【文档说明】房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机-课件.ppt，共(30)页，1.269 MB，由小橙橙上传

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卒中风险评估和分层防治论坛北京国际会议中心2-ABC号会议厅2009年6月20日下午DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机－ACTIVEA的启示复旦大学附属华山医院神经内科中国卒中

培训中心（上海）上海市神经内科医疗质量控制中心DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital房颤与卒中的发生◼房颤(AF)是最常见的心律失常1◼1%的人口受累，特别是老年患者◼普通人群的患病

率随着时间的推移而升高◼75岁以上的患者：患病率>10%◼房颤升高卒中风险达5倍2◼与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而OAC治疗比较复杂3◼对死亡率或血管性死亡没有影响◼ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%3◼氯吡格雷加ASA可以作为不能使用

OAC的AF患者的替代治疗*1Goetal.JAMA2019;285:2370–23752Wolfetal.Stroke1991;22:983–9883HartRetal.AnnInternMed2019;146:8574vanWalravenCe

tal.JAMA2019;288:2441–2448*ASAisrecommendedforpatientsatlowriskofstroke（ACC/AHA/ESCGuidelines.Circulation2019;114;257–354）Departmen

tofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital不同国家的房颤患病率SinghBN.EurHeartJ.2019;10:H2-H3.NVAF=非瓣膜性房颤DepartmentofNeurology

FudanUniversityHuashanHospital房颤患者卒中危险分层CHADS2=cardiacfailure,hypertension,age,diabetes,andstroke（doubled）RiskfactorsScoreC近

期心衰史CHF1H高血压病史HP1A≥75岁AGE1D糖尿病DM1S2脑卒中/TIA史Stroke2RelationshipbetweenCHADS2scoreandannualriskofstroke1CHADS2score

1.92.84.05.98.512.518.20.05.010.015.020.00123456年卒中率CHADS2计分（NVAF）1.HersiA,WyseDG.Managementofatrialfibrillation.CurrProblCardiol.2019;

30(4):175–233.2.GageBF,WatermanAD,ShannonW,etal.JAMA.2019;285(22):2864–2870.DepartmentofNeurologyFudanUniversit

yHuashanHospital房颤相关性缺血性脑卒中的危害DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2019;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-

2.59;p<0.0005）p<0.0005卧床患者%4030201005041.2%23.7%WithAFWithoutAFDepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital卒中伴发AF的防治◼华法

林抗凝，调整INR2-3（I类A级）◼卒中史、TIA、全身栓塞◼≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）◼阿司匹林325mg或华法令◼以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）PrimaryPrevention•Backgr

ound–Averagestrokerateof5%peryear–Aspirinreducesstroke（RR0.78）inpatientswithnon-valvularAF1–Warfarin（INR2.

0-3.0）ismoreeffectivethanaspirinatreducingstroke（RR0.36;95%CI0.26-0.51）1–Combinationofaspirinandclopidogrelislesseffectiveth

anwarfarinandhasasimilarbleedingrate2Atrialfibrillation(AF)1:HartRGetal.:AnnInternMed(2019)146:857-86

72:ConnollySetal.:Lancet(2019)367:1903-1912PrimaryPrevention•Background–AnticoagulationwithanINRbelow2.0isnoteffective–Increasedriskforb

leedingcomplicationswithanINR>3.5–Patients<65yearsofagewith“loneAF”(withoutotherriskfactors)areatlow

risk,whereaspatientsolderthan65yearsareatahigherriskforembolicstroke–Anticoagulationcanbesafeandeffectiveinolderindividuals1,2Atrialfibrillation(A

F)1:RashAetal.:AgeAgeing(2019)36:151-1562:MantJetal.:Lancet(2019)370:493-503DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital维生素K拮抗剂用

于房颤◼与阿司匹林相比，减少卒中达38%◼推荐用于高危房颤患者◼在西方国家仅有40-50%的理想患者可以接受VKA1◼出血风险增加◼作用开始/停止慢，治疗窗窄◼为了调整剂量而需要监测及追踪◼饮食限制◼药物相互作用Haas.JThrombTh

rombolysis.Feb2019/p52/table1DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital中国AF患者抗凝治疗的现状住院患者研究结果10%90%华法林非抗凝治疗人群研究的结果2%38%60%华法林

