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儿童哮喘治疗方案的选择◼小儿哮喘的患病率在全球范围内呈上升趋势◼我国两次儿童支气管哮喘患病率调查显示，儿童哮喘患病率由1990年的0.91％上升到2000年的1.94％[1]◼南昌市城区0～14岁儿童哮喘2010年

患病率为2.6％，较2000年的1.19％、1990年的0.76%升高[2][1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753[2

]刘建梅、陈强、余定英等.南昌0-14岁儿童支气管哮喘患病情况流行病学调查.江西医药，2002，37增刊：11-13吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明20世纪50年代以后，英

国开始应用吸入疗法防治哮喘，并最终选择β2RA治疗哮喘和ICS防治哮喘复发嗣后吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》、GINA2,3、《全球哮喘管理与预防策略》等指南广泛推广使用2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防

治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法4,51.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPr

evention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）

.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：•强调ICS是哮喘急性发作和

哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出2：•吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石•5岁及以下儿童控制喘息初始治疗首选ICS1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断

与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009

).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位•吸入型糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物。全球哮喘防治的创议（GINA）1995年1月正式公布GINA方案；之后多次修订哮喘控制的评估按严重程度按控制水平•间歇性•轻度持续•中度持续•重度持续•控制•部分控制•未控制GINA20

06GINA2005宣传推广足适应症、足剂量、足疗程的合理治疗理念!2007年NAEPP的专家组报告-3(EPR-3)强调哮喘控制➢EPR-3是关于哮喘诊断及治疗指南的第4版➢新指南更关注、强调哮喘的控制管理

NAEPP,NationalHeart,Lung,andBloodInstituteandNationalAsthmaEducationandPreventionProgram.199119972002200

7EPR-3与原有指南的不同点➢推荐年龄分组情况：◼0-4岁◼5-11岁◼≥12岁➢严重程度及控制情况的模块：◼损伤◼危险因素➢评估严重程度以进行初始治疗➢评估控制情况以调整治疗（升级或降级）评估严重程度通过以下2方面:➢损伤情况(现症)◼症状的出现频度及严重程度◼功能受限(生活质量

)➢危险因素(未来)◼哮喘发作(快速缓解药物使用情况)◼肺功能恶化(肺部发育)◼药物不良反应NAEPPDraftReport,ERP2007EPR-3,p38-80,277-345主要指标1.父母有哮喘病史2

.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据儿童哮喘危险度临床预测指数(AsthmaPredictionIndexAPI)➢3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次➢指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的

喘息•预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%；•预测指数阴性：95%不发展为哮喘。改良哮喘预测指数(mAPI)➢过去12个月内>3次持续24hrs以上的喘息急性发作➢其中至少1次医生确认的急性发作➢加上：1项主要指标2项次要指标或➢父母哮喘病史➢医

生诊断的特应性皮炎➢1项吸入性过敏原致敏➢牛奶、鸡蛋或花生致敏➢与感冒无关的喘息➢血嗜酸细胞4%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2001;162:1403-6;Guilbertetal.JAller

gyClinImmunuol.2004;25:286-3100;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.mAPI阳性婴儿在6～13岁时出现哮喘发作将5.8倍于mAPI

阴性婴儿14➢治疗尚未被充分研究➢需要初始治疗标准:◼去年发作4次+哮喘预测指数mAPI阳性或◼需要快速缓解药物治疗◼>2天/周持续>4周或◼>2重症急性发作（半年内）◼不会改变疾病的转归◼需要考虑到已知风险的周期性0-4岁儿童哮喘管理要点:

EPR-30-4岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗哮喘严重程度分级持续性间歇性轻度中度重度严重程度评价因素损伤情况危险因素推荐的初始治疗方案症状夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限发作(频率、严重程度)2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案第1级第2级第

3级0-1/年<2天/周>2天/周，非每日每日持续存在01-2次/月3-4次/月>1次/周无轻度受限部分受限受限<2天/周>2天/周，非每日每日几次建议短期口服激素治疗半年>2次，需要口服激素治疗；或每年间断出现>4喘息发作，

症状持续>1天。同时具有哮喘的高危因素频度及严重程度可能随时间而不同在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作EPR-3,p72,307间歇性哮喘持续性哮喘:每日用药如果需要第3级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第2级治疗开始向医师咨询每级均需要患

