【文档说明】儿童变应原特异性免疫治疗课件.pptx，共(95)页，10.812 MB，由小橙橙上传

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儿童变应原特异性免疫治疗概述过敏原及其检测方法过敏性疾病的处理原则我院特异性免疫治疗中心介绍目录变态反应的分类1963年Coombs和Gell根据反应发生的速度、发病机制和临床特征将变态反应分为I型、II型、III型和IV型四种I型过敏

反应（速发型）II型过敏反应（细胞毒型）III型过敏反应（免疫复合物型）IV型过敏反应（迟发型DTH）由IgE抗体引发的是速发型过敏反应，花粉症、支气管哮喘、食物过敏IgE抗体抗原IgG抗体或IgM抗体细胞

膜的抗原补体及巨噬细胞由IgG抗体、IgM抗体、补体及巨噬细胞引起的细胞损伤、异型输血反应、自身免疫性溶血贫血等IgG抗体可溶性抗原补体及吞噬细胞抗原抗体复合物引起的过敏反应，全身性红斑狼疮、慢性风湿性关

节炎等自身免疫疾病辅助性T细胞由辅助T细胞引起的过敏反应，结核菌素反应和接触过敏症什么是过敏（Allergy）？•过敏就是I型变态反应的主要代表，由免疫机制诱导，反复出现的高敏反应•表现为机体接触过敏原后，出现组织、器官、甚至全身性的强烈反应吸

入食入蜂刺皮肤接触哪些是常见的过敏性疾病？湿疹鼻炎喘息/哮喘胃肠道症状结膜炎I型过敏反应机制-IgE介导FcereceptorIGEBINDINGMASTCELL,BASOPHILDENDRITICCELLProcessedallergenTH2CELLATOPI

CBACKGROUNDIL-4,IL-13IGESECRETINGCELLIGECROSS-LINKINGBYTHEALLERGENCHEMICALMEDIATORSleukotrienehistamineCytokines(IL-4,IL-5,TNF-a)过敏反应致敏触发过敏性疾

病-“嫌贫爱富”•过敏性疾病患病率随社会经济的发展以及西化水平而逐渐升高中国的患病率湿疹鼻炎儿童哮喘EczemaRhinitisAsthma4.65倍>30%54%2014年相比2002年增加1,2过敏性鼻炎患者门诊量32010年相比2000年增加41

.顾桓，等中华皮肤科杂志2004,37(1)：29-31；2..FengXu,etalPlosOne.2012;7(5)：e361743.变应性鼻炎诊疗现状调查张罗韩德民；4.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查世界过敏性疾病状况报告Allergyisamajorproblemfort

he21stcentury,andthisproblemispredictedtoworsenasthiscenturymovesforward.Allergyhasbeencalledthe21stcenturydisease

WorldAllergyOrganizationJournal2008,1(6):S4-S17.世界变态反应组织（WAO）基于对30个国家12亿人口中，22%患有IgE介导的过敏性疾病；发达国家和地区，每3个人中就有一个过敏性疾病患者；发展中国家的发病率也在逐

年增加过敏性疾病不同年龄的患病率（丹麦）NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-55过敏历程多数食物过敏在2岁是自然缓解，40%的湿疹患儿发展为哮喘和(或)过敏性结膜炎等3-5岁

以上：发展成呼吸道过敏性疾病，如鼻炎及哮喘婴儿期：以过敏性皮炎和食物过敏为主变应原过敏进程研究:单一过敏儿童在四年后发展成多种过敏的机会超过50%食物变应原室内变应原室外变应原由单一过敏演变成多种过敏不但令患

者在避免接触过敏原的实行上增添困难，亦较容易引发过敏症状过敏历程过敏历程特应性疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不同过敏症状的现象，被称为过敏进程（Allerg

yMarch）。食物过敏通常是这一进程的第一步抗炎、解痉药物治疗避免过敏原过敏症疾病患者教育标准化特异性免疫治疗过敏性疾病的处理原则过敏原及其检测方法过敏原◆过敏原/变应原-常见诱因,凡经吸入或食入等途径进入体内后能引起IgE类抗体

产生并导致变态反应的抗原性物质◆过敏原种类食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等吸入性：尘螨、花粉、动物皮屑、真菌、昆虫等接触性：油漆、清洁剂、乳胶等药物过敏：磺胺类、抗生素类等昆虫毒液许多患者不能确定具体的过敏源诊断和确认过敏原是疾病管理的先

