【文档说明】儿童实体肿瘤的放射治疗课件.ppt，共(129)页，3.155 MB，由小橙橙上传

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编辑版ppt1儿童实体肿瘤的放射治疗编辑版ppt2•美国<15岁儿童新发病例约8400例/年，占儿童死亡原因第二位•上海儿童发病率男12.0/10万女10.2/10万按10/10万推算，中国每年新发儿童恶性肿瘤病例可达3万例•1/3白血病，2/3实体瘤编辑版

ppt3小儿与成人肿瘤的主要差异特点小儿肿瘤成人肿瘤原发部位造血系统、淋巴系统、中枢和周围神经系统、肌肉骨骼系统脏器为主，乳房、肺、结肠、前列腺、子宫等病理非上皮性（间叶组织）上皮性（87%为癌症）诊断时病期80%已扩散（大多偶然发现）局部或区域性治疗效应对化疗非常敏感对化疗不太敏

感预后总5年生存率＞60%＞60%痊愈总5年生存率＜50%预防较难与环境致癌因素及不良生活习惯有关的肿瘤可预防编辑版ppt4常见小儿恶性肿瘤•急性淋巴母细胞性白血病23%•CNS肿瘤21%•神经母细胞瘤7%•NHL6%•肾母细胞瘤6%•HD5%•急性髓性白血病4%•横纹

肌肉瘤4%•视网膜母细胞瘤3%•骨肉瘤3%•尤文肉瘤2%•其它16%编辑版ppt5编辑版ppt6美国NWTSG（NationalWilm’sTumorStudyGroup）CCG（Children'sCancerGroup）POG（PediatricO

ncologyGroup）IRSS（IntergroupRhabdomyoSarcomaStudyGroup）IESS（IntergroupEwing'sSarcomaStudyGroup）英国UKCCSG（UnitedKindomChildren'sCancerStudyG

roup）国际SIOP（SociétéInternationaledel’OncologiePédiatrique）近来，NWTSG、CCG、POG和IRSS合并为COG（Children'sOncologyGroup）编辑

版ppt7小儿肿瘤治疗目标在尽可能提高疗效的同时必须付出同等的努力以将晚期反应减至最小编辑版ppt8儿童放射治疗须知•尽量避免过高的照射剂量和过大的照射野•当照射野累及脊椎时，一定要包括整个椎体，宽度要包括横突•在不影响原发肿瘤的

治疗前提下，要保护骨骺•照射剂量按不同年龄阶段分档，且需根据个体差异分别对待•体位固定十分重要编辑版ppt9儿童正常组织耐受量•骨：产生生长受阻TD5/510GyTD50/530Gy发生股骨顶部骨骺滑脱的阈值是25Gy编辑

版ppt10不同文献的骨骼系统放疗晚期并发症的发生率作者中位随访时间(年)病例数脊柱侧凸脊柱后凸髂骨发育不全(%)Reiseborough11.88170.425.968.0Smith8.82254.513.659.1Evans6.75761.4NSNSHeas

ton9.82564.036.081.3Thomas12.82653.8NA19.2Rate133158.13.2NAPaulino15.14242.97.17.1编辑版ppt11儿童正常组织耐受量•脑和脊髓–全脑35~40Gy/5~6周–脑部小野45~50Gy/

5~6周–脊髓（20cm2）30Gy/5~6周–对于神经内分泌和神经认知功能>20Gy即可有影响编辑版ppt12儿童正常组织耐受量•造血系统–照射范围小于造血骨髓的3%，则对全身血象没有太大的影响–造血干细胞具有迁

移能力–有的学者提出局部照射范围内的骨髓接受10~20Gy时即可出现骨髓功能的明显抑制；>20Gy局部骨髓不能再生编辑版ppt13儿童正常组织耐受量•肺–全肺照射•<6岁12~15Gy/3~4周•>10岁25Gy/3~4周(同成人)–HD斗篷野35~4

0Gy，肺炎发病率5%；15~25Gy基本消除并发症编辑版ppt14儿童正常组织耐受量•肾–常规分次照射剂量阈值是15Gy–若全肾超过25Gy肯定会明显损伤肾功能Wilms’肿瘤放疗后长期生存者的肾功能损伤放疗剂量例

数肌酐清除率降低例数和百分数﹤12Gy7013(19%)12~24Gy279(33%)﹥24Gy118(73%)总10830(28%)编辑版ppt15儿童正常组织耐受量•晶体–在3周至3个月内照射750

~950cGy时，有60%可能发生白内障–1岁以内的儿童发生白内障的频度与进展速度都比成人为高编辑版ppt16儿童正常组织耐受量•肝–若不用化疗，全肝照射<25Gy较安全，30Gy会有明显的放射性肝炎–如果用化疗，全肝剂量控制在12~15Gy•甲状腺–文献报道发生甲减的剂量阈

值为20~30Gy–放疗时年龄越小，甲状腺功能受损越明显编辑版ppt17儿童正常组织耐受量•卵巢–卵母细胞的LD50为600cGy–放射线对卵巢的阻断功能取决于发育时期及照射方式•青春期、生育期更易受射线影响•分次照射<300~400cGy较安全•睾丸–永久不育TD5/5100cGy，TD50/5