者教育及环境控制Step1推荐:SABA必要时Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸Step3推荐:中剂量ICSStep4推荐:中剂量ICS及LTRA或LABAStep5推荐:高剂量ICS及LTRA或LABAStep6及LTRA或LABA及口

服糖皮质激素评估控制0-4岁儿童哮喘管理的阶梯治疗升级治疗之前需了解•药物使用情•环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达3个月)EPR-3,p291-2965-11岁儿童哮喘严重程度评价及初始治疗EPR-3,p73,308肺

功能Step2相关年发作风险可能与FEV有关0-2/年>2/年频度及严重程度可能随时间而不同，在任何级别中，患者均可能出现不同程度的发作<2次/月3-4次/月>1次/周，非每晚每晚•发作间期FEV1正常•FEV1>80%•FEV1/FVC>85%•F

EV1>80%•FEV1/FVC>80%•FEV1=60%-80%•FEV1/FVC=75%-80%•FEV1<60%•FEV1/FVC<75%Step1Step3选中剂量ICSStep3or4哮喘严重程度分级间歇性持续性轻度中度重度症状夜间觉醒急

性期应用SABA日常生活受限发作(频率、严重程度)损伤危险因素严重程度评价因素推荐的初始治疗方案建议短期口服激素治疗2-6周后，评价哮喘控制情况，了解治疗效果，以便调整治疗方案<2天/周>2天/周，非

每日每日持续存在<2天/周>2天/周，非每日每日部分受限几次受限轻度受限无间歇性哮喘持续性哮喘:每日用药如果需要第4级及以上的治疗方案，需向哮喘专科医师求诊第3级治疗开始向医师咨询每级均需要患者教育及环境控制

Step1推荐:SABA必要时Step2推荐:低剂量ICS可选:LTRA色甘酸Step3推荐:中剂量ICS或低剂量ICS+LABA,LTRA,茶碱Step4推荐:中剂量ICS+LABA可选:中剂量ICS+LTRA,或

茶碱Step5推荐:高剂量ICS+LABA可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗Step6推荐:高剂量ICS+LABA+口服激素可选:高剂量ICS+LTRA或茶碱+口服激素及推荐明确过敏患者应用奥玛珠单抗评估控制5-11岁儿童哮喘管理的阶梯

治疗升级治疗前需了解药物使用情况，环境控制情况降级治疗(哮喘控制良好达3个月)EPR-3,p291-296阶梯治疗➢首选药物原则:在临床治疗中，要权衡药物的利弊以选择最优化的治疗方案Step2,Step3首选ICS治疗➢根据患者的需要，个人情况以及药物治疗效果

进行个体化治疗与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著增加呼气峰流速SzeflerSJ,etal.ComparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukastInyoungchildrenwithmildpers

istentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50普米克令舒用法用量详见说明书◼一项对有轻度持续性哮喘或再发喘息的2-8岁儿童为期52周的研究，随机给予一天一次雾化吸入普米克®令舒®0.5mg,口服孟鲁司特4或5mg。◼研究结果显示：治疗12周后

,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组晨起及夜间呼气峰流速均显著增加。与口服孟鲁司特相比,雾化吸入普米克®令舒®显著减少哮喘发作次数SzeflerSJ.Etal.Comparativestudyofbudesonideinhalationsuspensionandmontelukas

tInyoungchildrenwithmildpersistentasthma.JAllergyClinImmunol.2007;120:1043-50◼研究结果显示：52周期间,与口服孟鲁司特组相比,普米克®令舒®组轻度或重度哮喘急性发作率更少(P<0.05).

