【文档说明】房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策课件.ppt，共(80)页，3.057 MB，由小橙橙上传

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房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策房颤抗凝治疗的出血风险评估抗凝治疗是双刃剑，抗栓同时必然会引起出血风险2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布的房颤治疗指南不仅仅提升并规范了房颤的抗凝治疗，且首次提出了出血风险评估系统——HAS-BL

ED评分系统。加拿大关于房颤的最新指南也强调了HAS-BLED评分预测出血风险的作用。低危中危高危出血风险评分计算方法Kuijer等01-3＞3（1.6×年龄）+（1.3×性别）+（2.2×癌症）；其中年龄

≥60岁、女性、癌症各为1分，否则为0Beyth等01-2≥3年龄≥65岁，2周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积＜30%，糖尿病，肌酐＞1.5mL/L）；每项1分，否则为0Gage等0-12-3≥4HEMORR2H

AGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（＞75）、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制的高血压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每项1分，否则为0Shireman等≤1.071.07-2.

19≥4（0.49×年龄＞70岁）+（0.32×女性）+（0.58×远期出血）+（0.62×近期出血）+（0.71×酗酒/药物滥用）+（0.27×糖尿病）+（0.86×贫血）+（0.32×抗血小板药物）；每项为1分，否则为0Pisters等01-2≥3HAS-BLED评分：高

血压、异常肾/肝功、中风、出血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；每项1分，否则为0Fangdeng0-345-10ATRIA评分：贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L）3分，肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分，

年龄≥75岁2分，出血史1分，高血压1分房颤抗凝治疗出血风险评分系统美国，共3791人房颤患者，平均随访1年房颤抗凝治疗出血风险评分系统•肝脏或肾脏疾病1分•酗酒1分•恶性肿瘤1分•年龄（＞75）1分•

血小板数量或功能下降1分•再出血风险2分•难以控制的高血压1分•贫血1分•基因因素（CYP2C9）1分•跌倒1分•中风GageBFetal.AmHeartJ200HEMORR2HAGES评分：低危：0-1中危：2-3高危：≥4g1ti

cts),y),欧洲，共3978人2003-2004，房颤患者，平均随访1年房颤抗凝治疗出血风险评分系统HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H（Hypertension）高血压1A(AbnormalrenalandliverFunction)肝肾功能不全各1分S（

Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）异常INR值1E（Elderly）年龄大于65岁1D（Drugsoralcohol）药物或酗酒各1分高血压定义为收缩压>160mmHg肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限

，谷丙转氨酶>3倍正常上限肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐>200umol/L出血指既往出血史和(或)出血倾向:国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(<60%):药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药低危：0

分中危：1-2分高危：≥3分共9分美国，共9186人1997.12—2003-9，房颤患者，平均随访3.5年GageBFetal.AmHeartJ,2006回归分析：5个主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压分层GageBFetal.AmHeartJ,2006

心房颤动抗凝治疗出血风险评分系统•贫血（血色素男<13g/L,女<12g/L）3分•肾病（肾小球滤过<30ml/min或透析）3分•年龄≥75岁2分•出血史1分•高血压1分共10分低危：0-3中危:4高危:5-10GageBFetal.AmHeartJ,2006SPORT

IFIII-欧洲23个国家，SPORTIFV-北美，共7329人年龄≥18岁，阵发或持续房颤患者至少有一个栓塞危险因素（需要治疗的高血压、年龄≥75岁、卒中史、TIA或栓塞事件、左室功能不良、年龄≥65岁+冠心病

、年龄≥65岁+糖尿病）LipGYetal.JAmCollCardiol,2011多因素分析：与出血相关的5个因素LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED评分中各因素与出血的相关性LipGYetal.JA

mCollCardiol,20115种方法比较，HAS-BLED最优LipGYetal.JAmCollCardiol,2011HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.56(3.86～18.98)糖尿病和左室功能不良也是出血危险因素HAS-BLED对于出血评分优于其