400cGy–青春期前的睾丸精原上皮最易受损–多次小分割照射要比单次大剂量照射对精子的发育有更大的毒性，即“相反分割效应”–单次放疗剂量100cGy，正常精细胞计数完全恢复需9~18个月；200~300cGy，恢复需30个月；400~600cGy

，恢复需5年以上编辑版ppt18横纹肌肉瘤RhabdomyosarcomaRMS编辑版ppt19RMS：流行病学❖儿童软组织恶性肿瘤中最常见❖美国<15岁发病率4.5/100万❖男:女=1.3:1❖亚非儿童发病率较低❖诊断时中位年龄4岁❖具有Li-Fraument综合征及I型神经纤

维瘤病的儿童发生RMS的危险度提高❖30%伴有各种器官的先天畸形编辑版ppt20RMS：病理分型•胚胎型此型占65%–主要由梭形横纹肌母细胞和小圆细胞组成–SIOP又将胚胎型RMS分为疏松型（葡萄型、非葡萄型）和致密型（分化差、分化好）•腺泡型此型占20%–由横纹肌母细胞和大圆细胞组成

•多形型此型在小儿罕见，仅占1%–由较大的带状及网球拍状的多形细胞、巨核大圆细胞和多核合体细胞及巨细胞组成•混合型大多为胚胎型和腺泡型的混合编辑版ppt21RMS：发生部位•头颈部35%–脑膜旁(16%)：乳突、中耳、颞下窝、副鼻窦和鼻咽等–眼眶(9%)–其它头颈部位(10%)：头皮、颊粘

膜、口咽、喉和颈部•生殖泌尿系24%–睾丸旁、阴道（葡萄样）及子宫–膀胱/前列腺•四肢19%•其它22%–可发生于躯干、会阴-肛周区域、胆道、心脏、乳房和卵巢编辑版ppt22RMS：播散方式•区域淋巴结累及

与原发部位有关–眼眶0~1%–睾丸旁和生殖泌尿系20~30%–四肢10~15%•远处转移–肺、骨髓、骨、肝和脑–>75%无临床症状编辑版ppt23编辑版ppt24IRS制订的临床分型Ⅰ型病灶局限，完全切除，区域淋巴结未累及A局限于肌肉和原发脏器B邻近结构累及；穿过筋膜面浸润至肌肉外或原发脏器外；肉

眼和镜下均证实为完全切除，切除标本中任何淋巴结必须阴性，否则患者即为ⅡB或ⅡC型Ⅱ型肉眼全切除，伴区域播散A镜下切缘阳性，无区域淋巴结累及B完全切除且切缘阴性，但有区域淋巴结累及C镜下切缘阳性，区域或远处淋巴结累及Ⅲ型

不完全切除，有肉眼残留A仅活检B大部切除Ⅳ型起病时即出现远处转移(肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉和淋巴结)；脑脊液、胸水、腹水脱落细胞阳性与胸腹膜种植均认为Ⅳ型编辑版ppt25根据TNM系统修订的治疗前分期分期部位肿瘤侵袭范围肿瘤大小淋巴结累及转移1眼眶;

头颈部(非脑膜旁);生殖泌尿道(非膀胱/前列腺)T1或T2a或bN0,N1,NxM02膀胱/前列腺;四肢;脑膜旁;后腹膜;躯干T1或T2aN0或NxM03膀胱/前列腺;四肢;脑膜旁;后腹膜;躯干T1或T2T1或T2abN1N0,N1,NxM0M04以上所有部位T1或T2a或bN0或N1M1T1

=局限于原发解剖部位；T2=扩散；a=﹤5cm；b=﹥5cmN0=淋巴结无临床累及；N1=淋巴结临床累及；Nx=淋巴结情况不明确M1=远处转移编辑版ppt26RMS：治疗方法•手术---尽可能切除原发肿瘤•放疗---控制局部或区域残留病灶•化疗---使肿瘤缩小或治疗镜下和肉眼可见的转移编辑版

ppt27RMS：临床试验•IRSⅠ1972~19785年OS55%•IRSⅡ1978~19845年OS63%•IRSⅢ1984~19885年OS71%•IRSⅣ1991~19973年FFS77%•IRSⅤ1999~2004编辑版ppt28IRSⅣ：放疗方案•剂量：–Ⅰ型，非腺

泡型，任何部位-----不放疗–Ⅰ型，腺泡型或>5cm/Ⅱ型-----CRT41.4Gy/23Fx/4~5w–Ⅲ型/Ⅳ型•<6y;<5cm-----CRT41.4Gy/23Fx/4~5w•<6y;5cm-----CRT45Gy/25Fx/5w•6y;<5

cm-----CRT45Gy/25Fx/5w•6y;5cm-----CRT50.4Gy/28Fx/5~6w•随机采用CRT50.4Gy及HRT59.4Gy(1.1GyBid)•范围：GTV+2cm•结果：–总3年FFS77%；CRTvsHRT局