哮喘急性发作期的治疗原则大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6～8小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：•即刻雾化吸

入布地奈德1-２mg＋速效β2RA•4或6h后重复给药，直到症状缓解轻度或中度急性发作•全身激素+雾化吸入速效β2RA及高剂量布地奈德•布地奈德单次剂量2mg，2-4h重复一次重度急性发作甚或危重状态**患儿有明显呼吸困难，氧饱和

度≤90％申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法若控制良好继续减量，最后减至0.25mg/次，Qd*&治疗达到

控制并维持3个月后减量治疗，先减至0.5mg/次,1次/d，3～6个月后再进行评估急性期治疗获得初步控制后维持原剂量至少3～5d（门诊）或5～7d(住院），然后进入维持治疗，给予布地奈德0.5-1mg/天，一般不少于1个月*0.25mg/天为雾化吸入维持治疗的最低剂量&即使已

减至最低剂量，仍然要求3～6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法S

inghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr.1999;88(8)835-40随机双盲、双模拟，与口服强的松龙对照研究80例2-

12岁中重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性发作结果显示：布地奈德三剂雾化治疗后即刻、1小时即能有效改善患者肺指数、呼吸窘迫评分，作用明显优于全身激素组1260840肺指数呼吸窘迫评分

雾化前三剂雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时*p<0.001*p<0.001*p<0.001*p<0.001雾化吸入布地奈德（0.8mg三剂，间隔半小时）+雾化吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg三剂，间隔半小时N=41口服强的松龙（雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg）+雾化吸入沙丁胺醇（0

.15mg/kg三剂，间隔半小时）N=39三剂雾化结束雾化吸入布地奈德(0.8mg共3次，间隔半小时)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=41100806040200急性哮喘完

全缓解比例（%)雾化结束后1小时雾化结束后2小时P<0.001P<0.001P<0.001口服强的松龙(雾化吸入沙丁胺醇之前，2mg/kg)+雾化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg共3次，间隔半小时)n=3980例

2-12岁中到重度哮喘急性发作患儿高剂量雾化吸入布地奈德治疗哮喘急性发作优于全身激素结果显示：布地奈德组治疗急性哮喘完全缓解比例在三剂雾化结束后及结束后1、2小时均优于口服强的松龙组。START研究：使用布地奈德5年，儿童身高发育未受影响PedersenS,Pau

welsR,BusseW,etal.ATS.2004.Abstracts.A37.年龄5－15岁*NSNS按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响ZhanJYetal.InfluenceofNebuli

zedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2009;24:1244-6血清皮质醇浓度（nmol/L）各组间P=NS健康

对照组n=30010015025030050200治疗前治疗6周后布地奈德0.5mgbid治疗组n=30按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响ZhanJYetal

.InfluenceofNebulizedCorticosteroidonHypothalamic-Pituitary-AdrenalAxisinChildrenwithAsthmaJApplClinPediatr2009;24:12

44-6健康对照组n=30治疗6周后治疗12周后治疗前24h尿游离皮质醇与肌酐比值（nmol/mmol）010015025030050200350400***与对照组、治疗前相比，P=NS治疗组n=30布地奈德0.5mgbid*6周布地奈德0.5mgbid*6周后改为0.5mgqd布

地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素5瑞典99%孕妇（1995-1997）两组无显著统计学差异普通孕妇人群3.5%孕早期使用布地奈德3.8%(n=2014)先天畸形发生率统计调查1995-1997年间瑞典99%孕妇的统计调查结

果：孕早期使用布地奈德不增加先天畸形发生率，与普通人群相比无显著统计学差异。孕期B类：动物实验阴性，无人体资料。或动物试验阳性，但大量的人体临床应用数据阴性.SilvermanM,etal.Outcomeofpregnancyinarandomizedcon

trolledstudyofpatientswithasthmaexposedtobudesonide,AnnAllergyAsthmaImmunol.2005;95:566–570KallenB,Rydhstro

emH,AbergA.Congenitalmalformationsaftertheuseofinhaledbudesonideinearlypregnancy.ObstetGynecol1999;93

:392-395长期管理➢确定当期治疗级别➢控制情况评估➢未控制◼有无诊断问题◼了解吸入技术掌握情况及依从性◼评估及处理症状加重的因素(环境,合并症)◼升级治疗◼药物自我管理行动计划◼考虑到过敏问题➢如果控制良好,继续随访以确保长期控制治疗，同时维持使用最小剂量药物哮喘控制➢询问病人◼是否因为哮喘

症状而在夜间或清晨醒来?◼是否比平时吸入更多的急性期缓解药物?◼是否需要紧急援助?(诊所,急诊室,等)◼是否正常参加日常活动或所期望的活动?◼诱发喘息的刺激物是什么?(如何避免?)EPR-3,Page780-4岁哮喘控制情况及治疗方案的选择EPR-3,p75,