他4种方法能很好地预测房颤患者出血的风险HAS-BLED≥3较HAS-BLED=0的患者出血风险比值比为8.56(3.86～18.98)，体现危险分层与出血相关性。LipGYetal.JAmCollCardiol,2

011结果提示：•欧洲多中心，共2293人，房颤患者•比较三种方法：HAS-BLED，HEMORR2HAGES，ATRIAApostolakiS,etal.JACCROC曲线下面积：HAS-BLED最大仅HAS-BLED与出血相

关性最强HEMORR2HAGES仅与全因死亡率相关ATRIA与大出血相关ApostolakiS,etal.JACCApostolakiS,etal.JACC预测临床相关出血方面两两比较HAS-BLED与HEMORR2HAGES、ATRIA有显著差异，后二者

无显著差异在预测大出血方面三者无显著差异全因死亡预测HAS-BLED优于HEMORR2HAGES高危患者：三种方法中HAS-BLED评分为高危患者临床获益最大ApostolakiS,etal.JACCApostolakiS,etal.JACC结果提示：•在

预测临床相关出血方面三种方法中HAS-BLED更优•HAS-BLED对于颅内出血预测明显优于另二种方法HAS-BLED在临床中的应用血栓栓塞风险抗凝出血风险平衡出血和中风风险对于房颤患者最佳抗凝治疗而产生最小副作用是很有必要的。出血和血栓具有很多相同的危险因素：如年龄

、高血压，卒中抗凝治疗的同时要平衡其出血的风险CHADS2和HAS-BLED二者联合应用，大多数口服抗凝（OAC）房颤患者（CHADS2≥2），当HAS-BLED评分大于CHADS2评分时，出血风险超过OAC抗栓效果。HAS-BLED可以指导临床房颤患者的抗栓

治疗。HAS-BLED在临床中的应用美国，三个大注册研究房颤患者假设三种方案：不抗凝、阿司匹林、华法林Romero-OrtunoR,AgeAgeing,20推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2

，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，

华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分高血压1分年龄65-74岁1分老年人（年龄>65岁）1分年龄≥75岁

2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不稳定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分肾和肝功能异常各1分性别分类【女性】1分药物或酒精各1分积分积分⚫加强监测房颤门诊开始用药第3天、第7天、第10天需抽血化验，如果INR达标，

则每周化验1次，如果仍然达标，则在服用华法林第1个月以后每个月复查1次。老年人检测频度高于普通人群：首剂3天后测INR，其后隔天测，直到连续2次在目标范围内；后每周监测2次共1-2周；稳定后每月查1-2次HAS-BLED评分≥3分的房颤患者具有高危出血风险，在应用口服抗凝药物时尤其需加强监测

房颤抗凝治疗高出血风险对策“INR一滴血即时测定”使患者依从性增加（自测/自调）123采血，将血样加到检测条上2分钟后读取结果开机，按提示操作房颤抗凝治疗高出血风险对策l加强监测⚫老年房颤患者房颤抗凝

治疗高出血风险对策•研究显示INR为1.5~2.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林的INR靶目标为2~3，不建议INR＜2•ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄≥75岁的患者可考虑将INR靶目标定为1.6~2.5（IIb，C）•我国专家建议：老年房颤患者（

≥70岁）服用华法林的INR目标范围为1.6~2.5⚫左心耳封堵术机械性封堵装置在死亡和脑卒中事件方面的获益不劣于华法林，最大优势是严重出血事件较少。房颤抗凝治疗高出血风险对策⚫新型抗凝药房颤抗凝治疗高出血风险对策•不需监测•与其它药物和食物的相互作用较少•RE-LY

试验中，口服达比加群110mgBid抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150mgBid抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。病例Case1荣**，男，55岁，持续房颤,射频消融后口服华法林期间出现腘窝出血。心律失常

持续性心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害拜阿司匹林0.2qd华法林5mgqd心律平150mgtid倍他乐克25mgbid依姆多60mgqd来适可40mgqn肝泰乐0.2tid临床诊断：口服药物：ALTASTTBILDBILIBIL

PLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umol/L6.49umol/L833*109/L•化验检查•冠脉造影检查结果•INR123452.962.502.053.982.12双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性

狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。TTP：80%血肿时卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年

人（年龄>65岁）1分0年龄≥75岁2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分0药物或酒精各

1分1积分2积分1Romero-OrtunoR,AgeAgeing,20推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VAS

c是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-

BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。病例Case2患者，女，77岁，诊断：心律失常——持续房颤冠心病病史：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林，2．5mg，1次／d。服用一段时间后改为间断服用，且未监测INR。1个月前开始间断出

现皮肤瘀斑，未介意，3d前出现黑便、乏力，遂来诊。查体：血压130／80mlTlHg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点，右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64g／L、凝血酶原时71．4s、INR7．3。治疗：维生素K40mg，1次m，静

脉滴注，共输血1200mL。4d后未再便血，皮肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间11．8s、INRl．8，痊愈出院。孟彦杰.临床经验荟萃.2009卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评分危险因素及分值评分危险因素及分值评分高血压1分0高血压1分0年龄

65-74岁1分0老年人（年龄>65岁）1分1年龄≥75岁2分2卒中/TIA/血栓-栓塞2分2卒中1分1糖尿病1分0出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异

常各1分0性别分类【女性】1分1药物或酒精各1分0积分6积分2病例Case3患者，女，65岁，诊断：风湿性心脏病、房颤病史：半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华法林抗凝治疗，5.0mg/d，监测INR在2-2.8左右。10余天前因出现频发室性早搏服用胺碘酮0

.2g，tid。3d前出现齿龈出血、皮肤瘀斑来诊。查INR4．4。治疗：华法林减量，静脉输入维生素K。1周后出血停止，INR1.8。小结•HAS-BLED评分预测临床相关出血优于其他出血评分方法•CHA2DS2-VASc≥2或3，HAS-B

LED＜2；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3；CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4；华法林是最佳选择•服用华法林需加强监测INR，减少出血事件，对于HAS-BLED≥3尤其需加强监测Romero-Or

tunoR,AgeAgeing,20推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2

-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。谢谢卒中和血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分出血风险评估HAS-BLED评

分危险因素及分值评分危险因素及分值评分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分高血压1分高血压1分肾和肝功能异常各1分年龄≥75岁2分卒中1分糖尿病1分出血1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分不稳定的INRs1分血管疾病1分老年人

（年龄>65岁）1分年龄65-74岁1分药物或酒精各1分性别分类【女性】1分积分积分Romero-OrtunoR,AgeAgeing,20推荐阿司匹林不需要任何治疗推荐华法林治疗当CHA2DS2-VASc＜2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是

2或3，HAS-BLED＜2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于4，HAS-BLED＜3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc≥5，HAS-BLED＜4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。高龄患者治疗策略的的选择v

个体化评价抗凝治疗的风险效益比v华法林初始剂量为低剂量（2mg～3mg）v适当降低抗凝强度（INR为2～2.5）v提高INR监测质量，尤其是开始90天v加强患者管理v宣传教育v处理伴随疾病v谨慎合并用药历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的

变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运

输开平3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果：1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张

铁路二、水运与航空1．水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福

建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北

洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯

变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱

开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小

火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办

近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、

水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系

，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业

的创办()A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的

经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活

产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A．电话B．汽车C．电报D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断

为火车。答案：D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪

七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A．公路运输B．铁路运输C．轮船运输D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商

局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国

文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题

，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A．电报业B．大众报业C．铁路交通业D．轮船航运业[解析]材料主要反映了

信息交流的快捷，故选A。[答案]A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近

代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A．信息传

递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式

交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具，有线电报、电话、无线电报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不

断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年

国民党“一大”召开，标志着第一次关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义，成为以后辛亥革命的指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要

求，也没有提出废除封建土地制度，是一个不彻底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新