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注意缺陷/多动障碍（ADHD）诊断与治疗研究进展南京医科大学脑科医院南京儿童心理卫生研究中心林节二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展1诊断命名互用的名称◼多动性障碍（Hyperactivedisorder)

◼儿童多动综合征（Hyperactivesyndrome)◼儿童多动症（Hyperactivechildren）◼注意缺陷障碍（Attentiondisorder；ADD）◼注意缺陷多动障碍（Attentiondeficithypera

ctivedisorder；ADHD）二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展2ADHD的定义术语（概念）的变化◼1968年儿童运动机能亢进◼1980年注意力缺陷障碍◼1987年

ADHD（仅包含组合症状）◼1994年AD/HD——三种亚型：注意缺陷为主型（ADHD-Ⅰ型）多动-冲动为主型（ADHD-HI型）混合型（ADHD-C型）◼2000年AD/HD（执行功能障碍）二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(A

DHD)诊断与治疗研究进展3有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）◼ADHD是一种儿童期常见的情绪、认知行为障碍；◼ADHD是一种行为和认知缺陷的神经精神障碍；◼ADHD是中枢神经系统功能失常与环境因素相互作用的多病因结果，

它在青春期为最常见的慢性行为障碍，是一种发育障碍；二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展4有关ADHD概念、性质众说纷纭（例举部分）◼ADHD是一种儿童期常见的神经精神障碍，病因未明，可能与大脑皮质额叶多巴

胺和去甲肾上腺素神经递质相关的一种慢性疾病；◼ADHD是一种病因不明的异源性疾病；◼注意缺陷多动障碍（ADHD）及其严重形式多动症（HKD），是一种在世界范围内广泛流行的儿童神经障碍性疾病；◼ADHD/ADD是儿童中最常见的心理品行障碍二级心理咨

询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展5综合判断儿童精神活动的指征1、一般心理活动表现与其年龄相应情况；2、言语和语言功能发展；3、智力水平；4、社会适应功能水平；5、学习能力和一般运动技巧；6、情绪的稳定性、协调性及反应情况；7、思维、情感与行为

协调的情况；8、认知功能；9、性格特征；10、自我行为调节控制能力；11、对自身的认知态度；12、遵守社会道德规范的情况。二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展6诊断性评估、临床推理过程就诊病史采集体格检查（包括神经系统检查和软体征）精神状况检查诊断假设治疗计划

协商（知情同意）会见患儿父母会见儿童实验室检查神经电生理、影像学检查相关量表问卷评定心理测验二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展7精神状况检查主要范围◼一般外表仪态◼意识状况◼运动行为◼构音、言语和语言◼与检查者的互动◼心境与情感◼认知

功能◼幻想、幻觉◼思维过程和内容◼自知力二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展8ADHD临床特征◼ADHD的核心症状是与发育水平不相称的注意力不集中、多动和冲动；◼多动症（HKD）是ADHD的严

重形式，特点是三种核心症状在患者年龄较小时就同时存在；◼ADHD核心症状，可见于不同年龄阶段的患者，但在不同场合、不同时间及其兴趣不同所表现症状有所不同，家长和教师观察可能不一致；◼ADHD常见共患其它心理障碍，如学习困难、对立违抗障碍、品行障碍、抽动

障碍等。二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展9ADHD的临床表现主要特征：◼注意力缺陷◼多动◼冲动相关的特征：◼组织能力差◼与同伴/同胞的关系差◼攻击性行为◼自我评价/自尊障碍◼寻求刺激◼白日梦◼协

调能力差◼记忆障碍◼持续性的强迫思考◼前后矛盾——标志性的特征引自美国国立精神卫生研究所资料，2004二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展10不同年龄段ADHD的表现形式注意力不集中多动冲动儿童期不能完成指定任务容易转移注意力不能集中精神

烦躁、坐立不安走来走去过多的语言自制力差难以等待按顺序作事情言语轻率青少年期不能完成作业不爱说话，沉默少语喜怒无常容易转移注意力主观上有不安宁的感觉物质滥用自制力差经常参与危险性活动成年期不能维持注意力容易转移注意力与人交谈时难以倾听烦躁，坐立不安过多

的语言主观上有不安宁的感觉物质滥用控制冲动的能力差驾驶问题不能抑制情绪反应BarkleyR.A,1998二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展11临床常用ADHD诊断标准◼世界卫生组织[国际疾病分

类]：临床描述和诊断指南ICD10研究用诊断标准◼美国精神病学会[精神障碍诊断和统计手册]DSM-Ⅳ（1994）◼中国精神障碍分类方案与诊断标准：CCMD-3二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展12采用诊断标准◼为使临床诊断ADHD有章可循；◼提高诊断的科学性

