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房颤抗凝治疗的重要性评价优选房颤抗凝治疗的重要性评价◆在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤◆随着年龄的增加发生率明显增加•50～59岁为0.5％•60～69岁为1.8％•70～79岁为4.8％•80～89岁为8.8％◆房颤人群死亡率加倍房颤是一个严重的临床问题房

颤的死亡率房颤与缺血性脑卒中的关系⚫房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍⚫全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关⚫房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究荟萃分析发现了下列独立危险因

素：既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5）年龄（RR＝1.4/10岁）高血压（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）Wolfetal.Stroke1991;22:983-988.Framingha

m研究%010203050–5960–6970–7980–89AF发生率房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)非瓣膜性房颤抗凝治疗的重要性大规模临床试验的启示（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）•入选：n

=1007•地点：丹麦哥本哈根•时间：1985-11至1988-6，平均随访2年•分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组•结果：（1）血栓栓塞事件的发生率，华法林组为每年2.0％，阿司匹林和安慰剂组为5.5％。（2）严重出血并发症安慰剂组0.4％，华法林组0.8％。AFAS

AK(AtrialFibrillationAspirinandAnticoagulationStudy)•入选：n=1330•地点：美国15个医学中心•时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年•分组：可接受抗凝治疗组：–华法林（PTR1.3-1.

8）：n=210–阿斯匹林（325mg）：n=206–对照组：n=211不可接受抗凝治疗组：–阿斯匹林（325mg/d）：n=346–对照组：n=357SPAF(StrokePreventioninAtrialFibril

lationStudy)•结果：（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％（2.3％vs7.4％，p=0.01）（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％（3.6％vs6.3％，p=0.02）（3）主要出血并发症的发生率在各组间均<1％SPAF•为随机双盲安慰剂对照试验•入选：n=378•地

点：加拿大11个医学中心•时间：1987-7至1990-4，平均随访15.2月•分组：华法林及安慰剂组•结果：华法林组血栓栓塞事件的发生率为3.4％，安慰剂组为4.6％注：此研究提前终止CAFA(Canadia

nAtrialFibrillationAnticoagulationStudy)⚫入选：n=420⚫时间：1985-9至1989-6，平均随访2.2⚫地点：美国波士顿地区32个医学中心参与⚫分组：随机分为华法林和安慰剂组BAATAF(BostonArea

AnticoagulationTriaforAtrialFibrillationStudy)BAATAF结果⚫华法林使脑卒中的发生率降低86％（0.41％vs2.98％，p=0.0022）⚫华法林组总死亡率低于对照组⚫阵发性房颤

和持续性房颤脑卒中的发生率无差别⚫房颤持续时间>1年和<1年的脑卒中发生率亦无差别⚫严重出血并发症两组无差别•随机双盲安慰剂对照试验•入选：n=571•时间：1987，6-1993，5，平均随访1.7年•地点：美国康涅

狄格州16个医学中心•分组：华法林及安慰剂•结果：–华法林使脑梗塞的发生率降低79％（0.9％vs4.3％，p＝0.001）–严重出血的发生率，华法林组为每年，（1.3％vs0.9％，p>0.05）SPINAF(St

okePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillationStudy)02468AFASAK58%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90TOTAL68%50–

79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin华法林抗凝作用:—AF荟萃研究:Meta-analysis（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因

素研究ArchIntMed1994;154:1453–145465–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤时间：1987-7至1990-4，平均随访15.华法林使脑卒中的发生率降低86％

阿司匹林325mg/day华法林治疗有禁忌症的患者分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组ArchIntMed1994;154:1453–1454华法林治疗有禁忌症的患者随机双盲安慰剂对照试验Wolfetal.复合终点事件（脑

卒中、周围动脉栓塞、死亡）-----------------48%—AF荟萃研究:Meta-analysis（2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42％非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜New

EnglandJournalofMedicine.缺血性脑卒中发生率---68%（女性84％，男性60％）病死率------------33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）-----------------48%阿斯匹

林使缺血性脑卒中的发生率-------36%5个临床试验的荟萃分析结果：华法林111.300.511.52安慰剂阿司匹林华法林发生率％严重出血事件P>0.05ArchIntMed1994;154:1453–1454阿司匹林预防房颤患者发生脑卒中的作用评价（SPAFII）

阿司匹林预防血栓栓塞作用➢AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）➢EAFT：阿司匹林使脑卒中发生率降低16％，但无统计学意义（300mg/d）。➢SPAF：阿司匹林使血栓栓塞事件的发

生率下降42％（325mg/d，3.6％vs6.3％，p=0.02）SPAFII•入选：n=1100•时间：1987－1992，平均随访2～2.3年•地点：美国16个医学中心•分组：华法林及阿司匹林组•结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝

对数降低很小。00.511.522.533.544.55华法林阿司匹林血栓栓塞出血性脑卒中00.20.40.60.811.21.41.61.82华法林阿司匹林血栓栓塞出血性脑卒中年龄>75岁年龄<75岁SPAFII（1

6个医学中心，1100例患者，1987～1992）％％阿司匹林与华法林作用机制比较⚫阿司匹林主要针对动脉粥样硬化性脑血栓形成，预防TIA及轻度的缺血性脑卒中⚫华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞如何确定合适的抗凝强度－合适的INR治疗范围？INR与首次缺

