【文档说明】儿童气道过敏性疾病变应原特异性免疫治疗课件.pptx，共(54)页，9.916 MB，由小橙橙上传

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儿童气道过敏性疾病变应原特异性免疫治疗内容提要一、概述二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理八、发展Today’sAllergiesRequireNewTreatmen

tStrategiesPollutionSensitisationResponsivenessAllergenicityIndoorlifestyle/NovelAllergensPerennialexposurePolysensitisationNeuroimmunologi

calfactorsSensitisationManifestationSeveresymptomsPersistentsymptomsNeedfornewtreatmentstrategies气道过敏性疾病需要新的治疗策略污染致敏

反应性变应原性户内生活方式/新变应原常年暴露多种致敏神经免疫元素致敏表现严重症状持续症状需要新的治疗策略变应原特异性免疫治疗-定义(AllergenspecificImmunotherapy,AIT)对于某些变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应

原提取液长时间给予暴露，提高患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现症状。过敏原特异性免疫治疗患者反复接触变应原提取物剂量逐渐增加，患者逐渐适应免疫耐受⚫降低过敏性鼻炎/哮

喘症状评分⚫减少症状控制药物的剂量⚫提高患者生活质量药物治疗特异性免疫治疗起效时间快（几分钟–几小时）慢（通常几星期后）对症状的改善+/++++/+++主要给药方式片剂（口服），局部喷雾皮下注射，舌下

滴剂或片剂,长期疗效-+改变疾病进程-+药物治疗和特异性免疫治疗的不同百年历史ImmunolAllergyClinNorthAm.2016Feb;36(1):1-12.➢脱敏治疗发展历史1911英国医师Noon和Freeman在伦敦用皮下注射花粉浸出液的方法治疗季节性变应性鼻炎（枯草热），开创了

变应性鼻炎特异性免疫治疗的新纪元1973--1984北美检测到了皮下注射脱敏治疗发生了24例全身性的致死不良反应。每280万次注射就会发生1例致死反应。1986第一个SLIT治疗的随机对照研究发表，标志着舌下含服特异性免疫治疗(SLI

T)的开端1998WHO指出：免疫治疗是唯一可能影响变应性疾病自然病程的治疗措施，可以预防变应性鼻炎患者发生哮喘；推荐舌下脱敏可替代传统皮下注射脱敏治疗发展历史➢脱敏治疗定位的转变1998WHO意见书指出，ASIT适用于药

物治疗无效或不能耐受时。2001ARIA指南建议，ASIT可作为避免变应原的一种补充措施，最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进一步发展为严重疾病。2006EAACI标准指出，ASIT是一种改变疾病发展过程的对因疗法，应该尽早使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤。2013

WAOSLITPositionPaper指出在呼吸道变应性疾病的治疗策略中，SLIT应作为初始、早期的治疗手段应用于临床，不以药物治疗失败为前提。发展历史⚫免疫治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低吸入糖皮质激素的每日需用剂量、减少急性哮喘

发作⚫在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原➢2016年，儿童支气管哮喘诊断与防治指南：免疫治疗是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT纳入到2017更新的哮喘防治指南!GINAUpdate2

017©GlobalInitiativeforAsthmaGINA2017,Box3-5(1/8)SymptomsExacerbationsSide-effectsPatientsatisfactionLungfunctionOther

controlleroptionsRELIEVERREMEMBERTO...•Provideguidedself-managementeducation(self-monitoring+writtenactionplan+regularr

eview)•Treatmodifiableriskfactorsandcomorbidities,e.g.smoking,obesity,anxiety•Adviseaboutnon-pharmacologicaltherapiesandstrategies,e.g.physicala

ctivity,weightloss,avoidanceofsensitizerswhereappropriate•Considersteppingupif…uncontrolledsymptoms,exacerbationsorrisks,butcheckdiagnosis,inha

lertechniqueandadherencefirst•ConsideraddingSLITinadultHDM-sensitivepatientswithallergicrhinitiswhohaveexacerbationsdespiteICStreatment,provide

dFEV1is>70%predicted•Considersteppingdownif…symptomscontrolledfor3months+lowriskforexacerbations.CeasingICSisn

otadvised.STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5LowdoseICSConsiderlowdoseICSLeukotrienereceptorantagonists(LTRA)Lowdosetheophylline*Med/highdoseICSLowdoseI

CS+LTRA(or+theoph*)As-neededshort-actingbeta2-agonist(SABA)As-neededSABAorlowdoseICS/formoterol#LowdoseIC

S/LABA**Med/highICS/LABADiagnosisSymptomcontrol&riskfactors(includinglungfunction)Inhalertechnique&adherencePatientpreferenceAsthmam

edicationsNon-pharmacologicalstrategiesTreatmodifiableriskfactorsPREFERREDCONTROLLERCHOICEAddtiotropium*HighdoseI

