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儿童哮喘的诊断和治疗共识报告河北省儿童医院安淑华PRACTALL=PracticingAllergology.ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestrictededucationalgrantfromMerck,und

ertheauspicesofCharitéUniversityofBerlin.儿童哮喘诊断治疗理论•哮喘:工业化国家最常见的慢性儿童疾病•基于儿童哮喘方面的证据有限•自然病史各异•触发因素不一•年龄特异的病理生理学/表现型•近来没有针对儿童哮喘的国际指

南PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告是第一份由个国家的儿科专家为儿科临床医生制定的诊断和治疗指南共识报告ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestri

ctededucationalgrantfromMerck,undertheauspicesofCharitéUniversityofBerlin.儿童哮喘诊断治疗>2岁儿童的哮喘表型ThePRACTALLprogramwassupportedbyanunrestrictededucationa

lgrantfromMerck,undertheauspicesofCharitéUniversityofBerlin.PRACTALL共识报告哮喘表型患儿在发作间期是否完全缓解是是否感冒是否是最常见的加重因素？否运动是否是最常见的加重因素？否患儿是否有临床相关的过敏性致敏？病毒诱发的哮喘*运动诱

发的哮喘*过敏原诱发的哮喘持续性哮喘*#是是是否每种表型均应评价严重程度；表型之间常常有重叠*儿童很可能也存在过敏；#不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原儿童哮喘诊断治疗一、病毒感染与哮喘PRACTALL共识报告系列儿童哮喘诊断治疗AdaptedfromBac

harierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共识报告儿童哮喘的定义•儿童哮喘指反复发作的气道阻塞，以及由触发因素引起的间歇性气道反应增高症状，触发因素包括运动、接触过敏原和病毒感染。儿童哮喘

诊断治疗Jae-Wonetal;Allergologyinternational;2006;55:369-372病毒感染与急性喘息性疾病和哮喘的关系健康婴儿喘息性疾病缓解哮喘儿童哮喘加重鼻病毒过敏童年早期感染：麻疹、结核(-)、RSV(+)儿童哮喘诊断治疗15%85%儿童(Johnston

etal.BMJ1995)成人(Corneetal.Lancet2002)检测到的病毒中2/3为鼻病毒(ReviewedinContoli,Johnston,PapietalClinExpAllergy2005)未检测到病毒病毒检测阳性PRACTALL共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学

•其他文献显示，临床和流行病学观察资料显示，多达85%的儿童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重与病毒感染有关40%60%儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告病毒诱发哮喘在儿童中的流行病学•与哮喘加重有关的呼吸道病毒类型取决于儿童年龄•大部分

研究表明，学龄前儿童中•RSV最多见•副流感病毒和鼻病毒较少见•在年长儿童和成人中•鼻病毒占全部病毒诱发哮喘加重的比例>50%•近期报告强调了儿童哮喘存在异质性儿童哮喘诊断治疗PeterWetal.JAllergyClinI

mmunol;2004:114(2):239-247不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒02040608010096%88%70%68%50%年龄<6个月6-12个月1-2岁3-9岁10-18岁患者例数2425303420≥2种病毒46%28%

17%0%0%病毒检测阳性的患者比例%儿童哮喘诊断治疗•普通感冒•最常见的呼吸道病毒感染由RV、冠状病毒、RSV、其他病毒引起•由下列病毒引起的下呼吸道病毒感染•流感病毒A\B\C•PIV•腺病毒•麻疹病毒•水痘带状疱疹

病毒•宿主年龄不同，报告的病毒流行病学和病毒诱发的哮喘加重谱有所不同PRACTALL共识报告与儿童病毒诱发哮喘有关的病毒儿童哮喘诊断治疗RakesGPetal.AmJRespirCritCareMed.1999;159:785.于急诊就诊的喘息儿童•比较喘息和非喘息（对照）儿童•年龄、

过敏情况、嗜酸性粒细胞标记物•在<2岁的喘息儿童中•呼吸道病毒的检出率为82%(18/22)•RSV最多见，占68%(15/22)•在≥2岁的喘息儿童中•呼吸道病毒的检出率为83%(40/48)•RV最多见，占71%(

