【文档说明】房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策培训课件.ppt，共(47)页，3.639 MB，由小橙橙上传

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房颤抗凝治疗的出血风险评估•抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险•2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统——HAS-BLED评分系统。•加拿大

关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出血风险的作用。1房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023低危中危高危出血风险评分计算方法Kuijer等01-3＞3（1.6×年龄）+（1.3×性别）+（

2.2×癌症）；其中年龄≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0Beyth等01-2≥3年龄≥65岁，2周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0Gage等0-12-3≥4HEMORR2H

AGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每项1分，否则为0Shireman等≤1.071.07-2.19≥4（0.49×年龄＞7

0岁）+（0.32×女性）+（0.58×远期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物滥用）+（0.27×糖尿病）+（0.86×贫血）+（0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0Pisters等01-2≥3HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出血病史或

出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；每项1分，否则为0Fangdeng0-345-10ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分，年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分房颤

抗凝治疗出血风险评分系统2房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•美国，共3791人•房颤患者，平均随访1年3房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023房颤抗凝治疗出血风险评分系统•肝脏

或肾脏疾病1分•酗酒1分•恶性肿瘤1分•年龄（＞75）1分•血小板数量或功能下降1分•再出血风险2分•难以控制的高血压1分•贫血1分•基因因素（CYP2C9）1分•跌倒1分•中风1分GageBFetal.AmHeartJ2006HEM

ORR2HAGES评分：低危：0-1中危：2-3高危：≥4ointcyts),y),4房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•欧洲，共3978人•2003-2004，房颤患者，平均随访1年5房颤抗凝治疗的出

血风险评估和对策5/1/2023房颤抗凝治疗出血风险评分系统•HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1A(AbnormalrenalandliverFunction)肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出

血1L（LabileINRs）异常INR值1E（Elderly）年龄大于65岁1D（Drugsoralcohol）药物或酗酒各1分高血压定义为收缩压>160mmHg肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆

红素>2倍正常上限，谷丙转氨酶>3倍正常上限肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐>200umol/L出血指既往出血史和(或)出血倾向:国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(<60%):药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药低危：0分

中危：1-2分高危：≥3分共9分6房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•美国，共9186人•1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年7房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023GageBFetal.AmHeartJ,2006回归分析：5

个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压8房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•分层GageBFetal.AmHeartJ,20069房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统•贫血（血色素男

<13g/L,女<12g/L）3分•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分•年龄≥75岁2分•出血史1分•高血压1分共10分低危：0-3中危:4高危:5-10GageBFetal.AmHeartJ

,200610房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•SPORTIFIII-欧洲23个国家，SPORTIFV-北美，共7329人•年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者•至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良

、年龄≥65岁+冠心病、年龄≥65岁+糖尿病）11房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023LipGYetal.JAmCollCardiol,2011多因素分析：与出血相关的5个因素12房颤抗凝治疗的出血风险评估和

对策5/1/2023LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性13房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023LipGYetal.JAmCollCardiol,20

115种方法比较，HAS-BLED最优14房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.5

6(3.86～18.98)15房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素•HAS-BLED对于出血评分优于其他4种方法能很好地预测房颤患者出血的风险•HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风

险比值比为8.56(3.86～18.98)，体现危险分层与出血相关性。LipGYetal.JAmCollCardiol,2011结果提示：16房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•欧洲多中心，共2293人，房颤患者•比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，

ATRIA17房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023ApostolakiS,etal.JACC2012ROC曲线下面积：HAS-BLED最大18房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•仅HAS-BLED与出血相关性最强•HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关•ATRIA

与大出血相关ApostolakiS,etal.JACC201219房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023ApostolakiS,etal.JACC2012•预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差异，后二者

无显著差异•在预测大出血方面三者无显著差异•全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES20房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•高危患者：三种方法中HAS-BLED评分为高危患者临床获益最大ApostolakiS,etal.JACC201221房颤抗凝治疗的出血风

险评估和对策5/1/2023ApostolakiS,etal.JACC2012结果提示：•在预测临床相关出血方面三种方法中HAS-BLED更优•HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另二种方法22房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023HAS-BLED在临床中的应用血

栓栓塞风险抗凝出血风险•平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最小副作用是很有必要的。23房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄、高血压，卒

中•抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险•CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房颤患者（CHADS2≥2），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的抗栓治疗。HAS-

BLED在临床中的应用24房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023•美国，三个大注册研究•房颤患者•假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林25房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023Romero-OrtunoR,AgeAgeing,201

2推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行

任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。26房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-

VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分高血压1分年龄65-74岁1分老年人（年龄>65岁）1分年龄≥75岁2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不稳定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分肾和肝功