CS+LTRA(or+theoph*)AddlowdoseOCSReferforadd-ontreatmente.g.tiotropium,*anti-IgE,anti-IL5*SLITTABLETaddedasanopt

ion▪今年7月更新的GINA指南2017，第一次推荐了特异性治疗。▪该推荐正是基于舌下螨含片的上市临床数据而得出。⚫临床诊断明确的AR患者即可以采用脱敏治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。⚫舌下免疫治疗操作相对简便、安全性

和耐受性良好，可以通过医生的指导由患者（监护人）在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。➢最新的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(2015)：脱敏治疗提升为变应性鼻炎的一线治疗方法。诊断为变应性鼻炎进行

哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续性鼻炎患者症状间歇变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘

酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月中至重度按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA避免接触变应原和刺激因素可能有益症状持续考虑特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎国际会议儿童变应性鼻炎管理治疗原则1.避免接触变应原或污染源2.特异性免疫

疗法3.药物治疗药物类型1.抗组胺药2.色酮3.类固醇给药方式1.局部2.口服3.皮下指南肯定AIT在过敏性疾病治疗的地位国际指南国内指南特异性免疫治疗是唯一可预防过敏性疾病进展的治疗方法2006EAACISIT是一种可以改变疾病

的治疗方法2008ARIASIT改变变应性疾病的长期自然病程2013WAO白皮书SIT可改变过敏性疾病的自然病程2015变应性鼻炎诊断和治疗指南SIT为AR的一线治疗方案，临床推荐使用。2015过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要2016儿童支气

管哮喘诊断与防治指南SIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法1998WHO意见书SIT是唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗➢最新过敏症免疫治疗国际共识I&IIJournalofAllergyandClinicalImmunol

ogy2015IF:11.47⚫脱敏治疗是唯一可能影响过敏进程的治疗措施（对因治疗）⚫脱敏治疗对过敏性鼻炎和哮喘的治疗作用已毫无争议⚫从健康经济学角度来看，脱敏治疗可减少日常损失、降低药物花费以及节约成本⚫亟待通过协调和宣传就规范化脱敏治疗达

成国际共识回归分析显示AIT与哮喘发生危险比为0.6（P=0.003）其中，SCIT降低哮喘发生危险比至0.57（P=0.005）1.JAllergyClinImmunol2011;128(4):791-799.e6.2.Schmitt,J.etal,JACI2015.大型回顾性队列研究：过

敏性鼻炎SIT显著降低哮喘发生风险2孟鲁司特（525vs530）孟鲁司特SCIT（474vs348）孟鲁司特（1584vs1677）莫米松（783vs716）SCIT（349vs236）Meta分析：

SIT较药物更好的控制过敏症状1TSS，总状评分；TNSS，总鼻部症状评分；RCI，相对临床影响2010年ARIA指南(修订版)明确指出2：1.Wallaceetal.JALLERGYCLINIMMUNOL.2008;122(2):S1-S84.2

.JanL.Bro_zeketal;JAllergyClinImmunol;2010;126:466-76.3.中国耳鼻咽喉头颈外科.2015;22(8):379-404.2015年过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识32

008年AAAAI和ACAAAI过敏性鼻炎诊断与治疗指南1•特异性免疫治疗可以预防新过敏原致敏进展和降低过敏性鼻炎患者进展为哮喘的风险。•过敏性鼻炎进行特异性免疫疗法可以阻止儿童或成人患者进展为哮喘风险。皮下特异性免疫治疗(

SCIT)对儿童患者可以阻止过敏性鼻炎发展为哮喘，并避免不良反应，节约成本。内容提要一、概述二、免疫机制和治疗途径三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理1.JAllergyClinImmunol2007;119:881-91.2.胡亚琼.国际儿

科学杂志.2011;38(3):238-244.Th1/Th2细胞的平衡调节通过多次少剂量给予变应原，调节患者Th1/Th2型淋巴细胞之间的平衡，减少IgE生成及其与肥大细胞的结合，阻断变应原诱导的变态反应的发生。“封闭抗体”与“抗体竞争”理论

诱导机体产生特异性IgG类循环抗体，sIgG与IgE竞争过敏原，阻断再次进入体内的变应原与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面相应的IgE结合，抑制免疫效应细胞的活化和炎症介质的释放，从而阻断I型变态反应。此外，还有如下SIT免疫应

答机制研究热点：▪CD4+调节性T(Treg)细胞亚群▪Th细胞家族的新成员一Th17▪突状细胞(DC)的免疫调节▪肥大细胞亚型与脱颗粒信号自身放大机制假说▪趋化因子的免疫调节▪Toll样受体(TLR)▪蛋白酶活化受体(PAR)AIT治疗引起的免疫细胞及分子的变化JAl

lergyClinImmunol2016;137:358-68.皮下特异性免疫治疗subcutaneousimmunotherapy(SCIT)舌下特异性免疫治疗：sublingualimmunotherapy(SLIT)AIT主要临床应用途径–皮下与舌下内容提要