34/48)•RVPCR+、鼻嗜酸性粒细胞或鼻ECP升高的患者比例为48%(23/48)儿童哮喘诊断治疗PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247喘息导致的月就诊次数呈现季节性高峰，不同年

龄儿童有所不同RSV鼻病毒其他病毒流感病毒A或B0204060801004-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者数81655152514<3岁3-18岁100%94%78%60%60%64%病毒检测阳性的患者比例%儿童哮喘诊断治

疗JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-720204060无仅RSV仅RVRSV&RV•3岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同时感染二者的儿童，在6岁时发生哮喘的危险：OR=1.0OR=

2.6OR=9.8OR=10.0**†*†*P<0.05vs.无+P<0.05vs.仅RSV喘息病6岁时的哮喘发生率%3岁前儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告病毒感染对呼吸道的影响β肾上腺素能活性降低感觉神经末梢暴露保护性介质减少中性内肽酶减少物质P增加神经

源性炎症反应内皮破坏M2毒蕈碱受体功能障碍胆碱能反应性增强病毒上皮B和T细胞上调中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型单核细胞巨噬细胞嗜碱性粒细胞激肽组胺释放增加NicolaMetal;Pediatricrespirator

yReviews;2003:184-192儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告病理生理学◼免疫异常•T细胞免疫：T细胞在哮喘的病理生理中起了主要而复杂的作用•气道高反应性虽然正常婴儿和幼儿的气道反应性高于年长儿童和成人，但气道高反应性和支气管炎症反应仍被认为是儿童

哮喘的标志气道高反应性引起支气管炎症反应（反之亦然）与气道重塑相关，并与哮喘的严重程度相关•支气管炎症反应⚫支气管炎症反应涉及上皮水平的改变、炎症细胞的募集以及多种介质的分泌⚫在儿童哮喘中，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T细胞于上皮内浸润并导致炎症反应。中性粒细胞性

炎症反应与两种病毒诱发因素和疾病的加重均相关。嗜酸性粒细胞性炎症反应与哮喘和过敏反应有关，还与症状持续有关。活组织检查、支气管肺泡灌洗液研究和炎症反应的间接评价——例如eNO，均表明：有呼吸道症状和哮喘的幼童存在支气管炎症反应儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告

病毒诱发哮喘的特殊病理生理学•病毒感染和其他因子的相互作用：•病毒感染、过敏和过敏原•RV感染在健康个体和哮喘患者中均很常见•在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道症状更加严重，病程也更长•IgE水平升高的儿童哮喘加重的程度重于那些IgE水平低的儿童•RSV感染儿童存在过敏

的证据，那么其喘息的比率将更高儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告内容------哮喘及病毒诱发哮喘的诊断及治疗•哮喘的诊断•病毒诱发哮喘的特殊诊断•不同表型的治疗方法•儿童哮喘的药物治疗•儿童哮喘控制的标准•孟鲁司特防治病毒感染后喘息的疗效儿童哮喘诊断治疗适时降阶梯治疗ICS(200ugB

DP等效剂量)或LTRA*(根据年龄调整剂量)上调ICS剂量(400ugBDP等效剂量)或在LTRA基础上加用ICS控制不佳***上调ICS剂量(800ugBDP等效剂量)或在ICS基础上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考虑其他治疗选择：茶碱或口服糖皮质

激素循序渐进，控制病情适时降阶梯治疗PRACTALL共识报告不同表型的治疗•>2岁的儿童*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估***核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；

LABA:长效β2激动剂儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告儿童哮喘的药物治疗◼缓解症状药物：缓解症状药物可按需用于快速缓解急性症状◼控制病情药物：吸入性皮质激素•持续性哮喘的一线治疗药物•当哮喘未得到充分控制时，应当被作为起始维持治疗药物

•过敏和肺功能不佳均预测满意的治疗反应•如果低剂量未能充分控制病情，确定其原因•如果有适应征，应考虑上调ICS剂量或加用LTRA或LABA•对于年长儿童，中断治疗后疗效迅速消失•对于学龄前儿童，新证据不支持中断治疗后仍有缓解病情的作用儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共

识报告儿童哮喘的药物治疗•控制病情药物:白三烯受体拮抗剂（LTRA）➢持续性哮喘的可选一线治疗药物➢在过敏性哮喘儿童中，证据支持LTRA作为轻度哮喘的起始控制药物➢低龄（<10岁）和尿白三烯水平高均预测满意的治疗反应➢不能或不愿使用ICS的患者的治疗药物➢还可作为I