309哮喘控制分级控制良好控制不佳未控制0-1次/年2-3次/年>3次/年无部分受限受限<2天/周>2天/周全天<1次/月>2次/月>2次/周<2天/周>2天/周几次/天➢维持现有治疗➢每3个月进行常规随访➢哮喘控制良好至少3个月再考虑降级治疗➢升1级治疗➢2-6周后重新评估➢如果治

疗4-6周无明显效果，需要考虑重新诊断或调整治疗➢考虑口服激素治疗➢升1或2级治疗，2周后评估➢如果治疗4-6周➢无明显效果，需要➢考虑重新诊断或➢调整治疗症状夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限损伤危险因素控制内容推荐的治疗方案发作肺功能损伤处方药

物相关副作用考虑风险的整体评估需要长期监测EPR-3,p76,3105-11岁哮喘控制情况及治疗方案的选择FEV1或峰流速发作肺功能损伤处方药物相关副作用考虑风险的整体评估需要长期监测>80%预计值/个人最佳值60-80%预计值/个人最佳值<60%预计值/个人最佳值•维持现有治疗•哮喘控制良

好至少3个月再考虑降级治疗•升1级治疗•2-6周后重新评估•考虑口服激素治疗•升级治疗1-2周，2周后评估FEV1/FVC>80%预计值75-80%预计值<75%预计值损伤危险因素控制内容推荐的治疗方案症状夜间觉醒急性期应用SABA日常生活受限无部分受限受限<2天/周>

2天/周全天<1次/月>2次/月>2次/周<2天/周>2天/周几次/天控制良好控制不佳未控制0-1次/年2-3次/年>3次/年根据哮喘控制情况推荐的治疗方案维持现有治疗升1级治疗2-6周后重新评估建议短期口服

激素哮喘控制良好至少3个月再考虑降级治疗药物副作用,注意个体化治疗升1-2级治疗2周后重新评估药物副作用,注意个体化治疗升级治疗前注意依从性及环境控制情况控制良好控制不佳未控制MIST研究➢在反复喘息、哮喘预测指数阳性，去年至少发作>1次的反复喘息患儿中，日常小剂量雾化吸入

布地奈德混悬液是否会比间断高剂量雾化吸入布地奈德混悬液更有效：◼评估疗效的指标--发作时应用全身激素治疗(危险因素)ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011MIST是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳

性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量ICS与每日雾化吸入低剂量ICS进行比较的研究MIST研究剂量对照ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011急性发作后泼尼松龙干预治疗的患者比例对照ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November

24,2011呼吸道疾病干预治疗的病人数量对照ZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011入选标准➢过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用≥3个月）➢mAPI阳性➢其中至少有1次发作需要应用全身

激素者➢或至少有1次需要急诊监护或住院者➢在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3天,夜间觉醒少于2晚者排除标准➢过去一年中因喘息曾接受6次以上全身激素治疗者➢过去一年中因喘息曾住院超过2次者MIST研究对象（12～53月龄儿童）ZeigerRSetalNEJMVol365No.21Nove

mber24,201141MIST结论➢MIST是第一个针对EPR-3推荐哮喘预测指数阳性患儿治疗方案：早期间断雾化吸入高剂量布地奈德混悬液与每日雾化吸入低剂量布地奈德混悬液进行比较的研究➢研究结论建议对

于符合上述研究标准的喘息患儿◼间断使用7天高剂量布地奈德雾化吸入治疗◼与每日低剂量相比，更推荐间断高剂量应用✓结果相似✓使用频次更少✓更少剂量ICS暴露：ICS剂量间断使用组为49.9mg;每日低剂量组104mgZeigerRSetalNEJMVol365No.21November24,2011

总结结束语吸入糖皮质激素是防治哮喘的有效治疗手段儿童哮喘的治疗方案选择,Step2,Step3首选ICS哮喘急性发作,选择高剂量布地奈德联合支气管扩张剂雾化治疗,可以有效控制呼吸急促症状哮喘治疗需要长期管理,根据哮喘控制情况选择合适的治疗方案按照GINA推荐方案哮喘患儿长期规

律雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能无明显影响4布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入型糖皮质激素5