一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理适应症AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿➢临床诊断明确的AR患者、不需要以药物治疗无效为前提条件

➢主要由尘螨过敏导致的中-重度持续性AR和/或轻中度哮喘，合并其他变应原数量少（1-2个），最好是单一尘螨过敏的患者➢起始年龄皮下免疫治疗通常在5岁以上患者中进行，舌下免疫治疗适用于3岁以上人群•伴有严重的或未控

制的哮喘（FEV1<70%预计值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病—绝对禁忌症•正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂进行治疗。•严重的心血管疾病•严重的免疫性疾病。包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病。•严重的心理障碍或患者无法理解治疗的风险性和局限性•恶性肿瘤•几

种特殊情况：季节性AR（花粉症）患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗。皮下免疫治疗单次注射前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况应暂停注射禁忌证内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综

合管理起始治疗阶段（1~15周）变应原剂量：20100000SQ-U维持治疗阶段（17~51周）变应原剂量：100000SQ-U维持如果以螨变应原注射液，则根据相应操作说明➢皮下特异性免疫治疗（SCIT）（标准化户尘螨变应原提取液）➢舌下特异性免疫治疗（SLIT）（舌下

含服粉尘螨滴剂）剂量递增期（1~3周）每日舌下含服滴数：1、2、3、4、6、8、10滴剂量维持期（4~51周）每日舌下含服滴数：4号浓度3滴或者5号浓度2滴（依据年龄）治疗方案和疗程常规方案-SCIT1级的最低剂量开始，初始治疗最快需要4个月注射方法•无菌条件•上臂伸侧肘

上一手宽处•缓慢皮下深部注射•注射后压迫注射部位5分钟•下次换臂注射注射前回抽，避免血管内注射（有呼吸困难危险！）41初始治疗注意事项•开始治疗的时机选择：•尽可能在症状轻微时开始•注射间隔时间：•剂量递增期间注射间隔不得少于7天，不得超过14天•中断治疗的处理：•距离上次注射2周以上（

最多4周）•治疗应继续，作为安全性预防措施，剂量最高为上次给药剂量的50％。•4周以上•从最低浓度（1级或0级）的最低剂量重新开始初始治疗。42维持治疗注意事项•维持期的注射剂量：•即个体最大耐受剂量•注射间隔时间：•

初始治疗结束后可逐渐延长到4-6周•中断治疗的处理：•≤2周：上次剂量的50％继续治疗•>2周：上次剂量的5％继续治疗•>1年：重新开始初始治疗43注射前注意事项44注射后注意事项粉尘螨SLIT治疗剂量治疗时间瓶

号总蛋白浓度(µg/ml)每日舌下含服滴数每日含服粉尘螨总蛋白含量剂量递增期第1周11第1-7天按1、2、3、4、6、8、10滴逐天增加第1-7天按0.048μg、0.096μg、0.144μg、0.192μg、0.28

8μg、0.384μg、0.480μg递增第2周210第8-14天按1、2、3、4、6、8、10滴逐天增加第8-14天按0.48μg、0.96μg、1.44μg、1.92μg、2.88μg、3.84μg、4.80μg递增第3周3100第15-21天按1、2、3、4

、6、8、10滴逐天增加第15-21天按4.8μg、9.6μg、14.4μg、19.2μg、28.8μg、38.4μg、48.0μg递增剂量维持期第4~52周4333每日舌下含服3滴每日47.952μg内容提要一、概述二、途

径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理不良反应AIT的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。SCIT的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至

坏死等。SLIT的局部不良反应主要为舌下瘙痒、红肿等，另可因变应原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应；局部不良反应一般24h自行消退，不影响治疗。全身不良反应一般可分为5级：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,

2016,51(1):6-24.•SCIT•局部反应(localreaction,LR):0.062%•严重反应(severereaction,SR):0.078%•SLIT•较SCIT安全•LR0.7–92%•SR0.056%•OIT•Peanut:•SR:42%•G

I:49%ArasiSetal.ExpertRevClinImmunol.2016;12(1):49-56.KartalOetal.ImmunpharmacolImmunotoxicol.2015JunVirkudYVetal.JAllergyC

linImmunol.2016Sep5不良反应WAO指南关于SCIT全身不良反应的分级CoxL,etal.Speakingthesamelanguage:TheWorldAllergyOrganizationSubcutaneousImmunotherapySystemicReactionGra

dingSystem.JAllergyClinImmunol2010;125:569-74局部不良反应的处理•轻度局部不良反应不用处理，患者多自行缓解•强烈局部反应处理1︰•在变应原注射部位近心端扎止血带。•在注射部位周围皮下注射0