CS的添加治疗：不同的、互补的作用机制➢建议LTRA用于治疗2～5岁儿童病毒诱发哮喘以及降低发作频率➢年龄低至6个月的儿童亦可获益➢如果患者同时伴有鼻炎，则尤其有效儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告儿童哮喘的药物治疗•控制病情药物:长效β激动剂（LABA）•部分控制/未控制哮喘的IC

S添加治疗•在儿童中的疗效未得到证实•在有适应证的情况下，仅限于作为ICS的添加治疗•LABA/ICS联合治疗可能获准用于4岁或5岁以上儿童；但是LABA或含LABA的联合治疗方案在4岁或5岁以下儿童人群中尚未得到充分研究儿童

哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告儿童哮喘控制的标准➢日间症状≤2次/周(≤1次/日)➢未发生哮喘引起的活动受限➢夜间症状为0~1次/月（如≥12岁则为0~2次/月）➢缓解症状/急救药物的使用频率≤2次/周➢肺功能正常(如可测量)➢过去1年中发作0~1次摘自Bachariereta

l➢哮喘控制不佳的相关因素：暴露于吸烟环境、父母对哮喘的社会心理认知不足•如满足下列条件，可认为哮喘得到良好的控制：儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告孟鲁司特防治病毒感染后喘息•PREVIA研究•对象：549例患轻度间歇性哮喘的学龄前儿童(2～5岁)•治疗：孟鲁司特或安慰剂治疗1

年哮喘发作发生率1.62.3400.511.522.5孟鲁司特（n=265）安慰剂（n=257）发作次数/年32%P≤0.001Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告孟鲁司特防治

病毒感染后喘息•时间分布发生哮喘发作的患者比例(%)冬季春季夏季秋季孟鲁司特4mg安慰剂月123456789101112510015Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315儿童哮喘诊断治疗PRACTALL=PRA

CTicingALLergologyPRACTALL共识报告系列二、运动诱发儿童哮喘的管理儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告内容•运动诱发儿童哮喘的定义和流行病学•运动诱发儿童哮喘的决定因素和危险因素•儿童喘息模式&哮喘表型•哮喘病理生理学&运动诱发儿童哮喘的特殊病理

生理学•哮喘的诊断&运动诱发儿童哮喘的特殊诊断方法•儿童哮喘的药物治疗•运动诱发儿童哮喘的特殊管理儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的定义AretaeustheCappadocian首次记

载了运动可以诱发哮喘：“如果因为运动、体育活动或者其他工作，呼吸变得困难，则被称为哮喘……儿童较成人更容易恢复……症状表现为胸闷、懒于进行日常工作、跑步或走上坡路时呼吸困难、声音嘶哑、咳嗽……在缓解时，虽然患者可以行走如常，但是仍然有疾病的痕迹…..”AretaeustheCapp

adocian(80–138AD)儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的定义•常用的名词•运动诱发哮喘(EIA)•运动诱发支气管痉挛•运动诱发支气管收缩(EIB)•肺功能定义•运动诱发支气管痉挛

的阳性反应定义为：第1秒钟用力呼吸容积(FEV1)降低10%-15%儿童哮喘诊断治疗运动诱发哮喘的症状症状咳嗽喘息气促胸闷胸痛粘液分泌耐力下降儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发儿童哮喘的发生率和流

行率•普通人群：运动诱发哮喘(EIA)的发生率是6%-13%•青少年运动员：EIA发生率估计为12%•哮喘人群：EIA占90%•过敏性鼻炎患者：EIA占40%•儿童的总体EIA发生率：30%-90%•儿童的EIA发生率高于成人•因为儿童较成人进行的体育活动更多儿童哮喘诊断治疗PR

ACTALL共识报告哮喘表型：运动诱发哮喘•运动诱发哮喘是3-5岁儿童的独特哮喘表型•运动诱发哮喘可以是轻度间歇性患者的主要临床表现(即单纯性运动诱发哮喘)•根据目前的文献，单纯性运动诱发哮喘患者在没有诱发因素的情况下，可以长期无症