决条件1诊断和确认过敏原过敏原是否可规避2否：抗过敏药治疗是：规避过敏原控制很好是：不需要免疫治疗控制很好否：考虑免疫治疗1.WAOWhiteBookonAllergy2013.2.GlobalAtlasoF

ALLERGY2014哮喘患者常见过敏原屋尘螨75.6%粉尘螨74.4%艾蒿30.9%狗皮屑25.3%树花粉20.8%猫皮屑15.6%豚草10.9%霉菌9.2%草花粉8.8%毛羊8.1%蟑螂6.2%螨是主要过敏原与AR&AS密切相关因素——螨◆繁殖

：春秋两季◆数量：每克尘500-1000只◆孳生：被褥、枕头、沙发、◆地毯、软垫、厚衣服中◆25℃和相对湿度80%为最佳条件◆我国以屋尘螨为主◆约85%家庭可检出尘螨，最多的◆一个枕头尘中检出螨1858只尘螨的致敏性◆尘螨是一种强有力的致敏原，主要是螨的粪便、尸

体、卵及脱落的皮壳，随漂浮的灰尘被吸入到人的呼吸道内而发病◆将尘螨的浸出液稀释到1/10万的浓度，给对尘螨过敏的病人进行皮试仍能出现阳性反应◆支气管哮喘病人的皮试阳性率高达90%◆对尘螨过敏的病人常常是全年发病，在尘螨繁殖季节，可使症状加重•过

敏性疾病诊断的需要过敏症状病史+过敏原检测•过敏性疾病治疗的需要避免过敏原药物治疗（对症+抗炎）特异性免疫治疗（SCIT、SLIT）患者教育•有针对的进行患者教育，提供机会来防止疾病加重过敏原检测方法体外实验：特异性IgE检测体内试验：（1

）激发试验①鼻粘膜激发、②舌下激发、③支气管激发、④食物激发、⑤药物激发、⑥现场激发（2）皮肤试验①划痕试验；②点刺试验；③挑刺试验；④皮内试验；⑤特应性斑贴试验目的：检出游离或与细胞结合的sIgE皮肤点刺皮内试验斑贴试验吸入性变应原诊断通常不用皮内试验，因为它与症状相关性低（AIRA）欧洲变态反

应和临床免疫学会、世界卫生组织和美国变态反应哮喘和免疫学联合委员会意见书推荐皮肤点刺是诊断IgE介导的变应性疾病的主要方法（AIRA）主要用于Ⅳ型变应性疾病诊断皮肤试验26过敏原检测方法的比较特异性IgE检测体内试验皮肤激发试验优点：灵敏度高，临床

相关性好操作简单、快速费用低缺点：影响因素多(如服药、划痕症等)皮肤点刺试验特异性IgE优点：影响因素少（如不受药物使用的影响）灵敏度较好缺点：出结果较慢费用高两种方法同时检测准确性最高两种方法区别：皮肤点刺试验检

测的是结合在肥大细胞上的sIgE血清检测是检测的游离在血清中的sIgE与过敏性症状最直接相关的是与细胞结合的sIgE对于吸入物变应原，皮肤试验是一线诊断方法之一。当其结果与临床病史相关时，无需进行体外试验。如果结果不一致，血清可能有助于对患

者作出更好诊断肥大细胞皮肤试验激发试验模拟过敏原刺激皮肤，检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应模拟过敏原刺激呼吸道、口腔粘膜检测皮肤下肥大细胞、嗜碱性粒细胞上结合的IgE反应体内检测（包括激发和皮肤试验）的目的主要是检测与细胞结合的IgE皮肤粘膜体外

检测总IgE检测（tIgE）特异性IgE检测（slgE）寄生虫、变态反应疾病以及其他很多情况可以使TIgE水平升高，不可用于变态反应筛选与诊断slgE检测血清中变应原特异性IgE很重要，价值与皮肤试验相似。血清SIgE检测嗜碱性粒细胞激活

组胺释放根据sIgE数量，分为6个等级，2级为临界点，定义为可能过敏，以上为过敏或严重过敏（CAP）体外检测是检测血清中游离的sIgE数量皮肤点刺试验SkinPrickTests(SPT)局部皮肤反应：毛细血管扩张(红斑)，通透性增强，渗出增加，最后出现风团和红晕反应⚫

