【文档说明】房颤抗凝治疗新进展课件.ppt，共(33)页，795.461 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-247613.html

以下为本文档部分文字说明：

房颤抗凝治疗新进展◼山东省立医院刘同宝◼2013,11,1济南2021/3/71房颤抗凝治疗——核心策略◼房颤发生率◼房颤主要危害：血栓栓塞并发症◼血栓栓塞：脑卒中占80%◼非瓣膜性房颤卒中危险约↑5倍◼

瓣膜病房颤卒中风险约↑17倍◼缺血性脑卒中（约占90%）◼房颤患者主要死因◼致残率高◼华法林抗凝治疗有效↓卒中风险2021/3/72华法林抗凝治疗降低卒中发生率2021/3/73全球房颤REGISTRY研究47个国家，163（20）个中心，15174（1591）例患者ESC20112021/

3/74房颤抗凝治疗进展◼非瓣膜病房颤患者卒中风险评估◼推荐CHA2DS2-VASc评分系统◼卒中风险关注重点转变◼发现卒中“真正低危”患者◼抗血小板治疗◼在抗凝策略中的重要性降低◼新型OAC◼强力推荐2021

/3/75卒中风险评估危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2总分6危险因素评分充血性心衰/左室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓栓塞（S）2血管疾

病（V）1年龄65－74岁（A）1性别（女性）（Sc）1总分9CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分2021/3/76(ThrombHaemost2012;107:1172–1179)2021/3/77CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较◼对于

卒中风险评估：◆CHADS2评分系统简单，但对低危患者评估不够◆CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面◼CHA2DS2-VASc评分系统：◆纳入更多卒中风险因素◆能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗◆能发现高危患者，减少抗凝治疗不足2021/3/78卒中风险“

真正低危”患者◼关注重点由发现“卒中高危”转为发现“真正低危”患者◼“真正低危”◆年龄＜65岁的孤立性AF患者◆CHA2DS2-VACs=0分◼“真正卒中低危”患者不需抗凝治疗2021/3/79依据CHA2DS2-VASc评分房颤抗凝建议◼=0分者：不推荐进行抗凝治疗(Ⅰ,B)◼=1分者：评估出血

风险及患者自愿，可考虑OAC治疗:(Ⅱa,A)◆需调整剂量的VKA(INR2～3)◆或直接凝血酶抑制剂(达比加群)◆或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)◼≥2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(Ⅰ,A)◆需

调整剂量的VKA(INR2～3)◆或直接凝血酶抑制剂(达比加群)◆或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)2012ESC2021/3/710抗血小板治疗◼抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低◼患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗◼阿司匹

林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者危险因素CHA2DS2-VASc积分抗凝建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关非主要危险因素1OAC或ASA75-325mg无危险因素

0ASA75-325mg/d或不需抗栓治疗◼主要危险因素◆既往卒中、TIA或全身性栓塞史◆年龄≥75岁◼临床相关非主要危险因素◆心衰或中重度LVEF↓◆高血压◆糖尿病◆女性◆年龄65～74岁◆血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块

2010ESC2012ESC2021/3/711小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤疗效及安全性均不优于对照组Sato.Stroke.2006;37:447Sato.Stroke.2006;37:447治疗组426例，对

照组445例。主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死或TIA。次要终点：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞2021/3/712阿司匹林治疗高卒中风险房颤降低卒中风险不优于对照组丹麦队列研究(n=132,172)ThrombHaemost2011;106:

7392021/3/713新型抗凝药物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠Idraparin

ux直接凝血酶抑制剂达比加群APCsTM(ART-123)NOACs相比VKA效果更好更安全更方便2021/3/714RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价RandomizedEvaluationofLong-termanticoagulanttherapYDabigatr

anComparedtoWarfarinin18113PatientswithAtrialFibrillationatRiskofStroke达比加群150mgbid、110mgbid与经INR调整的华法林进行非

劣效比较其他6%拉美5%亚洲15%北美36%欧洲38%44个国家,951个中心,18113例2021/3/715RE-LY:试验设计EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:113

9–51◆主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面达比加群酯非劣效于华法林◆随访期：1～3年，平均2年R达比加群酯110mgbidn=6000华法林(INR2.0～3.0)n=6000达比加群酯150mgbid

n=6000伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤（≥1项卒中危险因素）2021/3/716达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;3

63:1875–6.年0.00.51.01.52.02.50.010.020.030.050.04累积危险比0.00RR0.90(95%CI:0.74–1.10)P<0.001(NI)P=0.29(Sup

)RR0.65(95%CI:0.52–0.81)P<0.001(NI)P<0.001(Sup)RRR35%2021/3/717达比加群150mg较华法林进一步降低卒中风险P(优效性检验)<0.001，泰毕全150mgbid与华法

林相比P(优效性检验)=n.s.，泰毕全110mgbid与华法林相比未治疗控制良好的法华林达比加群110mgBID达比加群150mgBIDP(优效性检验)<0.001，泰毕全150mgbid与华法林相比P(优效性检验)=n.s.，泰毕全110mgbi

d与华法林相比1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEngl

JMed2010;363(19):1875-6.10万例房颤患者经治疗或观察1年出现的卒中数：在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群150mgbid治疗一年可减少卒中570例2021/3/718达比加群150mg显著

降低缺血性卒中风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.缺血性卒中或未明确卒中(100患者-年)n:159/6015111/6076143/6022达比