.1-0.2ml肾上腺素（1:1000）•局部涂擦糖皮质激素乳剂•口服抗组胺药物•必要时肌肉或者静脉注射抗组胺药物中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.•轻度，中度全身反应：•在变应原注射部位近心端扎止血带；•采用

0.1-0.2ml肾上腺素（1:1000）在变应原注射部位周围封闭注射，必要时多次注射，每15分钟注射；•局部涂擦糖皮质激素乳剂；•建立静脉通道；•肌肉注射抗组胺药物，如苯海拉明40mg；•使用速效ß2受体激动剂；•必要时静脉可以给予氨茶碱；•静脉注射水

溶性糖皮质激素；•血压和脉搏连续监测。◼重度全身反应：•立即以0.3-0.5ml肾上腺素（1:1000）深部肌肉注射（首选大腿中部前外侧）；•建立静脉通道；•水溶性糖皮质激素静脉输注（如甲泼尼龙40mg，必要时重复使用）；•肌肉或者静脉注射抗组胺药，如苯海拉明40mg；•持续监测血压和脉搏；•

必要时使用速效ß2受体激动剂；•必要时静脉使用氨茶碱；•吸氧；•其他对症治疗中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(1):6-24.全身不良反应处理Internationalconsensuson(ICON)anaphylaxis.WorldAl

lergyOrganJ.2014May多个指南的共同推荐•脱离过敏原•药物治疗首选肾上腺素肌肉注射•糖皮质激素和抗组胺药是二线治疗药物•有休克者需行液体复苏•难治性严重全身过敏反应的药物选择包括持续静脉输入肾上腺素、使用

胰高糖素•严密监护、观察内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理•AIT的疗效评价，应在使用标准化变应原疫苗且连续治疗2年后进行包括

主观评价和客观评估主观评估：症状评分、用药评分、生活质量评分、哮喘控制评分临床推荐症状-用药联合评分法客观评估：肺功能检查、呼出气一氧化氮检测、气道激发试验、鼻功能检查、鼻激发试验、血液中IgE、IgG4检测疗效评价内容提要一、概述二、途径和免疫机制三、适应症和禁忌症四、治疗方案和疗程五

、不良反应六、疗效评价和预后七、综合管理气道过敏性疾病综合评估和管理——六要素•药物治疗•免疫治疗•过敏原回避•患者教育•监测•花费PapadopoulosNG,ArakawaH,CarlsenKH.Internation

alconsensuson(ICON)pediatricasthma.[J].Allergy,2012,67(8):976-997.特异性免疫治疗是唯一可以影响变应性疾病的机制从而改变其自然发展进程的治疗方法，同时还可以延缓变应性鼻炎发展为哮喘的

进程综合管理•减少长期医疗开销•改变疾病进程•疗效持续且可能治愈疾病•免疫机制清晰•初始花费高•时间与资源投资•疗程冗长•临床实践的地区差异•协调不足•大力推广可降低过敏性疾病严重度及消费，改善生活质量•先进的生物科技可引领治疗的不断改善•与生物制剂联合可改善有效性与安全性•报销

政策的支持•消费者及掌控者对SIT降低医疗消费、改善生活质量的认知不足优势劣势威胁机会AIT途径皮下Subcutaneous舌下Sublingual口服Oral鼻用Intranasal吸入InhaleAIT的新

增途径Epicutaneousimmunotherapy(EPIT)表皮免疫治疗Intralymphaticimmunotherapy(ILIT)淋巴结注射localnasalimmunotherapy

（LNIT）局部鼻用免疫治疗改造抗原表位2013-3-1562•给药途径多样化•变应原提取液制剂的改进•使用佐剂•缩短初始疗程的方案•与抗IgE抗体治疗联合BurksAW,CalderonMA,etal.Updateonallergyimmunotherapy:AmericanAcademy

ofAllergy,Asthma&Immunology/EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology/PRACTALLconsensusreport.JAllergyClinImmunol.2013;131(

5):1288-96.e3.AIT未来发展方向免疫治疗是否可以预防过敏性疾病的发生一项RCT研究对111例<1岁有过敏高风险（≥2个一级亲属患过敏性疾病）且对常见吸入和食入过敏原SPT阴性的儿童给予HDM提

取物或安慰剂口服干预，每3个月评估一次，随访观察1年，结果：试验组对常见过敏原的致敏率低于对照组，但尘螨致敏、湿疹、喘息、食物过敏的发生二组之间没有差异。ZolkipliZ,RobertsG,CorneliusV,etal.JournalofAllergy&ClinicalImm

unology,2015,136(6):1541-1547.e11.THANKS