控率无差异；–Ⅲ型的5年局控率：四肢96%，眼眶95%，B/P90%，H/N88%，PM84%，其它90%编辑版ppt29编辑版ppt30IRSⅤ低低危危中中危危高高危危胚胎型;1期,Ⅰ或Ⅱ型腺泡型;1~3期,Ⅰ~Ⅲ型>10

岁,Ⅳ型胚胎型;1期,Ⅲ型(仅限于眼眶)胚胎型;2~3期,Ⅲ型腺泡型;Ⅳ型胚胎型;2~3期,Ⅰ~Ⅱ型胚胎型;4期,<10岁个体化制订治疗计划，对UH型加强治疗，FH型减少剂量编辑版ppt31IRSⅤ：选择性剂

量减少试验•Ⅰ型腺泡型：36Gy•Ⅱ型N0：36Gy•Ⅲ型眼眶/眼睑：45Gy•Ⅲ型二步切除：切缘(–)36Gy，镜下切缘(+)41.4Gy•Ⅲ型需50.4Gy：–N0在36Gy时缩野至GTV+5mm–N1在41

.4Gy时缩野至GTV+5mm编辑版ppt32RMS：总结•Ⅰ型腺泡型和所有Ⅱ型患者目前标准放疗剂量为41.4Gy，Ⅲ型均不超过50.4Gy，1.8Gy/天•PFS：Ⅰ型>80%Ⅱ型约70%Ⅲ型约60%Ⅳ型约30%•预后差：Ⅲ~Ⅳ型；腹膜后-骨盆腔部及

肢体躯干部；腺泡型•鼓励应用适形放疗（包括调强和近距离治疗）以保护正常组织编辑版ppt33编辑版ppt34视网膜母细胞瘤RetinoblastomaRB编辑版ppt35RB：流行病学•儿童最常见的眼眶内肿瘤•发病率在活产婴为1:14000至1:34000之间，美国每年新发病例200例•男:

女=1:1•中位年龄：单侧2岁；双侧<1岁•单侧占75%–15%多灶性•双侧占25%–100%多灶（2~20个肿瘤灶）–遗传型多见编辑版ppt36RB：临床表现•在美国大部分限于眼内–在发展中国家通常诊断较晚•白瞳症（猫眼反射）–较大的可见肿瘤或视网膜剥

离•斜视：内斜或外斜–黄斑累及伴中央视野缺损，并丧失融合功能•罕见的三处性RB–双侧RB加松果体或蝶鞍上区的异位RB–可引起颅内压升高、尿崩症–预后差编辑版ppt37RB：播散方式•蔓延–侵犯视神经，并延其轴索播散到脑部–种植到玻璃体并充满整

个眼球–可突破眼球蔓延到眼眶编辑版ppt38RB：播散方式•淋巴扩散–眼球及眼眶缺乏淋巴引流–脉络膜及眼睑具有淋巴引流，可播散至耳前及颌下淋巴结•血行播散–脑、脊髓、骨与软组织等其它器官编辑版ppt39Reese-Ell

sworth分期ⅠA.单个肿瘤,小于4视盘直径,肿瘤在眼球中纬线或其后B.多发肿瘤,小于4视盘直径,肿瘤在眼球中纬线或其后ⅡA.单个肿瘤,4~10视盘直径之间,肿瘤在眼球中纬线或其后B.多发肿瘤,4~10视盘直径之间,肿瘤在眼球中纬线或其后ⅢA.肿瘤位于眼球中纬线前部B.单个肿

瘤,大于10视盘直径,肿瘤在眼球中纬线后ⅣA.多发肿瘤,其中有的大于10视盘直径B.肿瘤向前延伸到锯齿缘ⅤA.巨大肿瘤累及视网膜一半以上B.有玻璃体种植*预测保存视力的可能性，而非生存率编辑版ppt40St.Jude

儿童疾病研究医院RB分期法分期疾病表现Ⅰ期肿瘤限于视网膜Ⅱ期肿瘤限于眼球内(包括玻璃体种植，伸延到视神经头部或脉络膜、导静脉、锯齿缘、虹膜和前房)Ⅲ期局部性眼眶外的扩散(包括通过巩膜的扩散)和超过视神经端Ⅳ期远处转移(脑、骨髓及软组织等)编辑版ppt41RB：治疗目

标☺治愈（由于RB的远处转移率并不高，治愈率可达87%）☺保存视力☺使继发肿瘤的危险度减至最小☺美容编辑版ppt42RB：治疗选择•眼球摘除手术–仅适用于已无残存视力的患者–附于眼球端的视神经必须切除10mm以上–避免眼球破裂，促进肿瘤播散–义眼有较好的美容效果编辑版ppt43

RB：治疗选择•冷冻疗法：经巩膜冷冻肿瘤–在眼球中纬线前，没有玻璃体内种植，冷冻探针可到达的小肿瘤–在放疗后局部复发的肿瘤•光凝固疗法：激光摧毁血供–肿瘤<4.5mm可达90%控制–通常需多次治疗–并发症少–留下一个无视力的视网膜疤痕，故不应用于黄斑