皮肤点刺试验是一种体内特异性免疫学检测方法皮肤点刺优势⚫安全性高，操作简便，快速（10-15分钟出结果）⚫灵敏度高，临床相关性好⚫痛苦很小，小儿也能接受。费用低⚫任何年龄均可：婴儿皮肤肥大细胞数量少和体内IgE浓度低，可能出现假阴性⚫EAACI推荐为最佳体内诊断

方法阳性户尘螨粉尘螨试验前•点刺液应储存在2－8C的冷藏柜中•询问患者服药情况•如果以下准则未得到遵循，点刺试验必须延迟•试验前3天必须停服所有抗组胺药；息斯敏需停药7天以上•试验前1天,必须停用10mg的全身性强的松龙•试验前1天,不能在将行点刺试验的臂

部使用可的松油膏•其他药物可如常使用•请注意，每次都要询问患者是否遵循了上述的准则•如果使用了浴液/保湿剂/香波，患者需在进行试验前清洗臂部排除因素或注意事项•询问患者是否有过过敏性休克或严重的过敏性不良反应有过敏休克病史的患者，建议用血清sIgE检测有严重食物过敏史，出

现过严重不良反应的患者，如食物引起的急性全身性荨麻疹，建议使用血清sIgE检测试验前排除因素或注意事项•询问患者是否酒精过敏若酒精过敏，常规消毒操作时可用清洗后再用蒸馏水擦拭•询问患者是否有划痕症➢皮肤划痕症患者建议使用血清IgE检测➢如果点刺后发现

是皮肤划痕症患者（出现假阳性），建议阴性对照风团（划痕症风团）消失后观察结果，或者扣除划痕风团后计算试验前排除因素或注意事项检测阳性的解读血清检测•体外检测，血清里游离的IgE•UniCAP•“敏筛”过敏原检测系统（AllergyScreen）•全自动酶免仪

(e-STARplus)、欧蒙等目前普遍采用标记免疫分析技术放射性标记免疫分析法（放免法）酶标记免疫分析法（酶标法）酶荧光免疫标记分析法（CAP检测系统）38操作步骤UniCAP测定sIgE放射变应原吸附试验CAP系统特点•吸附的

变应原增多•抗原抗体反应距离缩短•无放射污染•灵敏度和特异度高L.Sevéus&A.Sandell,1992ImmunoCAP固相载体的抗原吸附能力是纸片法的3倍，是试管法的150倍抗原结合量是抗原抗体充分反应和检测结果准确的保证和基础s

-IgE检测：包括过筛试验和近600种过敏原检查ImmunoCAP™专利性载体技术41采用生物芯片技术，将生物分子顺序结合到固相载体上，行程微阵列通过微量样品和试剂可同时平行检测大量生物学反应，具有高通量ImmunoCAP

®ISAC---未来的过敏原诊断技术血清总IgE增高的疾病•伴发总IgE增高的其他疾病--过敏性支气管性肺曲霉菌病（ABPA）--寄生虫疾病--感染：全身性白色念珠菌感染、EB病毒、HIV、百日咳…--皮肤疾患：慢性肢端皮炎、类天疱疮…--肿瘤：

霍奇金氏病、支气管肺癌、IgE骨髓瘤--免疫缺陷病：高IgE综合症、选择性IgA缺乏症--药物：恩夫韦地、福尔可定--其它：肾病综合症、药物诱发间质性肾炎、类风湿性关节炎、格林巴利排除由以上因素引起的总

IgE升高对过敏性疾病有意义儿童特异性免疫治疗⚫在临床上确定过敏性疾病患者的变应原后，经反复注射变应原提取液或通过其它给药途径与患者反复接触，剂量由小到大，浓度由低到高，使机体对该变应原产生耐受性，当再次接触此种变应原时，不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻特异性免疫治疗变应原免疫治疗的百年历史N

oonLLancet1911;LowdermilkJAMA1914ScaddingGetal.ClinAllergy1986BousquetJetal.JACI1998BousquetJetal.Allergy2001Bur

ksAWetal.JACI2013DvptofSCIT1911,19141stSLITgrasstabletEMAregistration2008//DvptofSLIT1970Allergenstandardization19801s

tDBPCtrialinSLIT19861stDBPCtrialinSCIT1960WHOconsensus1998EBM2005MoreAITtabletsNewAIT2016ARIAMoreguidelines1912-…ImperialC

ollegeImperialCollegeImperialCollegeUniversityofMPLStMary’sHospital（2008）SIT的机制辅助性Ｔ细胞亚群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作