、可靠性和一致性；◼便于科研协作，统一诊断标准；◼临床可选用诊断标准。二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展13ADHD诊断标准ICD-10与DSM-Ⅳ的比较相同点◼均指出注意缺陷、多动和冲动为主要指征◼起病年龄，均要求起

始于儿童期ICD-10强调出现6岁以前DSM-Ⅳ强调7岁以前起病不同点◼ICD-10要求多动与注意缺陷多动同时存在；DSM-Ⅳ则要求注意缺陷和多动冲动症状中有其一则可◼ICD-10规定患儿在在家、在校都具

有症状；DSM-Ⅳ未作规定◼ICD-10分为：⑴活动和注意失调⑵多动性品行障碍⑶为特定的多动障碍DSM-Ⅳ分为三个表型:注意缺陷为主型[ADHD-I]多动冲动为主型[ADHD-HI]混合型[ADHD-C]二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究

进展14CCMD-3ADHD诊断标准注意缺陷多动障碍（儿童多动症）：是发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男

童明显多于女童。（建议我国临床及科研应用CCMD-3诊断标准）二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展15CCMD-3ADHD症状标准（一）（1）注意障碍，至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业

拖拉，边做边玩，作业又脏又乱；常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其它活动中常常出现粗心大意的错误；⑤丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦作事难于持久，常常一件

事没做完，又去做别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常生活中常常丢三落四；二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展16CCMD-3ADHD症状标准（二）（2）多动，至少有

下列4项①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常常小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静的玩耍；⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏是抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动⑦好

与小朋友打斗，易于同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展17[严重标准]对社

会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。[病程标准]起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。[排除标准]排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研

究进展18其它的分型ADHD认知型：主要表现：注意力不集中，分析能力及学习成绩差可伴有冲动；ADHD行为型：主要表现：注意力不集中和多动，人际关系差，常伴有行为障碍。持续型多动（PervasiveHyperactivit

y)主要表现：表现多动性行为问题多见于在学校、家中任何场合且症状较为严重情绪型多动（SituitionalHyperactivity)主要表现：症状表现仅在某种场合（多数在学校）出现多动，而在另外的场合（如家中）无多动行为。二级心理咨询

师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展19ADHD流行病学◼一般国际上较为公认的ADHD患病率为3%-9%◼男性高于女性比例为4~9:1◼城市高于农村◼随着年龄增长而患病率下降◼我国ADHD患病率为1.3%-13.4%二级心理咨询师考试注意缺陷多

动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展20ADHD患病率差异悬殊的因素◼可能使用的诊断标准不同◼所用的评估方法不同◼可能因调查方法不同◼临床医师专业知识水平的不同◼可能忽略了年龄、性别和文化差异的不同◼缺乏标准化的研究报告标准二级心理咨询师考试注意

缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展21ADHD患者年龄分布3-19岁69%大于19岁31%美国、欧洲和日本的3400万ADHD患者数据（IBMHealth，2001）二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展22ADHD病因、病理机制病因未明，可能与生物

学因素和社会心理因素相作用有关，包括：⑴遗传因素⑵中枢神经系统成熟延迟或大脑皮质觉醒不足⑶脑结构异常基础⑷生化代谢异常，可能与DA、NE及5-HT代谢失调有关⑸脑血流量及脑内糖代谢异常⑹甲状腺功能失常⑺社会心理因素二级心理咨询师考试

注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展23化学问题◼ADHD从根本上说是化学问题而非结构问题◼多数有效的方法是使用药物改变大脑的化学物质◼如果存在问题的化学物质没有改变，其他任何干预措施都不可能有效BrownTE,2004二级心理

咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展24ADHD的共病疾病种类◼对立违抗障碍（ODD）◼品行障碍（CD）◼焦虑障碍（AD）◼抑郁性障碍（DD）◼双相情感障碍◼学习能力障碍（LD）◼抽动障碍（TD）发生率（%）◼54%-93%◼42.7%-56%◼25%-50.8%◼13%-2

6.8%◼22%◼10%-92%◼35%-90%二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展25不同亚型共病破坏性行为障碍破坏性行为障碍混合型（N=78）注意缺陷型（N=15）多动-冲动型（N=7）总计（N=100）对立违抗障碍85%（66）33%（5

）100%（7）78%（78）品行障碍8%（6）0（0）5%（4）10%（10）LalondeJ.,efal.1998二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展26ADHD的共患疾病ArchGenPsydiatry,1999单纯ADHD34%对立违抗障碍40%品行障碍1