状•单纯性EIA的哮喘症状多与上呼吸道病毒感染有关儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告哮喘表型•年龄和哮喘表型•婴儿(0-2岁)•学龄前儿童(3-5岁)病毒诱发哮喘>过敏原诱发哮喘>运动诱发哮喘•学龄儿童(6-12岁)过敏原诱发

哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘•青少年(>12岁)过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发儿童哮喘的特殊病理生理学两个主要假说热量损失假说(热假说)水分损失假说(渗透压假说)儿童哮喘诊断治疗水分损失高渗透压环境细胞收缩介质释放

血管渗漏支气管收缩热量损失气道再变暖支气管微血管充血气道阻塞水分途径热量途径JDBuffordetal.Exercise-InducedAsthmaChapter40361-6儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运

动诱发哮喘的特殊病理生理学•热假说•McFadden等认为：EIA是由运动对气道造成的热效应所引发•运动过程中气道变冷，运动后气道快速变暖•McFadden等提出：上述热效应导致支气管微血管反应性充血以及气道壁

水肿，气道狭窄是上述血管事件的直接结果•热假说并未涵盖支气管平滑肌收缩或炎症介质释放等细节问题儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学•热假说•运动诱发哮喘的病理学还与呼吸热交换障碍有关

•呼吸热交换障碍引起肥大细胞和嗜酸细胞释放导致支气管收缩的介质•运动诱发哮喘中气道狭窄的程度是每分钟绝对空气交换量（分钟通气量）和吸入空气的温度、湿度的函数•吸入冷、干燥的空气导致运动诱发哮喘加重•吸入空气与体温和湿度相匹配可以

预防运动诱发哮喘儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学•热假说•呼吸热交换障碍•在气体到达肺泡前，已经富含了与体温相匹配的水蒸气•随着温暖湿润的气体被呼出，热量和水分从气体中回收至粘膜•仅1/3在吸气中转移至气体的热量

在呼气过程中被回收上述热交换的净效应是使气道粘膜变冷不过，气道变冷仅是一个变量，其后必须跟随气道快速变暖方可导致支气管收缩➢当个体在运动后立即吸入温暖湿润空气时，运动诱发哮喘的程度更加严重儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学•热假说：总结运动通气量增加空气变冷和

干燥空气变暖肥大细胞和嗜酸细胞释放介质抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、组胺(?)、其他介质难以进行随后的运动运动诱发支气管痉挛/哮喘儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学•渗透压假说•核心内容：

水分丢失引起的脱水和渗透压效应引发一系列反应，最终导致支气管平滑肌收缩•水分蒸发引起的渗透压升高为多种细胞释放介质提供了良好的基础•上述介质释放引起支气管平滑肌痉挛，并进而导致气道狭窄•气道水肿加重支气管平滑肌收缩所致的气道狭窄•

粘膜脱水的渗透压效应还可以导致运动中支气管血流量增加儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊病理生理学•渗透压假说•肥大细胞和嗜酸细胞在运动诱发哮喘的发病机制中的作用仍有争议•虽然人肺部肥大细胞可以在体外释放组胺•但是强效H1-受体拮抗剂却未能缓解运动诱发哮喘

这些介质在运动诱发哮喘的发病机制中发挥重要作用•具备抗炎活性的药物(吸入性皮质类固醇)或抗炎症细胞分泌产物活性的药物(抗白三烯药物)可以有效治疗运动诱发哮喘•运动诱发哮喘过程中尿白三烯E4排泄增加•白三烯生物合成抑制剂以及受体拮抗剂有效缓解运动诱发哮

喘组胺的体内释放量似乎不足以在运动性哮喘中发挥重要作用儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•适应症•对于运动中或之后有气短史的哮喘患者，确认EIA的诊断•确定预

防EIA药物的疗效和最佳剂量•评价用来缓解症状的抗炎药物(例如色甘酸钠和奈多罗米钠)以及控制病情药物(例如类固醇和白三烯拮抗剂)的疗效儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•患

者准备•穿着舒适衣物和跑步或体操鞋•少量进食•依据建议停用肺部用药•实验前停用抗组胺药48小时•实验室避免进行运动至少4小时•实验前进行运动可以发挥保护效应•50%的运动诱发支气管收缩的个体在60分钟内难以接受第二次运