及邻近部位编辑版ppt44RB：治疗选择•放射性核素模板近距离治疗–常用I125–由眼科医师缝在巩膜上–肿瘤顶端剂量40Gy–并发症少见编辑版ppt45RB：治疗选择•化疗–目的是延迟或避免外放疗–仍需局灶治疗–VCR+Carbo+VP-16/6疗程或Carbo单药治疗编辑版ppt46RB：治疗

选择•外放疗–保存有用视力–视盘内的肿瘤–肿瘤扩散到局灶治疗范围外–双侧晚期眼内病灶–局灶治疗失败后的补救措施–治疗眼外或转移病灶编辑版ppt47RB：外照射技术•体位固定很重要–必要时使用麻醉镇静剂•CT治疗计划–确认晶状体、眼球和神经的位置编辑版ppt48RB：外照射技术•双侧病灶–相对D

型野照射–前野+/–角膜挡铅–覆盖整个视网膜、玻璃体及1cm长的视神经•单侧病灶–注意避免正常组织损伤（尤其是晶体）–单侧D型野–一个侧野或侧斜野（高能X线）+一个前野（电子线+角膜接触挡铅）–质子射线治疗可免除对另一侧好眼的照射编辑版pp

t49RB：外照射剂量•标准剂量为4500cGy（4000~5400cGy）–肿瘤较大或玻璃体种植剂量宜高•180~200cGy/次，每日一次，一周五次编辑版ppt50RB：疗效•在美国5年生存率>90%

•外照射眼睛的保留*–Ⅰ~Ⅲ期95%–Ⅳ~Ⅴ期50%•大部分患者视力灵敏度极好（20/40）**–若黄斑累及则视力较差*Blachetal.IJROBP,1996,35:45**Egbertetal.ArchOphthalmol,1978,9

6:1826编辑版ppt51RB：并发症•白内障–阈值为10~20Gy–长期发生率22%(MSKCC)•干眼–若结膜和泪腺予屏蔽则不常见•视网膜病变–剂量≤45Gy则危险度低•骨生长异常–外照射或剜眼术后可发生编辑版ppt52RB：继发恶性肿

瘤•不管是否放疗，危险度增加•放射野内危险度更高•肉瘤多见，野内肉瘤致死亡率高•在美国继发肿瘤死亡率高于RB本身所致•与放疗时年龄有关–<1岁患儿的危险度高于>1岁者•10年内第三肿瘤发生率22%–发生第二肿瘤的患者发生一系列肿瘤的危险度增加编辑版ppt53肾母细胞瘤W

ilm'sTumor，WT编辑版ppt54WT：流行病学•占儿童恶性肿瘤9%•单侧病变中位年龄39个月；双侧病变中位年龄26个月•一般认为它是由于抑癌基因功能缺失所导致的间充质干细胞分化异常所引起编辑版ppt55WT：临床表现

•无症状腹块（83%）•腹痛（37%）•发热（23%）•血尿（21%）•腹部迅速增大•贫血•肾素升高相关的高血压编辑版ppt56WT：分期•Ⅰ期：肿瘤局限于肾脏；完全切除。–肾包膜完整–切除前肿瘤未破裂或行

活检–肾窦血管未累及–切缘阴性编辑版ppt57WT：分期•Ⅱ期：肿瘤范围超出肾脏；完全切除。–区域扩散（如穿透肾包膜或侵入肾窦）–肾实质外血管内癌栓–术中或术前行活检或肿瘤破裂，限于一侧腹腔–切缘阴性编辑版ppt58WT：分期•Ⅲ期：有残存肿瘤，限于腹腔。–腹腔或盆腔淋巴结阳性–

肿瘤穿透腹膜表面–腹膜种植–术后肉眼或镜下残留–因局部浸润而不完全切除–肿瘤破裂超出一侧腹腔编辑版ppt59WT：分期•Ⅳ期：血行转移或腹盆腔以外淋巴结转移–远处转移可至肺、肝、骨、脑及骨髓等–肺转移仅CT可见（X片未见）则描述

为“CTonly”，是否行放疗由治疗单位决定•Ⅴ期：双侧病变–每一侧独立分期以作出局控有关的决定–发生于5%的病例编辑版ppt60WT：病理分型•由三类胚胎源性肿瘤细胞构成–胚基来源–上皮来源–基质来源

•FH（FavorableHistology）型–具有典型的肾母细胞瘤病理表现而没有间变或肉瘤成分•UH（UnFavorableHistology）型–间变型（anaplasia）–透明细胞肉瘤（clearcellsarcomaofkidney，CCSK）

–杆状细胞肿瘤（rhabdoidtumorofkidney，RTK）编辑版ppt61FavorableHistology编辑版ppt62WT：间变型•占WT病例的4.5%•与年龄有关–<2岁患儿中占2%–>5岁患儿中占13%•对于弥漫型间变型WT，

4药化疗优于3药•局灶型间变型WT的预后与相同分期的FH型WT相当编辑版ppt63WT：CCSK•也许不是真正的肾母细胞瘤类型•复发率高•倾向骨、脑转移•常见肺转移编辑版ppt64WT：RTK•高度恶性•多见于男性患儿，通常小于2岁•起源