4%焦虑障碍34%抽动障碍11%心境障碍4%二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展27ADHD常见的共患疾病0204060发病率（％）对立违抗障碍焦虑障碍学习障碍心境障碍品行障碍吸烟物

质滥用抽动BarkleyRA,1998二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展28ADHD鉴别诊断、共病、病因相联系的诊断鉴别诊断共病病因相联系的诊断精神发育迟滞或与学校安排不相适应的高级技巧虐

待、家庭不良、家庭或学校的暂时不适应学习不能Asperger综合征孤独障碍强迫障碍重型情感障碍包括双相障碍失神惊厥障碍睡眠障碍学习不能对立违抗障碍或品行障碍焦虑或心境障碍语言和交流障碍发育性共济障碍（运动障碍）Tourette综合征或慢性抽动障碍人格障碍（青春期）创

伤性脑病胎儿酒精综合征脆性综合征慢性中毒苯丙酮尿症（未治疗）感染后脑病脑瘫皮肤-神经综合征全身的对甲状腺素无反应EbertMH,etal,2002二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展29ADHD器质

性原因的排除可能的器质性原因特殊检查甲状腺功能亢进甲状腺功能检查（如有心血管功能和交感神经活动过度的其它证据）铅中毒尿铅水平、血点彩细胞检查、长骨X线检查癫痫鼻咽电极脑电图、CT、MRI睡眠呼吸暂停耳鼻喉检查、睡眠脑电图及观察小儿舞蹈病血抗O、抗体滴度、血沉、粘蛋白EbertMH,etal

,2002二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展30与ADHD并存的类似综合症和医学状态◼抗癫痫药的反应（苯巴比妥/苯妥英钠）◼对茶碱的反应（哮喘）◼Tourette’s综合症◼运动障碍——Sydenham舞蹈病◼癫痫◼发作性睡病◼大脑结

构性损伤◼睡眠性呼吸暂停◼头部外伤◼中耳炎◼贫血◼脆性X综合症◼窦炎◼寄生虫病◼甲状腺病◼异烟肼◼铅中毒二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展31ADHD：药物治疗的目标◼针对核心症状注意力缺陷、多动、冲动◼针对相关疾病的症状品行障碍

、对立违抗障碍、焦虑和抑郁障碍、反社会行为、物质滥用等；◼针对相关的损害学习困难、学习能力低下、社会适应能力缺陷/社会功能障碍、职业失败等二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展32ADHD其他治疗◼感觉统合治疗◼平衡仪（B

alancemaster）治疗◼脑电反馈治疗◼社会技能训练◼认知行为治疗◼多种模式治疗（药物治疗、行为治疗、综合干预、社区照护）二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展33下列几种治疗措施未被科学证实对ADHD患儿或成人有效◼生物反馈◼限制饮食◼过敏治疗

◼药物治疗治愈内耳疾病◼强化维生素◼脊柱按摩术和骨骼重新排列◼真菌感染治疗◼视力训练◼佩戴特殊颜色的眼镜美国国立精神卫生研究所，2004二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展34对ADHD有争议的治疗模式◼食物限制（食物色素、糖）◼营养

品：抗氧化剂、海藻、中草药◼视觉校正训练◼EEG神经反馈目前使用这些治疗方法治疗ADHD的安全性和有效性没有科学证据BrownTE，2004二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展35兴奋剂治疗ADHD药品日剂量范围（mg）作用持续时间

（h）哌甲酯（利他林，Ritalin）哌甲酯控释片（专注达★，Concerta）Methyline托莫西汀（atomoxetine,strattera)Focalin右旋苯丙胺Adderal匹莫林10-4018

-542.5-2040-1002.5-102.5-202.5-1018.75-112.53-58-123-86-86-86-8★专注达为长效新型治疗ADHD药物，曾经国内临床验证安全有效，目前国内已上市二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展36非兴奋剂治疗AD

HD三环抗抑郁药（TCA）丙咪嗪、氯丙咪嗪、安米替林单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）苯乙肼、苯环丙胺SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林SNRIs万法拉辛（博乐欣）其他药物盐酸可乐定、维思通（利培酮）、丁螺环酮中成药合剂多动宁、静灵口

服液★临床医生在用药治疗儿童之前务必仔细阅读产品说明书的适应症、禁忌症、用法用量、应严格按照说明书使用二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展37对于兴奋剂副反应的治疗策略（一）◼食欲严重降低——监测体重——餐时、餐后服药——服用高热量的点心——考虑药物假期——

