症4房颤现代治疗策略讲义Percentofsubjectdiedinfollow-upyearsBenjaminEJ,Circulation1998;94610%30%50%01346527891070%Women,NoAFMen,AFWo

men,AFMen,NoAFmenwomenOddsRatioforDeath1.2-1.81.5-2.2房颤的危害－－死亡率增加5房颤现代治疗策略讲义NataleCirculation.2005:1214

Cleveland心脏中心46984CABG术后患者房颤的危害－－死亡率增加6房颤现代治疗策略讲义分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名（一）孤立性AF(LoneAF)1年龄<60岁2临床和超声没有心肺疾患3没有发生栓塞的高危因素（二）特发性AF(idiopathic

atrialfibrillation)1年龄>60岁者，没有明确的器质性心脏病2左房可因长期AF，心室率快，心脏已发生重构，超声结构上已有扩大，但无病因可查3可以有栓塞高危因素(如糖尿病)或已发生过栓塞7房颤现代治疗策略讲义分类（三）阵发性AF(Parox

ysmAF)1指自限性复发性AF2通常在24h内自动转复3一般不超过7天，可自动转复4>1次发作/1月，称为频发AF（四）持续性AF(PersistentAF)1AF持续1年以内2用药物或电可转成窦性（五）5.持久性AF(PermanentAF)1一年以上的AF2已没有复律指征3患者终

生维持AF8房颤现代治疗策略讲义分类（六）非瓣膜病AF限于无风心病二尖瓣狭窄或人工膜基础上的AF（七）AF复发1指AF至少维持30秒2与病因无关(不论原因是否可逆)（八）瓣膜病AF限于风心病二尖瓣狭窄、其他瓣膜病变或人工膜基础上的AF9房颤现代治疗策略讲义AF治疗---200

6•抗心律失常药物治疗•抗凝治疗•一级预防•导管消融•外科消融10房颤现代治疗策略讲义房颤的药物治疗目的：缓解症状改善生活质量预防血栓栓塞避免发生心动过速性心肌病和心衰方法：转复窦性节律控制心室率抗凝11房颤现代治疗策略讲义转复窦律的优点、缺点优点•消除症状•改善血

流动力学及心功能•提高运动耐量•减少血栓栓塞的发生•防止电重构、心动过速性心脏病缺点药物的副作用致心律失常作用负性肌力作用心外脏器毒副作用维持窦律疗效差复发率30-60%12房颤现代治疗策略讲义控制心室率的优、缺点优点•安全•消除急性血流动力学障碍•能显著减轻症状•较易达到治疗目的•无抗心律失

常药物的副作用缺点心室率不规则，症状仍存在房颤仍存在,达不到窦性心律的血流动力学效果栓塞风险仍存在,仍需抗凝治疗有时可致严重心动过缓13房颤现代治疗策略讲义AF、AFL药物复律随机研究药物心律、时程效果副作用地高辛/安慰剂AF<7d16h内AFSR5

1%(D)、46%(P)小无差异，HR105bpm对117bpm艾司洛尔/维拉帕米AF/AFL(80%<48h)AF/AFL→SR30min内50%(艾)低血压12%(维)，二者HR30%奎尼丁/索他洛尔AF<7dAF→SR60%(奎)

、20%(索)奎尼丁促心律失常16%氟尼卡/心律平(iv)AF/AFL<6moAF→SR1h内90%(F)、55%(prop)氟尼卡++(多数<24h)AFL→SR30%心律平+14房颤现代治疗策略讲义AF、AFL药物复律随机研究药物心律、时程效果副作用心律平iv/安

慰剂(口服)AF<7天AF→SR8h内66%prpoiv、69%prpo+prpo口服、24%（P)胺碘酮iv+口服/安慰剂AF>48hAF→SR1mon内48%(A)、0%(P)胺碘酮±胺碘酮/心律平/安慰剂AF>21dAF→SR1mon内47%

(A)、41%(prpo)小、0%(P)依布利特iv/索他洛尔AF/AFL<45dAF→SR1h内44%(ib2mg)、20%ibPMVT3%(ib1mg)、11%(索他洛尔)Sot.轻副作用多非利特/安慰剂AF/AFL2wk-AF→SR6h内31%(Dof