细胞未知•可肾外表现•可同时发生CNS肿瘤•对WT的化疗反应差编辑版ppt65UKW2总的治疗策略（1986~1991）病理分期手术放疗化疗FHⅠⅡⅢⅣ先行先行先行延后不做不做半腹20Gy若局部Ⅲ期,半腹30

Gy,全肺12Gy单VCR1.5mg/m²/w10周VCR+ActD6个月非强化VCR+ActD+ADM12个月强化VCR+ActD+ADM6个月UHⅠⅡⅢⅣ先行先行先行延后不做不做半腹30Gy若局部Ⅲ期,半腹30Gy,全肺12Gy强化VCR+ActD+ADM12个

月强化VCR+ActD+ADM12个月强化VCR+ActD+ADM12个月强化VCR+ActD+ADM12个月不能手术的肿瘤,任何病理延后若能手术时局部Ⅲ期,半腹30Gy强化VCR+ActD+ADM12个月编辑版p

pt66SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划•入组条件–SH型Ⅱ期N+和Ⅲ期患者–UH型Ⅱ期和Ⅲ期患者•放射野–包括术前肿瘤床及至少1cm安全边缘–N+病例尚要包括整个膈下腹主动脉旁淋

巴结链–弥漫的腹腔病变或腹膜内破裂者采用全腹照射•放疗与手术间隔时间–SH型≤10天–UH型≤38天编辑版ppt67SIOP9/GPOH（1989-1994）术后放疗计划•放疗剂量–SH型：肿瘤床予15Gy，对肉眼可见的残留灶和累及的淋巴结区域再小野追

加15Gy–UH型：大野予30Gy–若必须全腹照射，全腹剂量限制在25Gy以下，肾脏在12Gy后挡铅，20Gy后部分肝脏也最好挡铅–<12个月的患儿推荐减少剂量–分次剂量1.2~1.6Gy/次，大部分患儿接受1.5Gy/次编辑版ppt68NWTS5总的治疗策略病理分

期治疗FHⅠ,ⅡⅢⅣVCR/ActD*18wVCR/ADM/ActD*24w+XRTVCR/ADM/ActD*24w+XRTUHⅠⅡ~Ⅳ局灶间变型Ⅱ~Ⅳ弥漫间变型CCSKRTKVCR/ActD*18wVCR/ADM/ActD*24w+XRTVCR

/ADM/CTX&CTX/VP16交替+XRTVP16/Carbo&VCR/ADM/CTX交替+XRT不列入NWTS5研究编辑版ppt69NWTS5放疗计划•术后第9天开始放疗•除非肉眼残留，总剂量为10.8

Gy•>3cm病灶缩野后追加10.8Gy•除非照射野太大，一般分割剂量为1.8Gy/次•全肝剂量限于19.8Gy以下•对侧肾脏剂量限于14.4Gy以下编辑版ppt70NWTS5放疗计划•肿瘤床由术前CT或MRI确定•包括肾脏+肿瘤+1cm边缘•将整个椎体包入野

内，以免脊柱侧凸•弥漫腹膜种植或术中肿瘤破溢或术前腹膜内破裂需全腹照射，注意屏蔽髋臼•X片与CT均发现肺转移的患者全肺照射剂量为12Gy，12Gy后仍有局部病灶残留可缩野加量7.5Gy或手术切除；“CTonly”也许

不需要全肺照射编辑版ppt71WT：疗效分期4年OS4年EFS病理4年OS4年EFSI94%87%所有FH87%82%II91%82%CCSK88%82%III84%82%间变型50%29%IV75%70%RTK36%36%V78%70%Mitchel

lC,etal.BritishJournalofCancer.2000,83(5):602~608编辑版ppt72WT：晚期反应•肌肉骨骼畸形–脊柱侧凸、肌肉发育不全、肢体长短不等、脊柱后凸及髂翼发育不全等–剂量<24Gy严重畸形罕见•小肠梗阻–15年累积危险度17%•肾功能

不全–双侧WT肾衰的发生率为12.7~22.3%–双肾照射剂量10~12Gy发生肾衰机会较低编辑版ppt73WT：晚期反应•弥漫间质性肺炎–双肺放疗发生率约13%–双肺剂量>15Gy和同时应用ActD可增加放射性肺炎的危险度•慢性心功能不全（CHF）–初次使用ADM的患者和单次或多

次复发均使用ADM的患者的20年CHF累积发生频率分别为4.4%和17.4%–女性、全肺放疗和左半腹放疗发生CHF的相对危险度增加编辑版ppt74WT：晚期反应•继发恶性肿瘤–15年的累积发生率为1.6%，并随着时间增

加而稳步上升–治疗中包括腹腔放疗及复发后再次治疗可增加危险度目前提倡的小于10~20Gy的低剂量放疗，将进一步减少晚期副反应的发生。编辑版ppt75尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤Ewing'sSarcoma（ES）/PNET编辑版ppt76

编辑版ppt77ES：概述•第二常见的儿童骨肿瘤；也可起源于软组织•由JameEwing于1921年首次描述•70%病例<20岁•黑种人和亚洲人少见•小圆蓝色细胞肿瘤（PAS阳性）编辑版ppt78ES：临床表现•局部：疼痛（84%），肿胀（63%）•全身