用（IL－10、TGF-)其他机制对肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节对靶器官T细胞的影响对Th2没有影响Th1功能增加Ref.:DurhamSRetal,JACI97:1356,

1996.SIT的机制诱导过敏原特异性IgG4增加IgE=IgG4Ref.:GabrielssonSetal,Allergy56:293,2001.IgGB-cellAPCTcellTh1IFN-gTh3IL-10IL-12炎性介质释放抑制嗜碱性粒细胞lFcRIIIg

GFceRIIgE阻断性IgGT浆细胞IgECD23InhibitingFAPpresentation症状药物生活质量迟发型过敏反应气道炎症TGF-β嗜酸性粒细胞Th2--IL-5SIT的机制辅助性Ｔ细胞亚群（

Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL－10、TGF-)其他机制对肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节Nouri-AriaK，

etal.J.Immunol.,2004;172:3252-3259.免疫治疗（高剂量过敏原）自然接触（低剂量过敏原）＋IgE嗜酸性粒细胞过敏SIT的机制辅助性Ｔ细胞亚群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL－10

、TGF-)其他机制对抗原呈递细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节哪些病人适合进行特异性免疫治疗？哪些病人适合进行特异性免疫治疗？在权衡特异性免疫治疗的利弊（时间、经济和不良反应）后，对于病史长、临床症状典型或较严重的患

者可以考虑该疗法采取了避免接触变应原和足量的药物治疗后症状仍不能很好控制的患者通过变应原皮肤点刺试验等一系列的检查确定了临床症状与某种变应原的关系密切，且无法避免的患者5～50岁变应性鼻炎和哮喘的患者，而对于食物过敏和变应性皮炎的疗效不佳SIT的禁忌症绝对禁忌

症：◆合并严重自身免疫性疾病或恶性肿瘤、慢性感染◆严重哮喘、肺功能持续降低（＜70%预计值）◆应用ß受体组滞剂，不宜使用肾上腺素治疗◆缺乏依从性以及严重心理障碍相对禁忌症：◆＜5岁以下小儿◆重度哮喘，病情不稳定或急性发作期控制后◆严重的特异性湿疹SIT的禁忌症多

种过敏原过敏怎么办？标准化和剂量调整？•标准化的变应原含有全部的相关致敏蛋白批次间主要致敏蛋白含量一致批次间总生物效价一致欧洲变态反应与免疫学会的内部参数标准（InHouseReferencestandards,IHRs）美

国食物与药品监督管理局的标准（FoodandDrugAdministrationReference,FDAR）•标准化的诊疗程序诊断、治疗规程患者资料收集剂量调整方案不良事件的预防和处理起始包装：4个瓶子

，每瓶5ml；价格：3800元/盒（使用21周）浓度彩色瓶盖1号瓶100SQ-U/ml灰色2号瓶1,000SQ-U/ml绿色3号瓶10,000SQ-U/ml橙色4号瓶100,000SQ-U/ml红色维持包装：1个瓶子，5ml；价格：3300元/盒（约使用30周）浓

度彩色瓶盖4号瓶100,000SQ-U/ml红色安脱达SQ✓3年治疗总费用17,000元（1盒起始盒+4盒维持盒）安脱达3年疗程图5个瓶子，每瓶2ml浓度彩色标签1号1μg/ml蓝色2号10μg/ml绿色3号100μg/ml黄绿色4号

333μg/ml橙色浓度彩色标签5号1,000μg/ml紫色畅迪——粉尘螨滴剂畅迪——用药剂量时间表第一周第二周第三周（μg/ml）畅迪1号（1）畅迪2号（10）畅迪3号（100）第1天1滴1滴1滴第2天2滴

2滴2滴第3天3滴3滴3滴第4天4滴4滴4滴第5天6滴6滴6滴第6天8滴8滴8滴第7天10滴10滴10滴儿童第四周起成人第六周起畅迪4号（333）畅迪5号（1000）每日1次，每次3滴。2周/瓶每日1次，每次2滴。3周/瓶。<14岁维持量≥14岁维持量✓平均每天7～