动负荷•大部分患者的上述不耐受状态在2小时内消失，偶尔需要4小时儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•患者准备：降低支气管反应性的因素因素末次剂量距离研究的最短时间间隔药物短效吸入性支气管扩张

剂，例如异丙基肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟异丙肾上腺素、沙丁胺醇或特布他林8小时中效支气管扩张剂，例如异丙托品24小时长效吸入性支气管扩张剂，例如沙美特罗、福莫特罗、塞托溴胺48小时(塞托溴胺可能需要1周)儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•患

者准备：降低支气管反应性的因素(续)因素末次剂量距离研究的最短时间间隔口服支气管扩张剂茶碱液12小时中效茶碱24小时长效茶碱48小时标准β2激动剂片12小时长效β2激动剂片24小时色甘酸钠8小时奈多罗米48小时羟嗪、西替利嗪3天白三烯抑制剂24小时食物

咖啡、茶、可乐、巧克力研究当日儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•反应评价——主要变量：第1秒用力呼气容积(FEV1)运动负荷6分钟FEV1最大降低比例%运动后时间(分钟)FEV1变化比例%Leff等证实：停止运动后5

-10分钟肺功能降低达到峰值，在75分钟内完全恢复儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•反应评价：阳性运动诱发哮喘反应的定义•FEV1降低≥10%/≥15%•正常儿童运动后呼气峰流速(PEFR)可降低15%，只有PEFR降低>15%

方应被视为有诊断价值儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•反应评价：如何检测FEV1•应当在运动前后，于坐位下进行检测•每个检测间隔后应当得到3次可接受的FEV1检测•最高和其次高的FEV1值的差别不应当>

0.2L•选择每个间隔中最高的可接受的FEV1值•合适的运动后检测时间为停止运动后5,10,15,20,30分钟•基线FEV1降低10%是普遍认可的异常反应儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发哮喘的特殊诊断方法•运动试验•反应评价：确诊运动诱发哮喘>8

0%最大有氧运动能力下进行标准的6分钟运动后，FEV1降低≥15%儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告运动诱发儿童哮喘的治疗•药物治疗推荐▪运动前10-15分钟使用短效吸入性β-2激动剂▪如果同时存在其他哮喘症状，运动诱发哮喘可通过

吸入性皮质类固醇(ICS)单药或与缓解病情药物联合应用得到最佳控制▪对于EIA，白三烯受体拮抗剂(LTRAs)可以是ICS的替代选择，可预防运动后FEV1降低▪如果ICS未能全面控制EIA，可加用➢运

动前短效吸入性β-2激动剂➢LTRA➢吸入性LABA▪对于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三联治疗▪个体评价后可加用异丙托溴铵，但通常是在其他治疗基础上加用▪对于有明显EIA且未满足世界反兴奋剂机构(WADA)和/或国际奥

委会(IOC)药物委员会设立的使用吸入性类固醇要求的哮喘运动员，可单独使用LTRA，但应密切随访并进行疗效评估▪缺乏疗效的患者可能被误诊为EIA，需要重新评价儿童哮喘诊断治疗运动诱发儿童哮喘的药物治疗运动诱发哮喘引起的FEV1最大降低百分比顺尔宁组和顺尔宁+ICS

组之间并无显著性差异StelmachI,GrzelewskiT,MajakP,etal.JAllergyClinImmunol.2008;121(2);383-9.儿童哮喘诊断治疗单用顺尔宁®(孟鲁司特钠)与

ICS和ICS+LABA相比，更有效降低FEV1ICS=吸入性糖皮质激素(inhaledcorticosteroids)LABA=长效β2受体激动剂(long-actingβ2agonists)顺尔宁孟鲁司特钠与和相比，更好地改善具有统计学差异活动后第一秒钟用力呼气量（）最大

下降百分比（）顺尔宁®(孟鲁司特钠)布地奈德顺尔宁®(孟鲁司特钠)布地奈德福莫特罗布地奈德安慰剂=用药前=用药后波兰一项为期8周的随机、双盲、安慰剂对照研究（N=100）显示：顺尔宁（孟鲁司特钠）布地奈德＜顺尔宁（