：发热（28%），消瘦，ESR加快•X线特征：葱皮样改变，可见溶骨或溶骨与成骨混合性病损编辑版ppt79ES：发生部位•盆骨20%•股骨20%•腓骨12%•胫骨10%•中轴骨骼(脊柱,胸骨,颅骨)/肋骨12

%•肱骨10%•其它16%编辑版ppt80髂骨尤文肉瘤编辑版ppt81ES:分期•尚无普遍接受的分期系统•局限或转移•诊断时有25%的病例已有转移–50%肺转移–25%骨髓转移–25%骨转移–其它部位少见(如CNS)，通常发生于复发后•分期前准备–

原发灶MRI、胸腔CT、ECT、骨髓活检、LDH编辑版ppt82ES：预后因素•不利–诊断时已转移–肿瘤体积大–位于骨盆–LDH水平高–大于17岁•有利–对化疗反应佳编辑版ppt83ES：治疗原则几乎所有患者诊断时即有微小转移病灶–

单纯局部治疗治愈率仅10%–治疗应包括全身和局部编辑版ppt84ES：治疗方法•VCR/CTX/ADM与VP-16/IFO交替用药•仅局部病变的患者在治疗第12周行手术或放疗（若术后切缘阳性则必须放疗）•放疗剂量和范围–肉眼可见的

病灶55.8Gy；镜下残留50.4Gy–原发灶周围2cm编辑版ppt85POG8346(1983~1988)•178例ES患者，141例局部病变•诱导化疗CTX/ADM12周然后CTX/ActD/VCR50周•若可保功能不丧失则手术

，否则放疗•单纯放疗患者94例，其中40例随机分组–照射整骨(20例)：整骨39.6Gy缩野至肿瘤+2cm达55.8Gy–照射肿瘤+2cm(20例)：55.8Gy编辑版ppt86POG8346(1983~1988)•5年EFS：局部51%，转移23%•部位相关的5年EFS–

远端肢体65%–躯干63%–近端肢体46%–骨盆/骶骨24%•单纯放疗的局控率65%，照射整骨和累及野两组无差异•对于EFS有显著影响的预后因子–肿瘤对化疗的组织学反应–肿瘤大小（vs8cm）编辑版ppt87ES：晚期病变的治疗•有转移的患者采用标准方案治疗疗效欠佳，>

10岁的患者疗效更差•肺转移患者的疗效仅好于骨或骨髓转移者•有关转移灶切除的数据资料报道少•一些人提倡放疗治疗转移灶；除了肺转移，无得益证明•Europeantrial对17例晚期ES患者(10例复发,7例多灶)采用高剂量化疗+TBI+干细胞移植，6年EFS达45

%编辑版ppt88ES：继发肿瘤•CESS报道了ES患者治疗后20年继发肿瘤的发生率–50~60Gy5%–>60Gy20%•StJude报道266例ES幸存者继发肉瘤的累积发生率为6.5%，接受放疗剂量<48Gy者无一例发生编辑版ppt89神经母细胞瘤Neuroblas

tomaNBL编辑版ppt90NBL：流行病学•约占<15岁儿童肿瘤的8~10%•美国每年新发病例525例，发病率为10.95/百万•诊断时中位年龄2岁•NBL占在出生头一个月内诊断的所有恶性肿瘤的1/2和出生头

一年内诊断的1/3•原位NBL见于所有18~20周胎儿的肾上腺编辑版ppt91NBL：特征•可自发分化和退化•在一些4S期年幼患儿中，播散的NBL病灶如肝、皮肤或骨髓转移，也可自发退化编辑版ppt92NBL•起源于胚胎神经嵴组织•属小圆蓝色细胞肿瘤之一（其它如NHL、ES、RMS）•65%的病例血

清和尿液中的肿瘤标记（VMA和HVA）升高，且水平越高病情越重编辑版ppt93NBL：发生部位•发生于沿交感神经的任何部位•常见部位：–腹腔40%–脊神经节25%–胸腔15%–盆腔5%编辑版ppt94NBL：

临床表现•腹部和腰部肿块最常见•常规胸片发现纵隔肿块•颈胸部肿瘤可引起Horner's征或与颈淋巴结肿大混淆•脊椎旁肿瘤可呈哑铃状通过椎间孔伸展到椎管内引起脊髓压迫症状•盆腔肿块可压迫邻近器官和血管淋巴管致大小便不畅或下肢水肿•顽固性腹泻（过多分泌血管活性肠肽）•转移相关症状

：贫血、发热、骨痛、突眼、蓝色草莓松饼症（新生儿皮肤转移）等编辑版ppt95NBL病灶播散与年龄的关系•68%的>1岁的患儿有播散病灶•32%的>1岁的患儿诊断时病灶局限•25%的<1岁的患儿有播散病灶•60%的

<1岁的患儿诊断时病灶局限•18%的<1岁的患儿为4S期编辑版ppt96NBL分期法•Evans/D'Angio分期法•POG分期法•INSS分期法（1991）–1期：局部肿瘤肉眼完全切除，伴或不伴镜下残

