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恶性胸膜间皮瘤的治疗进展Introduction恶性胸膜间皮瘤的治疗进展2Functionsofmesothelialcells恶性胸膜间皮瘤的治疗进展3Pathology-WHO•上皮型50%•肉瘤型20

%•混合型30%恶性胸膜间皮瘤的治疗进展4与肺腺癌的鉴别诊断免疫组化/电镜MPM腺癌keratin＋＋＋EMA细胞膜细胞浆S-100＋＋CEA－＋Leu-M1－＋分泌成分－＋微绒毛（电镜）长短RespiratoryMedicine(1996)90,1

91-199恶性胸膜间皮瘤的治疗进展5Introduction•M:F1.8～7.5:1,mostly40~60yrs•Rarebutascendingmorbidity–World0.97~3.54/105(Australia)–Chin

a0.1~0.6/105,云南大姚8.5/105–Pleural:peritoneum10:1–Primary:metastatic1:100–Pericardium:pleural1:100–Mightgetitspeakatarou

nd2025•Mostlyfatal:naturalhistory<1year恶性胸膜间皮瘤的治疗进展6我国1980～2004年间发表的2219例MPM常见症状胸痛79.6％咳嗽61.4％呼吸困难43.5％胸腔积液41.4％消瘦乏力24.8％胸壁肿块18.

2％发热10.0％关节肿痛2.9％贫血1.5％无痛性淋巴结肿大1.1％痰血0.9％恶性胸膜间皮瘤的治疗进展7期别病变范围Ｉ期病变局限在由壁层胸膜腔内，可侵及同侧胸膜、肺、横膈以及胸膜返折以内的壁层心包;II期病变侵犯胸壁、纵隔组织,包括食管、心脏

、气管、大血管,伴有或不伴有胸膜腔内淋巴结侵犯;III期病变通过膈肌侵犯腹腔或腹膜后间隙，或者侵犯对侧胸膜，或伴有胸膜腔外淋巴结侵犯;IV期远处血行转移表一Butchart分期ButchartEGetal.Thorax19

76;31:15-24.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展8T1a肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜未受累T1b肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜有散在病灶T2同侧胸膜的所有这些部位均

可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：膈肌受侵；脏层胸膜肿瘤彼此融合（含叶间裂）或脏层胸膜肿瘤直接侵犯到肺；T3局部进展但潜在可切除的肿瘤――同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸内筋膜受侵；纵膈脂肪受侵；伴有孤

立、可完全切除的胸壁软组织病灶；非透壁性心包受侵；T4局部进展，不可切除的肿瘤――同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸壁的弥漫多发病变，伴或不伴有直接的肋骨破坏；肿瘤穿透膈肌侵犯到腹

膜；肿瘤直接侵犯对侧胸膜；肿瘤直接侵犯到一个或多个纵膈器官；肿瘤直接侵犯椎体；肿瘤直接侵犯到脏层心包，伴或不伴有心包积液，或肿瘤侵犯心肌；表二国际间皮瘤学会（IMIG)TNM分期Chest1995,108(

4):1122．恶性胸膜间皮瘤的治疗进展9N1同侧肺门淋巴结受侵N2隆凸下或同侧纵膈淋巴结受侵，包括同侧内乳淋巴结；N3对侧纵膈，对侧内乳，同侧或对侧锁骨上淋巴结受侵；M0无远处转移M1伴有远处转移表二国际间皮瘤学会（IMIG)TNM分期Chest1995,108(4):1122．恶性胸膜间皮瘤

的治疗进展10Ia期T1aN0M0Ib期T1bN0M0II期T2N0M0III期T3N0-2M0,T1-3N1-2M0IV期T4N0-3M0-1；T1-4N3M0-1；M1表二国际间皮瘤学会（IMIG)TNM分期Chest1995,108(4):1122．恶性

胸膜间皮瘤的治疗进展11影响预后的因素RuschVW,etal.J.ofThorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)788-795恶性胸膜间皮瘤的治疗进展12影响预后的因素RuschVW,etal.J.ofThorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)78

8-795恶性胸膜间皮瘤的治疗进展13SandraTomeka,LungCancer(2004)45S,S103—S119影响预后的因素恶性胸膜间皮瘤的治疗进展14影响预后的因素•分期•KPS•组织学类型•男性•体重下降

•血红蛋白降低•白细胞计数高于8.5G/L•伴有血管生成•肿瘤坏死•EGFR•COX-2•基质金属蛋白酶MMPs恶性胸膜间皮瘤的治疗进展15Treatment恶性胸膜间皮瘤的治疗进展16外科手术治疗•手术治疗是否优于其他治疗手段？