9元，2年治疗总费用约6,000元左右。Alvarez-CuestaE,BousquetJ,CanonicaGW,DurhamSR,MallingHJandValovirtaE.Standardsforpracticalallergen-specifici

mmunotherapy.Allergy2006:61(Suppl.82):1-20.推荐的维持剂量：5～20微克主要致敏蛋白•在成功开展的临床试验中，主要变应原的年使用量为：•胃肠外用药途径：50-250µg•经粘膜用药途径：1250

-6250µg⚫一些患者每次注射的维持剂量不能达到推荐的最高剂量，这样就需要降低每次注射的剂量、缩短注射的间隔时间以保证每年的累积剂量在上述范围内⚫儿童免疫治疗的变应原剂量与儿童的年龄或体重无关•上次注射出现全身反应如果出

现严重全身反应，只有与病人一起磋商后才能继续治疗。如果引起严重全身反应的原因显而易见而且将来可以避免，下次剂量减为引起反应剂量的十分之一。如果原因不明，必须终止治疗•迟发的大的局部反应•注射间隔增加特异性免疫治疗的中止•获得成功的临

床疗效•经过3－5年的治疗后•已没有症状或者症状已经大幅度减轻至少1－２年•无反应者•经过一年的维持治疗无效•过敏反应•反复出现危及生命的过敏反应•合作性、依从性不好•出现禁忌证不良反应不良反应•局部过敏反

应：注射部位周围局部肿胀，发红和瘙痒，皮下可能出现结节•全身过敏反应轻度：眼周发红和肿胀。一直到注射后24小时有可能出现枯草热症状中度：一直到注射后24小时可出现荨麻疹重度：严重过敏反应的特征是全身不适，如剧烈的咳嗽和哮

喘常常在注射后前15分钟内出现如出现轻中度不良反应，初始阶段：再次注射剂量退1步，维持量阶段：减量0.2毫升。如果引起严重全身反应且将来可以避免，下次剂量减为引起反应剂量的十分之一•在大腿外侧肌肉注射0.01mg/kg－0.5mg

/kg肾上腺素•在注射部位上方扎止血带•在注射部位渗入1:1000肾上腺素•使用沙丁胺醇喷雾剂治疗支气管痉挛•补充供氧•静脉注射生理盐水升血压没有使用肾上腺素的绝对禁忌证!!!全身反应的危险•在剂量递增期间（尤其

是4号瓶剂量递增阶段）•注射错误的剂量/浓度•静脉注射•高度敏感患者•哮喘不稳定期•注射前剧烈运动•换用新的药瓶•使用受体阻滞剂•暴露于大量的过敏原，如接触粉尘与花粉季节①环境控制不佳②诊断错误③没有找对致敏原④过早减少或停止药

物治疗⑤患者不耐受较高的维持剂量⑥疫苗注射剂量的调整错误⑦患者在治疗过程中出现新的变应原⑧患者的期望过高，疗效尚未出现提前退出治疗⑨特异性免疫治疗本身失败SIT有多层次临床疗效◆早期作用脱敏治疗开始后即可获得的效果（4-5个月）◆持续

效果脱敏治疗期间持续存在的效果（3年）◆长期疗效脱敏治疗终止后仍存在的疗效◆预防作用防止发生新的过敏和疾病的恶化◆改善哮喘症状，减少哮喘的发作及合并用药量◆降低患者特异性与非特异性的高反应性◆防止新的过敏症发生◆防止变应性鼻炎发

展为哮喘◆终止治疗后获长期疗效◆免疫系统恢复正常特异性免疫治疗的临床疗效特异性免疫治疗的临床疗效昆虫毒液如蜂毒：98%花粉：85%猫、狗和霉菌：80%尘螨：70%细菌、食物、禽畜羽毛、合成物质以及酶类等尚不

可用于免疫治疗儿童SIT的益处◆是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗方法◆预防新过敏症发生◆在发病早期进行SIT，可以防止变应性鼻炎患儿发展为哮喘◆防止变应性哮喘患儿对新的变应原出现变态反应◆儿童比成人更有效南

京儿童医院特异性免疫治疗中心简介成立时间：2006年10月所属科室：呼吸科接受治疗患者：皮下：917人；舌下：3260人（截止2018年04月10日）86诊断区域医生处方与患者状况检查治疗区域皮试、注射和紧急情况处理留观区域注射后观察脱敏治

疗中心的布局方案患者评分、随诊卡及患者教育患者病例管理档案管理电子化管理病人信息THANKS