孟鲁司特钠）布地奈德福莫特罗顺尔宁（孟鲁司特钠）布地奈德布地奈德＜顺尔宁（孟鲁司特钠）布地奈德布地奈德福莫特罗一项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入100例6~18岁临床诊断为支气管哮喘至少6个月且对屋尘螨过敏（皮肤点刺试验阳性）的6~

18岁哮喘患儿。患儿随机接受顺尔宁®(孟鲁司特钠)5mg或10mg每日1次、布地奈德100μg每日2次、布地奈德100μg每日2次加福莫特罗4.5μg每日2次、布地奈德100μg每日2次加顺尔宁®(孟鲁司特钠)5mg或10mg每日1次，或安慰剂治疗

。在研究开始前和研究后4周进行标准平板运动激发试验。儿童哮喘诊断治疗PRACTALL=PRACTicingALLergologyPRACTALL共识报告系列三、过敏原诱发儿童哮喘的治疗儿童哮喘诊断治疗摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACT

ALL共识报告过敏原诱发哮喘的定义•过敏原诱发的哮喘指：哮喘发作由暴露于过敏原所引起儿童哮喘诊断治疗我国哮喘患儿的常见过敏原010203040尘螨屋尘霉菌动物皮毛屑蟑螂花粉梧桐树鸡蛋白牛奶鱼虾蟹大豆花生百分比盛文彬等浙江医学2007年29;13

01-2儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告哮喘表型：过敏原诱发哮喘•学龄儿童较学龄前儿童更常见•症状的季节性在学龄儿童中非常明显•如果怀疑暴露与症状的发生存在联系，则有可能存在过敏原诱发的哮喘•需要针刺试验或体外特异性I

gE抗体检测来确诊•未能确定过敏性诱发因素时•特异性过敏性诱发因素可能未被检测到•可谨慎地将表型确定为非过敏原诱发哮喘•发生过敏及过敏性哮喘的危险在青春期持续存在•8~10岁儿童存在过敏可以预测青春期的喘息发作儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告哮喘表型•年龄和哮喘表型•婴儿(0~2岁)•

学龄前儿童(3~5岁)病毒诱发哮喘>过敏原诱发哮喘>运动诱发哮喘•学龄儿童(6~12岁)过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘•青少年(>12岁)过敏原诱发哮喘>病毒诱发哮喘>运动诱发哮喘儿童哮喘诊断治疗病理生理学水肿，气道实质组织解离肌

成纤维细胞增生和纤维化平滑肌量增加功能改变神经介质改变树突状细胞淋巴细胞和肥大细胞介导的事件炎症细胞生成、募集和介导释放杯状细胞增生粘液生成增加上皮剥离初始抗原识别T细胞定向及IgE生成AHR：气道高反应性PMO’Byrne,e

tal.Asthma245-55儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告过敏原诱发儿童哮喘的特殊病理生理学•肥大细胞炎症介质抗原FCεRI受体Toll样受体(TLR)免疫球蛋白E（IgE）立即释放EPR*颗粒成分-组胺-TNF-a-蛋白酶肝素喘息支气管缩窄

数分钟后脂质介质-前列腺素-白三烯打喷嚏鼻塞-鼻痒、流涕-流眼泪数小时后，LPR*细胞因子产生尤其是IL-4,IL-13产生粘液嗜酸细胞招募*EPR-早期反应。LPR-晚期反应儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告过

敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试•过敏原体内测试•皮肤点刺试验•简单、便宜、快速得到结果•应当采用标准方法和对照以及标准化过敏原提取物•检测的过敏原项目取决于儿童年龄和病史，并依据当地的环境特异性过敏原而异•在婴儿和儿

童早期，皮肤试验的风团大小取决于年龄•皮肤点刺试验结果取决于诸多变量•因此，应当由有经验的医生来进行结果的评价以及临床意义的评估•虽然对室内过敏原的阳性结果与哮喘强相关，但是阴性结果也不能排除哮喘•试验结果阴性但持续有症状的儿童应当隔年

重复一次皮肤点刺试验•儿童的皮肤点刺试验没有年龄下限儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告过敏原诱发哮喘的特殊诊断方法/过敏原测试•体外过敏原测试•体外过敏原特异性IgE检测并未能较皮肤点刺试验提供更精确的结果，但是可以用于无法进行皮肤点刺试验时