阿司匹林无抗血栓胡大一等。中华内科杂志，2019；孙艺红等。中华内科杂志，2019；43：258-260DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospital抗血小板治疗用于AF患者◼房颤患者的血小板聚集活性常升高◼指南推荐◼阿司匹林减少房颤

患者的卒中达22%，只推荐用于不能服用华法林或脑卒中低危患者◼循证挑战◼有无优于阿司匹林的抗血栓治疗的选择？◼氯吡格雷加阿司匹林可以更好地抑制血小板活性◼氯吡格雷加阿司匹林可以减少ACS的缺血性事件复发AmHeartJ2019

；151：1187－93DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospitalACTIVE研究的设计与流程确诊AF+1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIALV

EF<45，PAD年龄55–74+CAD或糖尿病不适合OAC的AF患者6707pts7554pts9018ptsAmHeartJ2019；151：1187－93DepartmentofNeurologyFudanUnivers

ityHuashanHospitalACTIVEW研究◼在AF患者（如能够或者愿意使用OAC），OAC与氯吡咯雷加ASA相比，OAC显著降低血管事件优于抗血小板联合治疗ACTIVEW：arandomizedcontrolledtrial.Lancet2019;367：1903-1912

.DepartmentofNeurologyFudanUniversityHuashanHospitalACTIVEA研究结果◼评价房颤高危患者不适合口服维生素K拮抗剂(华法林)时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全性和有效性◼氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临

床价值◼MATCH◼CHARISMA◼ACTIVEWACTIVEA入组情况的因素总体氯吡格雷+ASAASA出血的特殊风险1731（23%）870（23%）861（23%）医生评估患者不适合OAC治疗37

57（50%）1871（50%）1886（50%）患者不想使用OAC1964（26%）969（26%）995（27%）TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360研究总结⚫样本量计算：8%的年事件发生率和1600次一级终点

事件⚫一级终点：首次发生严重血管事件（卒中、MI、非中枢神经系统栓塞或血管性死亡）⚫二级终点：卒中、总死亡、大出血⚫首名患者入组：2019年6月15日最后一名患者入组：2019年5月3日最后一次访视：2019年11月⚫4年间的永久性停药率为3

9%（C+A）–37%（A）⚫患者随访长达4年（平均随访3.6年）ACTIVE研究是在AF患者开展的据报告最大型的试验，入组了14,000多名患者，ACTIVEA是最长期的氯吡格雷试验，也是至今据报告最长期的AF患者试验TheACTIVEInve

stigatorsNEnglJMed2009;360氯吡格雷+ASAASA心衰病史1240（33%）1256（33%）高血压病史3217（85%）3210（85%）平均年龄（岁）71+/-10.271+/-10.2糖尿病病史734（20%）7

28（19%）卒中/TIA病史499（13%）493（13%）MI病史525（14%）553（15%）CAD病史267（7%）316（8%）周围动脉病105（3%）114（3%）CHADS2评分（均数，SD）2.0（1.1）2.0（1.1）卒中的风险因素TheACTIVEInve

stigatorsNEnglJMed2009;360氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，可显著减少11%的血管事件相对风险TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360924（7.6%

/年）832（6.8%/年）安慰剂+累积危险率0.00.10.20.30.401234阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林HR=0.89（0.81-0.98）p=0.01377234563180252211793782342

6310324601156高危患者数ASAC+A年一级终点：卒中，MI，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡在卒中方面的获益最大氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28%的相对风险408(3.3%/年）296(2.4%/年）安慰剂+累积危险率0.00.050.100.1501234阿司匹林氯吡格雷+阿

司匹林HR=0.72（0.62-0.83）p<0.0013772349132292570120337823458315525171186高危患者数ASAC+A年TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360一级和二级终点T

heACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360氯吡格雷加ASA（N=3772）ASA(N=3782）氯吡格雷加ASA比ASA事件数每100患者年发生率事件数每100患者年发生率相对风险95%可信区间P-值一级结局指标（卒中，MI,非-CNS系统性

栓塞或血管性死亡）8326.89247.60.890.81-0.980.01卒中合计缺血性出血性原因不明致命性2962353041702.41.90.20.30.54083432251933.32.80.20.40.70.720.681.370.810.750.62-0.8