血性脑卒中或出血并发症关系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–1

0.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.9>5.0INR=internationalnormalizedratio.日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验◆INR1.5-2.1明确的抗凝效果

◆INR2.2-3.5明显的出血并发症Stroke2000;31:817-821华法林组总死亡率低于对照组年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.华法林治疗有禁忌症的患者华法林(INR1.我国的现状和需要做的工作阿斯匹林（325

mg/d）：n=346房颤患者发生缺血性脑卒中的发生率？地点：美国16个医学中心65–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％随机双

盲安慰剂对照试验分组：华法林及阿司匹林组华法林(INR1.结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。AmericanCollegeofChestPhysicians阿司匹林和安慰剂组为5.分组：华法林、阿司匹林（75m

g/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究华法林使脑卒中的发生率降低86％0510152025301.592.0～2.59％总事件发生率1.60～1.992.60荟萃分析结果显示ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南•脑卒中高危因素的患者INR

在2～3•年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.6～2.5•在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性。•在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。如何选择合适的药物预防血栓栓塞,并评价抗凝治疗的裨益与风险？年龄危险因素*建

议<65y无阿斯匹林有华法林†65–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†>75y所有病人华法林†*有TIA、脑卒中、外国动脉栓塞史,高血压,左心功能低下,风湿性瓣膜病、人工瓣膜†INR,2.5(范围2.0–3.0)Laupaciset

al.Chest1998;114:579S-589S.慢性房颤患者抗凝指南AmericanCollegeofChestPhysicians⚫对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险

－效益比例。⚫除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：•风湿性心脏病•高危因素,年龄<75岁•

高危因素,年龄>75岁•年龄<60岁的孤立性房颤•华法林治疗有禁忌症的患者治疗：•华法林(INR2.0-3.0)•华法林(INR2.0-3.0)•华法林(INR1.5-2.6)•阿司匹林325mg/day•阿司匹林325mg/day➢房颤的发生率？➢房颤患者发生

缺血性脑卒中的发生率？➢是否明显低于欧美国家？➢是否必须进行抗凝治疗？➢最适当的抗凝剂量和INR？我国的现状和需要做的工作国家“十五”科技攻关计划非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜外医院牵头、全国100多家医院参加研究内容◼非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究（共2400例，

两年内完成）◼非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究（共6000例，两年内完成）第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照临床研究华法林标准强度抗凝组华法林低强度抗凝组阿司匹林治疗组非瓣膜性房颤患者（n=2400）INR1.5~2.0INR2.1~2.5地点：

美国16个医学中心地点：加拿大11个医学中心ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南地点：美国15个医学中心阜外医院牵头、全国100多家医院参加房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究房颤与缺血性脑卒中的关系Stro

ke1991;22:983-988.阿司匹林325mg/day—AF荟萃研究:Meta-analysisINR=internationalnormalizedratio.我国的现状和需要做的工作42%-68–80阿司匹林325

mg/day全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关AFASAK：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（75mg/d）病死率------------33%ArchIntMed1994;154:1453–1454分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究阜外医

院牵头、全国100多家医院参加（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％Laupacisetal.TheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.在抗凝治疗的初期至少应每周测一次INR，稳定期至少应每月测一次INR。阿斯匹林使缺血性脑卒

中的发生率-------36%阿司匹林和安慰剂组为5.房颤抗凝治疗的重要性评价42%-68–80华法林使脑卒中的发生率降低86％阿斯匹林（325mg）：n=206房颤患者每年发生脑卒中机会4.对照组：n=211（2）严重

出血并发症安慰剂组0.INR=internationalnormalizedratio.NewEnglandJournalofMedicine.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SP

INAF、CAFA）ArchIntMed1994;154:1453–1454为随机双盲安慰剂对照试验房颤患者每年发生脑卒中机会4.如何确定合适的抗凝强度华法林治疗有禁忌症的患者阿司匹林与华法林作用机制比较65–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†NewEnglandJourna

lofMedicine.地点：美国康涅狄格州16个医学中心Incidencerate(per100person-years)全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关随机双盲安慰剂对照试验安慰剂组为4.地点：美国康涅狄格州16个医学中心分组：随

机分为华法林和安慰剂组分组：华法林及阿司匹林组时间：1987-6至1989-12，平均随访1.对照组：n=211（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）（AFASAK、SPAF、BAATAF、SP

INAF、CAFA）65–75y无阿斯匹林或华法林有华法林†（1）华法林使血栓栓塞事件降低67％既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组AmericanCollegeofChestPhysicians时间：1985-11至1988-6，平

均随访2年华法林主要预防心源性栓子引起的严重的脑栓塞结果：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但华法林与阿司匹林比较使血栓栓塞事件发生率的绝对数降低很小。既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.缺血性脑卒中发生率---

68%5明显的出血并发症分组：华法林、阿司匹林（75mg/d）及安慰剂组非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率-------36%Stroke1991;22:983-988.年龄超过75岁、出血

并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.我国的现状和需要做的工作－合适的INR治疗范围？为随机双盲安慰剂对照试验—AF荟萃研究:Meta-analysis（女性84％，男性60％）（共2400例，两年内完成）第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究非瓣膜性房

颤患者（n＝6000）脑卒中组未发生脑卒中组前瞻性队列研究（CohortStudy）