.大剂量)Dof.PMVT3%6mo13%(Dof.小剂量)、!%(P)AFL比AF好15房颤现代治疗策略讲义推荐用于AF复律有效药物和剂量孤立性AF维持窦律首选BB氟卡尼、心律平、施太可也很有效胺碘酮、多非利特作为替代药物奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或

不使用的病例16房颤现代治疗策略讲义推荐用于AF复律有效药物和剂量不同心脏病中窦律维持HF病人，AA容易发生促室律异常胺碘酮、多非利特可分别应用CADBB首选胺碘酮、Sotalol也适合氟卡尼、心律平不推荐17房颤现代治疗策略讲义推荐用于AF复律有效药物和剂量高心病LVH增加了发生Tdp的

危险性选用不延长QT的药物，但胺碘酮为首选不合并CAD或显著LVH者选用IC类胺碘酮、索他洛尔无效者，改用奎尼丁、普酰胺WPW综合征消融旁道，可预防AF复发18房颤现代治疗策略讲义推荐用于AF复律有效药

物和剂量与自主N有关的AF病人、维持窦律迷走神经介导的AF不适用心律平(它有弱的内源性BB活性)不适用BBs肾上腺素能介导的AFBB为首选药物其次为Sotalol、amiodarone19房颤现代治疗策略讲义控制心室率方法•药物钙拮抗剂

阻断剂洋地黄心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间•非药物AVJAblation+PM20房颤现代治疗策略讲义AF控制心室率静脉给药方法药物负荷量起效维持量主要副作用硫氮卓酮0.25mg/kgiv>2min2-7min5-15mg/

h低血压、AVB、HF艾司洛尔0.5mg/kg>1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HF美多洛尔2.5-5mg/kg>2min5min低血压、AVB、SB、HF普萘洛尔0.15mg/Kg5min低血压、AVB、SB

、HF异搏定0.075-0.15mg/kg>2min3-5min低血压、AVB、SB、HF地高辛0.25mg/2h→1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SB*可给到3剂21房颤现代治疗策略讲义AF控制心室率口服用药药物负荷量起效维持量主要副作用地高辛0.25mg

q.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SB硫氮卓酮2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SB美托洛尔4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SB普萘洛尔60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SB异搏定1-

2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SB胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化400mg/d7天22房颤现代治疗策略讲义1、PAIF:ThePharmacologicalI

nterventioninAtrialFibrillationLancet2000•比较症状/生活质量•心室率控制组125例硫氮卓酮•节律控制组127例胺碘酮•随访一年结果•症状或生活质量-NS•运动耐量在节律控制组好于心室率控制组•而节律控制组却有更多的住院次数23房颤现代治疗策略讲义2

、RACE试验:TheRateControlvsElectricalCardioversionACC2002•心室率控制vs电复律疗效的研究•共入选522例,平均随访2.3年。•结果:主要终点事件NS(死亡及严重心血管事件)心室率控制组17.

2%，节律控制组22.6%24房颤现代治疗策略讲义3、STAF试验TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationACC2001•每组200例•平均随访19个月。•

复合终点事件：（任何原因的死亡，脑血管事件，心肺复苏，体循环栓塞）节律控制组-9，心室率控制组-10•节律控制组有更长住院时间：晕厥、出血、心衰加重、生活质量•P=NS25房颤现代治疗策略讲义•共入选137例房颤患

者，•Abl+PM后随机分成两组：心室率控制组69例(不用药)节律控制组68例(用药)•随访12-24.(平均164)个月。•结果:生活质量、心功能等指标均无差别节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。4、PAFII试验ParoxsmalAtrialFibrillatio

nEuropeanHeartJournal,200226房颤现代治疗策略讲义节律控制vs心室率控制“节律控制”和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—两种治疗没用显著的差别药物治疗很不理想，期

望开发“有效而无毒性”的维持窦律药物。抗凝治疗方案更重要和有效有效消除房颤的其它方法—Ablation27房颤现代治疗策略讲义•急性房颤(<24-48hr)•慢性房颤<12月•从未转复过•心房大小<4.5cm•非风湿性房颤•持续性房颤伴有快速心室率•合并显性预激综合征的患者•血流