30.57-0.800.79-2.370.54-1.220.55-1.03<0.001卒中非致残性-致残性/致命性1071980.91.61532671.22.10.700.740.54-0.890.62-0.890.0040.001MI900.71150.9

0.780.59-1.030.077-非CNS性系统性栓塞540.4560.40.960.66-1.400.84血管性死亡6004.75994.71.000.89-1.120.97总死亡8256.48416.60.980.89-1

.080.69结局氯吡格雷+ASAASA氯吡格雷+ASA比ASANrate/yNrate/yRR95%CIP-value所有卒中2962.44083.30.720.62-0.83<0.001缺血性（所有）2351.93432.80.680.57-0.80<0.

001出血性300.2220.21.370.79-2.37类型不确定410.3510.40.810.54-1.22致命性700.5930.70.750.55-1.03出血性卒中的升高无统计学显著意义TheACTIVEInvestigators

NEnglJMed2009;3600.27出血的定义大出血：任何出血如果需要输至少2单位红细胞或相当量的全血，就符合严重出血的标准。严重出血：出血伴下述任何一项：死亡血红蛋白下降至少5g/dl，严重低血压需要使用升压药导致视力严重受损的眼

内出血需要外科干预的出血（不仅仅是血管修补）有症状的颅内出血，或需要输至少4个单位红细胞TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360出血率ns氯吡格雷加ASAASA氯吡格雷加A

SA比ASA事件数每100患者年的发生率相对风险95%可信区间P-值大出血2512.01621.31.571.29-1.92<0.001严重出血1901.51221.01.571.25-1.98<0.001致命性出血420.3270.21.560

.96-2.530.070小出血4083.51751.42.422.03-2.89<0.001出血合计10149.76515.71.681.52-1.85<0.001氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血，但是致死性出血的增多无统计学

显著意义TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360事件数每100患者年的发生率大出血的主要部位氯吡格雷加阿司匹林阿司匹林氯吡格雷加阿司匹林比阿司匹林事件数每100患者年的发生率事件数每100患者年的发生率相对

风险95%可信区间P-值任何GI出血1321.1680.51.961.46-2.63<0.001GI出血伴输血1170.9610.51.931.42-2.63<0.001任何颅内出血540.4290.21.871.19-2.940.006大出血的部位主要是胃肠道-PRELIMINARYDATA

TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360一级疗效终点vs.一级安全性终点预防的缺血性/不确定卒中（-118）vs.导致的出血性卒中（+8）净获益=-110例卒中致残性卒

中vs.需要输血的大出血ACTIVEA的总体获益风险理解ACTIVEA和ACTIVEW治疗对照研究卒中的RRRVKA阿司匹林荟萃分析*-38%VKA氯吡格雷&阿司匹林ACTIVEW（所有）-42%VKA氯吡格雷&阿司匹林ACTIVEW（初治）-29%*Hart

RCetal.Meta-analysis:Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswhohavenon-valvularAF.AnnInternMed2019:146:857-67获益和风险：与华法林相比效应华法林比阿司匹林氯吡格雷&阿司匹林比

阿司匹林荟萃分析*(RRR)ACTIVEA(RRR)减少卒中-38%-28%颅内出血增加+128%+87%颅外出血增加+70%+51%*HartRCetal.Meta-analysis:Antithrombotictherapytopreventstr

okeinpatientswhohavenon-valvularAF.AnnInternMed2019:146:857-67ACTIVEA和W：卒中率和风险降低治疗VKAC+A阿司匹林ACTIVEW（年发生率）1.42.4

--ACTIVEA（年发生率）--2.43.3与阿司匹林相比的RRR-58%-28%--与C+A相比的RRR-42%----ACTIVEA的临床启示对于无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者在ASA的基础上加用氯吡格雷可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相

比降低11%的相对风险（p=0.01）氯吡格雷加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p<0.001）心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22%(0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血

管性死亡没有差异如同预计，氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p<0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）风险没有显著增高（p=0.0

7）氯吡格雷联合ASA治疗的病人尽早获益，而这一获益一直贯穿本试验的始终(患者随访时间历时4年，中位随访时间3.6年)。1234TheACTIVEInvestigatorsNEnglJMed2009;360