能异常各1分性别分类【女性】1分药物或酒精各1分积分积分27房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023⚫加强监测房颤门诊开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，则每周化验1次，如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。老年人检测频度高于普通人群：首剂

3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次HAS-BLED评分≥3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测房颤抗凝治疗高出血风险对策28房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023“INR一

滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）123采血，将血样加到检测条上2分钟后读取结果开机，按提示操作房颤抗凝治疗高出血风险对策⚫加强监测29房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023⚫老年房颤患

者房颤抗凝治疗高出血风险对策•研究显示INR为1.5~2.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林的INR靶目标为2~3，不建议INR＜2•ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR靶目标定为1.6~

2.5（IIb，C）•我国专家建议：老年房颤患者（≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6~2.530房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023⚫左心耳封堵术机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。房颤抗凝治疗高出血

风险对策31房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023⚫新型抗凝药房颤抗凝治疗高出血风险对策•不需监测•与其它药物和食物的相互作用较少•RE-LY试验中，口服达比加群110mgBid抗栓效果不劣于华法林

而出血风险明显降低;150mgBid抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。32房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023病例•Case1荣**，男，55岁，持续房颤,射频消融后口服华法林期间出现腘窝出血。心律失常持续性心房颤动冠状动

脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害拜阿司匹林0.2qd华法林5mgqd心律平150mgtid倍他乐克25mgbid依姆多60mgqd来适可40mgqn肝泰乐0.2tid临床诊断：口服药物：33房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023ALTASTTB

ILDBILIBILPLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umol/L6.49umol/L833*109/L•化验检查•冠脉造影检查结果•INR123452.962.502.053.982.12双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50

-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。TTP：80%血肿时34房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/202335房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VAS

C评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄>65岁）1分0年龄≥75岁2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1

分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分0药物或酒精各1分1积分2积分136房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023Romero-OrtunoR,AgeAgei

ng,2012推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CH

A2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。37房颤抗凝治疗的

出血风险评估和对策5/1/2023病例•Case2患者，女，77岁，诊断：心律失常——持续房颤冠心病病史：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林，2．5mg，1次／d。服用一段时间后改为间断服用，且未监测INR。1个月前开始间断

出现皮肤瘀斑，未介意，3d前出现黑便、乏力，遂来诊。查体：血压130／80mlTlHg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点，右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64g／L、凝血酶原时71．4s、INR7．3。治疗：维生素K40mg，1次m，静脉滴注，共输血1200mL

。4d后未再便血，皮肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间11．8s、INRl．8，痊愈出院。孟彦杰.临床经验荟萃.200938房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及

分值评分危险因素及分值评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄>65岁）1分1年龄≥75岁2分2卒中/TIA/血栓-栓塞2分2卒中1分1糖尿病1分0出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和

肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分1药物或酒精各1分0积分6积分239房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023病例•Case3患者，女，65岁，诊断：风湿性心脏病、房颤病史：半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华法

林抗凝治疗，5.0mg/d，监测INR在2-2.8左右。10余天前因出现频发室性早搏服用胺碘酮0.2g，tid。3d前出现齿龈出血、皮肤瘀斑来诊。查INR4．4。治疗：华法林减量，静脉输入维生素K。1

周后出血停止，INR1.8。40房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023小结•HAS-BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法•CHA2DS2-VASc≥2或3，HAS-BLED＜2；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3；CHA2D

S2-VASc≥5，HAS-BLED＜4；华法林是最佳选择•服用华法林需加强监测INR，减少出血事件，对于HAS-BLED≥3尤其需加强监测41房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023Romero-OrtunoR,AgeAge

ing,2012推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLE

D＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。42房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023谢谢43房颤抗凝治疗的出血

风险评估和对策5/1/2023卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分高血压1分高血压1分肾和肝功能异常各1分年龄≥75岁2分卒中1分糖尿病1分出血1

分卒中/TIA/血栓-栓塞2分不稳定的INRs1分血管疾病1分老年人（年龄>65岁）1分年龄65-74岁1分药物或酒精各1分性别分类【女性】1分积分积分44房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023Romero-OrtunoR,AgeAgeing,2012推荐阿司匹

林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-

VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。45房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策

5/1/2023高龄患者治疗策略的的选择❖个体化评价抗凝治疗的风险效益比❖华法林初始剂量为低剂量（2mg～3mg）❖适当降低抗凝强度（INR为2～2.5）❖提高INR监测质量，尤其是开始90天❖加强患者管理❖宣传教育❖处理伴随疾病❖

谨慎合并用药46房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023❖服药3天后测定INR：<1.5增加0.5mg❖服药第一周至少测定4次❖一周后每周2～3次❖达到目标值并稳定后每4周测定一次华法林的监测病例与体会47房颤抗凝治疗的出血风险评估和对策5/1/2023