留；同侧淋巴结镜下阴性–2A期：局部肿瘤未完全切除；同侧无粘连的淋巴结肿大，但镜下阴性–2B期：局部肿瘤完全或未完全切除；同侧无粘连的淋巴结阳性；对侧淋巴结阴性–3期：未能切除的单侧肿瘤超过中线，伴或不伴区域淋巴结累及；或局部单侧肿瘤伴对侧区域淋巴结累及；或中线肿瘤向双侧蔓延浸润（未切除）或伴淋

巴结累及–4期：任何原发肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝、皮肤或其它器官（4S期除外）–4S期：年龄小于1岁且原发灶局限（1、2A或2B期），播散限于皮肤、肝或骨髓编辑版ppt97NBL：预后因素•年龄•分期•发生部位：颈胸部好于腹部•生物学特

性–N-myc扩增与肿瘤快速进展和临床疗效差相关–DNA倍体–Shimada组织学分型–TrkA（TyrosineKinase）高表达5年生存率86%，低表达14%–铁蛋白、LDH、神经节苷脂（GD）、神经元特异烯醇化

酶等编辑版ppt98以临床和组织生物学特征为基础的危险度分组因素低危中危高危年龄(yr)<1>1>1分期1,2,4S3,43,4N-myc无扩增无扩增扩增DNA倍体超二倍体假二倍体假二倍体Shimada分型有利有利或不利不利编辑版ppt99NBL：低危的治疗•POG和CCG报道单

纯手术的EFS分别为89%和94%•206例2A/2B期患者单纯手术治疗，化疗和放疗留至复发或进展时采用，3年EFS81%，OS99%•近来COG试验对所有低危患者首选手术，之后密切随访，若有复发可手术则再切除，否则化疗。有症状的患者立即化疗--脊髓压迫、呼吸窘迫、消化道或泌尿生殖道梗阻

•化疗包括Carbo/VP16和Carbo/CTX/ADM交替进行•在低危组的研究中，放疗指征为ⅰ.有症状ⅱ.对化疗无反应ⅲ.有不利的生物学因素伴局部或区域复发且化疗后仅达PR•照射剂量为1.5Gy14次，共21Gy编

辑版ppt100NBL：中危的治疗•CCG3881报道经手术±化疗(DDP,ADM,VP16,CTX)，3期患者3年PFS96%，4期婴儿75%，无N-myc扩增的4期婴儿95%，4S期患儿75%•所有中危的NBL患者首选手术切除肿瘤和淋巴结•术后

化疗：组织学分型有利者4疗程；不利者8疗程•化疗后未达CR的患者均接受再次手术•组织学有利的4期患者的转移灶化疗4次后未CR则手术编辑版ppt101NBL：中危的治疗•放疗指征–尽管已行化疗和/或手术，症状仍进行性恶化伴呼吸衰竭的4期婴儿；或神经症

状进行性恶化的3、4期患儿–组织学不利的患儿8疗程化疗和手术后达PR–按计划完成治疗后>3个月出现局部复发经手术后达PR•放疗剂量–总剂量24Gy(除4S患儿以外)，1.5Gy/次–4S期患儿伴肝肿大可予肝脏照射4.5Gy/3次•放疗范围–

靶区：原发灶或术后肉眼/镜下残留灶，由CT/MRI确定–2cm边缘–若淋巴结阳性尚需包括邻近淋巴结区域编辑版ppt102NBL：高危的治疗•放疗–NBL对X线放疗很敏感–COG试验中，干细胞移植后予24Gy–靶区：化疗后病灶+

2cm•高强度化疗+自体干细胞移植–在采取强化治疗之前，>1岁的4期患儿的长期疗效仅10~30%，现在可达40~60%–>1岁的4期患儿，多数临床试验中采取自体干细胞移植，有的预处理方案中包括TBI，2~6年PFS30~

60%•生物治疗：13-顺式视黄醛酸（13-cis-RA）•I131-MIBG治疗编辑版ppt103NBL：治疗晚期反应•生长障碍•生育影响•神经精神后遗症•内分泌病•脏器功能影响•心肺副反应•继发肿瘤编辑版ppt104儿童

脑肿瘤ChildhoodBrainTumor编辑版ppt105编辑版ppt106编辑版ppt107概述•美国每年<15岁儿童CNS肿瘤发生率为39/100万，约1700例/年•恶性75%，良性22%•55%发生于幕下部位–小脑–脑干•总的5年生存率62%编辑版ppt108临

床表现•幕下型--小脑和脑干–中线(小脑/第四脑室)：颅压升高症状(头痛,晨起呕吐)，无局部体征–共济失调步态–颅神经征•幕上型--大脑半球和间脑(丘脑,下丘脑,视交叉)–头痛–癫痫–上运动元神经症状(偏瘫/反射亢进)–视力改变–内分泌病(下丘脑)编辑版pp

t109治疗•手术–60%以上首选手术–除了位于大脑半球的肿瘤较易完全切除，颅内其它部位肿瘤通常无法手术根治，即使是良性的颅咽管瘤–后颅凹综合征：缄默、情绪不稳•化疗–常用CCNU,VM26,DDP,VCR,C