动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时首选节律控制29房颤现代治疗策略讲义房颤的抗凝治疗血栓栓塞风险•房颤持续>48小时，可发生栓塞危险•无症状房颤仍有栓塞的风险•房颤转复窦律后，存在心房顿抑（4周）30房颤现代治疗策略讲

义血栓栓塞风险•脑卒中25-30%是由房颤引起•欧美国家60-80%的房颤患者接受抗凝•国内三甲大医院、房颤患者7%接受抗凝•全国整体医院调查，房颤患者2%接受抗凝•非风心病+房颤血栓危险增加6倍，约占脑血管意外的15～20%•风心病+

房颤：血栓危险增加18倍•栓塞的总发生率5%房颤的抗凝治疗31房颤现代治疗策略讲义房颤并发脑卒中的机制血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞左心耳的栓子可引发栓塞，导致脑卒中32房颤现代治疗策略讲义房颤的抗凝治

疗抗凝治疗指征有附壁血栓（食管超声敏感性60%，排除率90%）；房颤持续时间>2天；高龄；合并高血压；高血糖；脑中风史；合并冠心病、心衰者。33房颤现代治疗策略讲义单用阿司匹林预防脑卒中的临床试验➢AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）➢EAFT：阿司匹林使脑卒

中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）。➢SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）➢SPAFII：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，在7

5岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。34房颤现代治疗策略讲义荟萃分析结果（Walraven等对AFASAK1.2、PATAF、EAFT、SPAF1.2.3临床试验进行荟萃分析比较华法林与阿司匹林的作用）➢华法林明显降低脑卒中

的发生率（2.4％vs4.5%，风险比为0.55）➢明显降低了心血管病事件发生率（5.5％vs7.8%，风险比为0.71）➢明显增加严重出血的发生率（2.2％vs1.3％，风险比为1.71）35房颤现代治疗策略讲义亚组分析发现，华法林与阿司匹林比较➢在所有亚组中

都较阿司匹林更有效地降低缺血性脑卒中的风险➢年龄<75岁的患者从华法林中获益更大➢华法林治疗，女性患者较男性患者更有效荟萃分析结果36房颤现代治疗策略讲义SPAFIII试验：➢1044例患者随机分组－华法林标准抗凝组和阿司匹林＋低抗凝、固定剂量华法林（联合治疗组）➢联合治疗组与华法林标准抗凝

组比较－缺血性脑卒中和体循环栓塞发生率7.9％vs1.9％（p<0.001）－致残性脑卒中发生率5.6％vs1.7％（p＝0.0007）－主要终点事件和心血管病死亡11.8％vs6.4％（p＝0.0007）➢结论：阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度

华法林合用不能有效预防非瓣膜性房颤高危患者发生脑卒中。阿司匹林与固定剂量、低抗凝强度华法林合用37房颤现代治疗策略讲义抗凝治疗范围.(1)平均年龄>70岁者谨慎应用抗凝剂(2)INR在2.0--3.0之间(3)颅内出血与INR关系38房颤现代治疗策略讲义抗凝治疗的监测和随访•华法林始

用剂量2.5mg~3mg/日•2~4天起效，5~7天达治疗高峰•开始，每日或隔日查INR，直到连续两次在目标范围，然后每周监测2次，1-2周后每月复查2次•INR维持在2.0~3.0(1.8~2.5)•华法林每次增减幅度一般在0.625mg

/日39房颤现代治疗策略讲义房颤脑卒中预防的建议年龄（岁）不合并危险因素合并危险因素<65Aspirin(325mg/d)或不治疗Aspirin(325mg/d)65~75Aspirin(325mg/d)口服抗凝药物(INR:2.0~3.0

)>75口服抗凝药物(INR:2.0~3.0)口服抗凝药物(INR:2.0~3.0或更高)40房颤现代治疗策略讲义ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南⚫对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。⚫除非有禁忌症，对有脑卒中高危

因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。⚫年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.6～2.541房颤现代治疗策略讲义认识不足，包括医生和病人用

药剂量太小出血的风险，老年人对华法令敏感，出血发生率高1.5～3倍抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响治疗谱窄（INR在2～3之间）为VitK活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。华法林抗凝

治疗存在的问题42房颤现代治疗策略讲义请打开<<房颤的药物治疗-幻灯片(2)>>继续收看…43房颤现代治疗策略讲义