Eatinreverse◼头痛/胃痛，易激怒/喜怒无常，或者OCD症状：——减少剂量——换药——换用二线药物二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展38对于兴奋剂副反应的治疗策略（二）◼入睡时

间延长——睡眠卫生/就寝规律——换用短效药物——附加治疗（e.g可乐定）——放松训练◼易激怒——发生时评价—药物峰值（剂量太大）—药物消退期（？反跳）——改变剂量——评价共患病——考虑附加治疗Wilens&spencer,2000二级心理咨询师考试注意缺

陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展39关于神经兴奋剂副反应的问题◼可能会影响生长速度，但不会影响成年期的身高和体重（Klein等1998；faylor，E1994）◼可诱发刻板行为，但当剂量减少时可减轻◼副反应与剂量有关，哌甲酯剂量30mg/日以内不良反应少◼哌甲酯副反应中除一般常见的反

应为食欲降低、神经紧张失眠之外，也有心动过速、心律失常、心悸、白细胞减少、血小板减少、贫血等，因此服药期间，尤其长期服药者应加以监测血常规及心电图◼至目前尚无报导采用这种药物治疗的儿童最后会对药物成瘾二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADH

D)诊断与治疗研究进展40影响药物治疗的因素◼由于患者、家长对服药治疗的依从性影响◼选用兴奋剂的剂型、种类◼与其它药物的相互作用，如抗过敏药、感冒药、镇静药等，因镇静作用而降低兴奋剂的疗效；抗癫痫药如苯巴

比妥、苯妥英钠、氯硝西泮可导致注意力不集中更为严重。◼治疗过程受突发某些生活事件的影响◼剂量水平及年龄因素（5岁以下疗效差）◼利他林与橙汁同时服用，降低疗效并产生胃部问题◼过敏性季节（3月份）可能暂时性对更多药物的需求◼哮喘儿童服用茶碱可能导致行为问题和注意

不集中更加严重，可以加抗哮喘药二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展41ADHD对儿少的危害性（一）由于ADHD的高发病率，慢性病程及其所致整体损害，1999年美国国家疾病预防控制中心（CDC）已

将ADHD列为主要的公共卫生问题世界防卫研究显示，儿童期ADHD的发病率为3%-9%由于诊断定义及标准不同，各国报导的发病率也各不相同二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展42青春期和成年期ADHD的危害（二）◼ADHD所致的缺损可能会影响患者终生◼ADHD所致

的损害可能由于并发其他精神障碍而加重◼教育方面的受损最大，如被罚停课、重读、被开除、学习成绩不好、青少年不能完成高中教育、能考入大学者很少◼受雇、就业情况受损害较多◼驾驶情况：违反交通规则多、易出交通事故、吃罚单、吊销驾照、肇事等，

因此经济损失多◼性活动及生育问题多，过早性行为、滥交异性、早恋、早孕和性传播疾病等◼医疗保健消费就诊费用明显增多心血管疾病与冲动控制不良相关，ADHD可能有风险因素二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊

断与治疗研究进展43ADHD236例20年随访结果◼20.8%症状消失◼79.2%有残留症状◼11.4%仍保留ADHDADHD的儿童成年后，社会经济状况差、文化程度低、婚姻有问题或独居者较多；经济收入低，大多从事体力劳动；品行问题也较多。（张明秀等，2004）二级心理

咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展44ADHD症状持续的预兆◼攻击性行为◼品行障碍/违法◼显著的多动/冲动◼有ADHD的家族史◼共患精神病◼社会心理逆境(WilenTE.efat1999)二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗

研究进展45ADHD治疗规则系统Stage0诊断评估和排除标准：ADHD不伴有精神病性障碍Stage1精神兴奋剂（首选利他林）Stage2利他林无效或不能耐受者更换精神兴奋剂的种类Stage3应用匹莫林（pemoline）须注意肝脏毒性副反应，定期检查

肝功，利他林及右旋苯丙胺无效者可改用匹莫林Stage4抗抑郁药的治疗：可选用布普品（丁胺苯丙胺，bupropion）或三环抗抑郁药的一种（如病咪嗪或去甲安米替林）；不用去甲咪嗪，因有死亡报告；有癫痫发作者禁用布普品；服三环抗抑郁药过程须定期查心电图Stage5如所用

三环抗抑郁药无效或有明显的副反应者可更换三环抗抑郁药的种类Stage6应用盐酸可乐定须监测心血管功能引自plaszkaSR.etal,2000二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展46二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(A

DHD)诊断与治疗研究进展47二级心理咨询师考试注意缺陷多动障碍(ADHD)诊断与治疗研究进展48