TX,ADM等–高强度化疗+自体干细胞移植–耳毒性/不育/骨髓抑制–血脑屏障编辑版ppt110儿童脑肿瘤的放射治疗•髓母细胞瘤–放疗应以全颅全脊髓照射(CSI)开始已获公认,缩野局部加量的靶区尚无定论：整个后颅窝or肿瘤床加部分边缘–小于3岁患儿CSI限用–照射剂量•CSI：

高危36~40Gy；中低危18~24Gy•后颅窝或肿瘤床+边缘加量至54Gy–大部分髓母患儿可治愈（70%）编辑版ppt111编辑版ppt112编辑版ppt113编辑版ppt114儿童脑肿瘤的放射治疗•幕上型低分级胶质细胞瘤–适应征：①未完全切除②尽量避免用于<5岁的患儿–照射野包括肿瘤及水肿区

边缘外2cm–总剂量通常为50~55Gy，1.5~2.0Gy/次–10年生存率>80%•幕上型高分级胶质细胞瘤–包括间变型星形胶质细胞瘤(Ⅲ级)和多形性星形胶质细胞瘤(Ⅳ级)–大部分按成人方式治疗–全脑照射35~40Gy，缩野至局部加量达55~60Gy；或全程

小野照射55~60Gy，范围包括肿瘤及水肿区边缘外2~3cm；1.8~2Gy/次，一周5次编辑版ppt115儿童脑肿瘤的放射治疗•小脑星形胶质细胞瘤–大多低度恶性，2/3为囊性–完全切除且低度恶性，不必放疗–病理表现为预后差型、未分

化型或多形恶性胶质瘤必须术后放疗–低度恶性者照射范围包括病灶外2cm，剂量50~55Gy–高度恶性者先全脑照射40Gy，然后缩野至局部加量达55Gy，1.8~2Gy/次编辑版ppt116小脑星形胶质细胞瘤编辑版ppt117儿童

脑肿瘤的放射治疗•脑干胶质瘤–起自延髓、桥脑或中脑，一些作者将下丘脑及丘脑肿瘤亦包括在内–一般建议照射野大小在64cm2为最适宜，包括肿瘤区外1~1.5cm，垂体和视交叉要挡铅–剂量通常为50~55Gy，1.7~2.0Gy/次–超分割和适形放疗有望提高剂量改善局控

–位于中脑、丘脑和第三脑室者预后好于位于桥脑和延髓者，长期生存率0~45%编辑版ppt118编辑版ppt119编辑版ppt120儿童脑肿瘤的放射治疗•室管膜瘤–发生于脑室或脊髓中央管内层的室管膜，大部分位于

幕下–低度恶性/脑脊液阴性可予一个包括原发部位、脑室及周围组织的大野，然后缩小野追加剂量，总量达45~50Gy–高度恶性/脑脊液阳性须行CSI30~40Gy，然后局部追加至45~55Gy–5年生存率：高度恶性11~47%；低度恶性67~83%编辑

版ppt121编辑版ppt122编辑版ppt123儿童脑肿瘤的放射治疗•颅咽管瘤–双峰分布：55%发生于儿童，45%发生于>20岁–带有钙化和囊性区的蝶鞍上肿块，组织学良性–根治性手术易发生医源性的运动、视力

、感觉和神经内分泌损伤–推荐行减压手术加放疗（可切除的较小的或位于前部的病灶除外）–照射范围包括肿瘤外1~2cm，剂量50~55Gy，1.7~2.0Gy/次编辑版ppt124编辑版ppt125编辑版ppt126儿童脑肿瘤的放疗相关反应•急性CN

S反应–急性肿瘤内坏死、囊肿形成–脑水肿•亚急性CNS反应–肿瘤内改变：囊肿形成，出血坏死–肿瘤旁白质改变：一过性MRI表现±症状–远处白质改变：基底节、小脑、脑干/脊髓改变，通常伴神经症状和体征（一过性、永久性）–脑白

质病编辑版ppt127儿童脑肿瘤的放疗相关反应•后期CNS反应–神经病变：局灶坏死、肿瘤内/旁坏死、颅神经损伤（Ⅱ、Ⅷ）–神经精神病变：记忆、学习能力下降，智力减退–神经内分泌病变：生长激素(GH)、促性腺激素(LH、FSH)和肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏–继发

肿瘤形成：恶性胶质瘤、脑膜瘤•神经系统外反应–躯体生长–眼的影响–潜在心血管影响–神经系统外致癌作用编辑版ppt128Summary•放疗在许多儿童肿瘤治疗中发挥重要作用，并在许多晚期病例中取得很好的姑息效果•儿童肿瘤放疗发展的目标是以最小的晚期反应而获得最大的疗效–确认预

后因素以决定哪些患儿不需高强度的治疗，制订个体化的治疗计划–发展新技术优化剂量分布，限制正常结构获得的剂量–采用新的影像手段使靶区组织的定义更准确编辑版ppt129Thankyouforyourattention