•应当采用经过证实的实验室方法，例如ImmunoCAP(PhadiaAB,Uppsala,Sweden)•应当对患者的临床病史加以考虑•IgE检测可以对若干种常见过敏原的IgE同时进行检测•可以作为筛查方法•有助于确定哮喘表型儿童哮喘诊断治疗PRACTALL共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治

疗•非药物治疗—避免过敏原—在致敏个体中避免过敏原的步骤过敏原避免方法备注宠物转移宠物，打扫卫生，尤其是地毯和软垫表面鼓励学校禁止宠物将宠物转移后，过敏原水平通常需要6个月方能降至较低水平，减少哮喘反应不过，仅有少量证据表明不养宠物可以降低致敏危险尘螨每1~2周用热水(>

56℃)清洗传单和衣物每周冷冻填充玩具1次采用不通透的材料包裹床垫、枕头和被子利用去湿设备并规律通风蟑螂打扫卫生采用专业杀虫剂采用无孔材料包裹床垫、枕头和被子霉菌采用弱漂白液清洗发霉表面采用去湿装置•修理渗漏处，移走地毯•采用高效粒子阻拦装置(HEPA)进行过滤儿童哮喘诊断治疗P

RACTALL共识报告过敏原诱发儿童哮喘的治疗•非药物治疗——避免过敏原——食物•对于有食物过敏的婴儿或儿童，食物也可以触发过敏反应•在某些病例中，上、下气道梗阻可以表现为严重的哮喘•食物过敏导致的死亡通常缘于上和/或下气

道梗阻以及呼吸衰竭，而不是低血压建议完全避免接触可诱发过敏反应的食物儿童哮喘诊断治疗变应原——哮喘的常见诱因•变应原诱发哮喘是最常见的儿童哮喘类型之一1•变应原暴露（如尘螨和屋尘等）引起致敏并诱发症状，可导致持续的支气管炎症

，加重哮喘患儿对其他诱因的反应。2,3•早期的致敏作用，再暴露于变应原时引起症状和慢性哮喘4•由于反复的变应原暴露以及过敏反应可以引起受累组织损坏，因此即使脱离变应原后，过敏反应仍可能持续存在2•白三烯是变应原诱发哮喘的促炎症介质5盛文彬等浙江医学年儿童哮喘诊断治疗顺尔宁®(孟鲁司特钠)显著延

长哮喘患儿变应原激发时间，减少FEV1下降一秒用力呼气容积一项双盲、安慰剂对照、交叉研究（n=18）显示：顺尔宁®(孟鲁司特钠)安慰剂(孟鲁司特钠)顺尔宁®(孟鲁司特钠)安慰剂激发中位时间（分钟）一项双盲、安慰剂对照、交叉试验纳入18例6~1

4岁均有猫诱发的哮喘的儿童，随机接受1周顺尔宁®(孟鲁司特钠)(5mg,每日一次）或安慰剂治疗，继而给予1小时的猫激发试验，评价上、下呼吸道症状、肺活量和鼻声反射。儿童哮喘诊断治疗主要建议总结✓确定哮喘类型是关键✓全面哮喘管理必须包括避免措施和教

育✓治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制✓ICS和LTRAs推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗✓哮喘患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效✓直至得到进一步有关LABAs长期安全性和有效性的证据为止,LABAs不应在没有合适ICS剂量的情况下单独使用✓在环境控制和药物治疗的基础上添

加免疫治疗β共识报告.BacharierLB,BonerA,CarlsenK-H,etal;theEuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.All

ergy.2008;63(1):5–34.儿童哮喘诊断治疗主要建议总结✓多达80%的儿童哮喘发作是由病毒诱发，顺尔宁有效治疗病毒诱发儿童哮喘，在感冒季节提供有效保护✓白三烯在运动诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，单用顺尔宁治疗EIA，比ICS和ICS+LABA更有效

，在运动诱发哮喘治疗中持续保护支气管✓白三烯在过敏原诱发哮喘病理生理过程中起重要作用，使用顺尔宁可延长过敏原激发时间，显著减少变应原诱发哮喘FEV1下降儿童哮喘诊断治疗Bewell,wellbeing！儿童哮喘诊断治疗