加群110mgBID达比加群150mgBID华法林00.51.01.52.01.34%0.92%1.21%RR1.11(95%CI:0.88-1.39)P=0.35(Sup)RR0.76(95%CI:0.59–0.97)24%P=0

.03(Sup)2021/3/719达比加群显著降低出血性卒中风险ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:187

5–6.出血性卒中(100患者-年)n:14/601512/607645/6022达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林00.10.20.30.40.50.12%0.10%0.38%RR0.31(95%CI:0.17–0.56)P<0.001(Sup)

RR0.26(95%CI:0.14–0.49)P<0.001(Sup)69%74%2021/3/720达比加群150mg显著降低血管性死亡风险血管性死亡(100患者-年)n:289/6015274/6076317/

6022达比加群110mgBID达比加群150mgBID华法林00.51.01.52.02.43%2.28%2.69%RR0.90(95%CI:0.77–1.06)P=0.21(Sup)RR0.85(95%CI:0.72–0.99)P=0.04

(Sup)15%2.53.0ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.2021/3/721达比加群150mg较华法林进一步降低死亡风险未治疗控制良好

的华法林达比加群150mgBID在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比达比加群150mgbid治疗一年可减少死亡490例1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994

;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.1

00,000例房颤患者经治疗或观察1年的死亡数：2021/3/722达比加群较华法林显著减少各类出血风险华法林（％/年）达比加群110mg（％/年）达比加群110mgbidvs.华法林达比加群150mg（％/年）达比加群150mgbidvs.华法林RRRP值RRRP值颅内出血0.760.237

0％<0.0010.3259％<0.001危及生命的出血1.851.2433％<0.0011.4920％0.03大出血3.572.8720％0.0033.327％0.31总体出血18.3714.7422

％<0.00116.569％0.002ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6.2021/3/

723亚洲人群卒中或全身性栓塞结果达比加群酯150mgbid达比加群酯110mgbid华法林933923926SubjectsatriskDE150mgbidDE110mgbid华法林906888886875866858697683664420401382237216

198061218243000.020.040.060.080.10月累积危险比达比加群酯110mgbidHR0.81(95%CI:0.54–1.21)达比加群酯150mgbidHR0.45(95%CI:0.28–0.72)HoriM,Connoll

ySJ,ZhuJ,etal.Stroke,2013;44(7):1891-1896.RRR55%2021/3/72404.0HR0.57(p=0.0079)(95%CI:0.38–0.84)2.0%/年HR0.57(p=0.0705)(95%CI:0

.38–0.85)3.0达比加群酯150mgbid(39/933)达比加群酯110mgbid(39/923)华法林(66/926)2.222.173.821.0亚洲人群中两种剂量达比加群酯均显著降低大出血风险Ho

riM,ConnollySJ,ZhuJ,etal.Stroke,2013;44(7):1891-1896.43%2021/3/7262012ESC房颤抗凝治疗建议◼对适宜OAC治疗、因副作用或不能行INR监测等原因不能应用VKA（INR2～3）者，难以维持抗凝效果推荐使

用NOACs(Ⅰ,B)◆直接凝血酶抑制剂(达比加群);或◆口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)◼对适宜OAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床获益，推荐优先使用NOACs(Ⅱa,A)◆直接凝血酶抑制剂(达比加群);或◆口服Xa因子

抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)2021/3/7272012ESC房颤抗凝治疗建议◼对大多数患者，达比加群优先推荐150mg,bid下述情况推荐剂量110mg，bid：(Ⅱa,B)◆老年患者，年龄≥80岁◆同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米）◆出血风险高（HAS-

BLED评分≥3）◆中度肾功能不全（肌酐清除率30～49ml/min）◼对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg下列患者的推荐剂量为15毫克：(Ⅱa,C)◆出血风险高（HAS-BLED评分≥3）◆中度肾功能不全（肌酐清除率30～

49ml/min）2021/3/7282012ESC房颤抗凝治疗建议◼对于应用任何NOAC者，推荐进行肾功能基线和常规每年一次评估（使用肌酐清除率），中度肾功不全者每年评估2～3次(Ⅱa,B)◼NOACs（达比加群，

利伐沙班和阿哌沙班），不推荐在严重肾功能不全者（肌酐清除率<30ml/min）应用（Ⅲ，A）2021/3/7292011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南达比加群更新部分2010,10,19FDA批准达比加群用于AF卒中预防2011年ACCF/AHA/HR

S房颤指南更新伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，达比加群可作为华法林的有效替代；需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰(肌酐清除<15ml/min)、肝病晚期(凝血功能受损)的患者(I,B)WannLS,etal.Circulation.2

011;123(10):1144-502021/3/7302012美国胸科医师学会(ACCP)指南YouJY,etal.Chest.2012;141;e531S–e575S2021/3/731小结◼抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略◼CHA2DS2-VASc评分系统能更全面评价非瓣膜病房颤患者卒

中风险◼要注重发现不需抗凝治疗的“真正卒中低危”患者◼抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低◼推荐应用NOACs，正确、规范应用，将有助于降低房颤患者致残、致死率，改善远期预后◼达比加群◆可同时降低缺

血性和出血性卒中风险◆安全性更佳◆两种剂型，提供了更灵活的治疗选择2021/3/732谢谢2021/3/733素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载!•2021/3/7•34