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儿童CAP抗感染治疗策略儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会中华儿科杂志,2007,45(2):83中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月充分讨论并制定了本指南。分别从病

原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。2儿童CAP抗感染治疗策略社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病

原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎.3儿童CAP抗感染治疗策略CAP病原学---病毒占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒

、肠道病毒病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能4儿童CAP抗感染治疗策略CAP病原学---细菌发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌合格痰标本：中性粒细

胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野。5儿童CAP抗感染治疗策略CAP病原学---非典型病原肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占

病原0~20%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原6儿童CAP抗感染治疗策略CAP病原学儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～3

0％20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断7儿童CAP抗感染治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略❑使用指征❑选择药物和剂量❑使用途径和方法❑疗程❑药物联合治疗❑药物对机体不良作用❑用药依从性抗病原微生物治疗需要考虑的问题：8儿童CAP

抗感染治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略抗生素使用指征？CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感

染的可能性。9儿童CAP抗感染治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略经验治疗还是病原治疗无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。经验治疗的依据个人经验、文献资料选择哪种抗生素?10儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的依据临床

特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）11儿童CAP抗感染治疗策略临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染1.腋温≥38.5°C.2.呼吸增快.3.存在胸壁吸气性凹陷.4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状

.5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象.6.注意可能并存其他病原感染.12儿童CAP抗感染治疗策略肺炎链球菌性肺炎病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发

热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克13儿童CAP抗感染治疗策略葡萄球菌性肺炎其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状

明显【IVb】。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。14儿童CAP抗感染治疗策略流感嗜血杆菌性肺炎年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、

中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感冒。15儿童CAP抗感染治疗策略临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般<38.

5°C(腺病毒除外)明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征RR正常或加快胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张16儿童CAP抗感染治疗策略临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染多见于学龄期儿童

多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大17儿童CAP抗感染治疗策略临床征象对病原学的提示沙眼衣原体肺炎常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热，部分患儿外

周血嗜酸性粒细胞增高，有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史。18儿童CAP抗感染治疗策略实验室检查⚫可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性

和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断。⚫ESR升高可作为病情进展的参考。19儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病

原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）20儿童CAP抗感染治疗策略不同年龄组CAP常见病原谱年龄常见病原出生-20天细菌：大肠埃希菌，B族链球菌细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌沙眼衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒、腺病毒细菌

：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒细菌：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体4月龄-5岁3周-3月龄5岁-青少年21儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄

病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）22儿童CAP抗感染治疗策略CAP严重度评估23儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础

疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）24儿童CAP抗感染治疗策略反复肺炎的基础病变原发性免疫缺陷病先天性支气管肺发育不良先天性气道畸形先天性心脏畸形原发性纤毛运动障碍囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫支气管扩张反复吸人严重贫血、重度营养不良

25儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）26儿童CAP抗感染治疗策略2005年10月-2009年9月苏州地区住院儿童急性呼吸道感

染病原学8172例标本，病原检出阳性率58.2%；细菌、病毒、支原体检出率分别为29.4%、28.2%、33.5%。细菌依次为肺炎链球菌（10.8%）、流感嗜血杆菌（4.8%）、金黄色葡萄球菌（4.7%）、卡他莫拉

氏菌（3.4%）；病毒依次为呼吸道合胞病毒（15.8%）、人类偏肺病毒（8.3%）、副流感病毒-3（2.1%）、流感病毒A（2.0%）；混合感染率为16.9%，细菌+病毒、MP+细菌、MP+病毒分别是11.4%

、8.8%、7.3%；SP+MP3.4%，SP+RSV1.9%，SP+MC0.5%。苏大附儿院研究生资料27儿童CAP抗感染治疗策略经验选择抗生素的要求根据抗生素－机体－致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素；经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。2

8儿童CAP抗感染治疗策略CAP抗病原微生物经验治疗⚫轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的⚫1～3月龄要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，

可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。⚫>5岁～18岁主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～90mg/(kg·d)。2

9儿童CAP抗感染治疗策略CAP抗病原微生物经验治疗⚫重度CAP住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药⚫方案1阿莫西林/克拉维酸（5:1）或氨苄西林/舒巴坦（2:1）⚫方案2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；⚫方案3怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林

，万古霉素不作首选⚫方案4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟＋大环内酯类31儿童CAP抗感染治疗策略肺炎病原学检查住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并

不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离32儿童CAP抗感染治疗策略肺炎病原学检查胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤其是难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细

菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素33儿童CAP抗感染治疗策略CAP抗病原微生物目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；B族链

球菌：首选大剂量青霉素HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇；SA:MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素；肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类；厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素

或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平产ESBLs：亚胺培南、美罗培南；产AmpC酶：头孢吡肟。34儿童CAP抗感染治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略❑口服抗生素对CAP儿童安全有效❑由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严重时也应当静脉用药❑

要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时，为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次SAT（抗生素序贯疗法）在CAP治疗方面有良好的推广前景。抗生素给药途径35儿童CAP抗感染治疗策略儿童CAP抗

感染治疗策略抗生素疗程儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天◼肺炎链球菌：7～10天◼流感嗜血杆菌：14天◼葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天◼支原体、衣原体：14～21天◼军团菌：21～28天36儿童CAP抗感染

治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h

症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物37儿童CAP抗感染治疗策略儿童CAP抗感染治疗策略抗生素序贯疗法（sequentialantibiotictherapy,SAT）实质是确保抗感染疗效前提

下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换抗生素序贯疗法在CAP治疗方面有良好的推广前景待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少抗生素副作用、降低医疗费用38儿童CAP抗感染治疗策略✓较早

停用静脉途经给药减少局部感染✓早日出院减少院内感染✓减少患者痛苦及家庭负担✓节省医疗费用与医疗资源✓提高依从性序贯疗法的优点DaveryP,NathwaiD.Sequentialantibiotictherapy.JInfect1998;37(S

uppl1):3739儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键合适的对象恰当的时机恰当的口服药物其它因素40儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键—合适的对象对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且胃肠道吸收良好。不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎

、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者41儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法成功的关键—恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾病严重程度住院病人治疗门诊病人治疗口服治疗治愈时间42儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法的转换时机CAP转换时间的安全性与有效性研

究表明CAP临床病情稳定的平均时间为3天更严重患者病情稳定所需时间为4-6天一般为2-4天，但转换最佳时机的确定有赖于宿主、病原体与抗生素之间的相互作用李光辉。中国实用儿科杂志，2003；18（4）：20043儿童CAP抗感染治疗策略序贯疗法转换时机的选择体温正常并稳定至少24小时感染

相关的症状和体征已得到改善或控制不存在感染的合并症或并发症无导致细菌耐药的各种高危因素外周血白细胞正常和/或C反应蛋白正常不存在影响胃肠道药物吸收的因素，包括呕吐和腹泻对换用的口服抗生素无过敏反应McC

rackenGH.PediatrInfectDisJ,1987;6:95144儿童CAP抗感染治疗策略