•手术治疗并发症发生率？•大范围手术的必要性？恶性胸膜间皮瘤的治疗进展17手术治疗•胸膜外肺切除术（胸膜全肺切除术）（extrapleuralpneumonectomy,EPP)•胸膜剥脱术(pleurectomy/deco

rtication,P/D)•胸膜固定术恶性胸膜间皮瘤的治疗进展18胸膜全肺切除术（EPP）•Introducedin1940’s•UsedinMPMformorethan30years•Operativ

emortalities8%~31%.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展19Morbiditydistribution(%;n328).AFIB,Atrialfibrillation;MI,myocardialinfarct

ion;GI,gastrointestinal.Theoverallmorbiditywas60.4%.Complicationsof328patientsundergoingEPPSugarbakeretal.J.ofThorac.&Cardiovasc.Surg.12

8(1);138-146恶性胸膜间皮瘤的治疗进展20EPPnotbetterthanP/DRUSCH&VENKATRAMAN，AnnThoracSurg1999;68:1799–804恶性胸膜间皮瘤的治疗进展21手术治疗•没有证据表明，手术治疗优于任何其他治

疗手段！恶性胸膜间皮瘤的治疗进展22综合治疗优于单纯手术RUSCH&VENKATRAMAN，AnnThoracSurg1999;68:1799–804恶性胸膜间皮瘤的治疗进展23•EPP尽管围手术期死亡率下降，但并发症仍然高达60

%以上•现有证据（III类）表明，EPP的疗效并不优于P/D•没有证据表明手术作为单一治疗优于其他治疗手段手术治疗恶性胸膜间皮瘤的治疗进展24化学治疗恶性胸膜间皮瘤的治疗进展25SandraTomeka,LungCancer(20

04)45S,S103—S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展26SandraTomeka,LungCancer(2004)45S,S103—S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展27SandraTomeka,Lun

gCancer(2004)45S,S103—S119恶性胸膜间皮瘤的治疗进展28Metaanalysisofchemo•1965-2001年6月间发表的II期临床研究•83项研究，共2320例病人(80phaseII,3randomizedphaseII

)T.Berghmansetal./LungCancer38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展29MetaanalysisforchemoGroup1,trialstestingcisplatinbutnotdoxorubicin;Group2

,trialstestingdoxorubicinbutnotcisplatin;Group3,trialstestingcisplatinanddoxorubicin;Group4,trialswithoutcisplatinanddoxo

rubicin.R/E,numberofpatientsrespondingtotheallowedtreatmentbetweenthenumberofevaluablepatientsaccordingtoELCWPcriteria.P0.

001.T.Berghmansetal./LungCancer38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展30MetaforChemo-conclusion•顺铂+阿霉素是反应率最高的联合化疗方案(28.5%;P

0.001)•顺铂是最有效的单药.T.Berghmansetal./LungCancer38(2002)111-121恶性胸膜间皮瘤的治疗进展31PhaseIIItrialofchemo-Eligibility•histol

ogicallyproven•Chemotherapy-naivepatients•noteligibleforcurativesurgery•uni-orbidimensionallymeasurabledisease•age18yearswithlifeexpe

ctancy12weeks•KPSnolessthan70.•nosecondprimarymalignancy•nobrainmetastases•excludedifunabletointerruptnonsteroidalanti-inflammatorydrugs.Vogel

zangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展32VogelzangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展33VogelzangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-

2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展34PhaseIIItrialofchemo•456pts:–226receivedpemetrexed+cisplatin,–222receivedcisplatinalone,–8neverreceiv

edtherapy.•pemetrexed500mg/m2andcisplatin•75mg/m2onday1incombinedgroup•cisplatin75mg/m2onday1inPDDonlygroup•regimensweregivenintravenou

slyevery21days.VogelzangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展35PDD+Alimta（226)PDD（222)PvalueMST12

.1m9.3m=.022TTP5.7m3.9m=.001RR*41.3%16.7%<.0001*:allPRHazardratio:0.77PhaseIIItrialofchemoVogelzangNJ,etal.JCO2003,21

(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展36VogelzangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-2644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展37VogelzangNJ,etal.JCO2003,21(14):2636-2

644恶性胸膜间皮瘤的治疗进展38化学治疗•MPM对化疗敏感性不佳，大多数化疗方案有效率仅10~20%•1个meta：–铂类是最有效的单药–铂类为主的联合方案更优•III期临床：PDD+Alimta优于PDD•证据级别：I治疗建议级别

：A恶性胸膜间皮瘤的治疗进展39放射治疗•体外试验表明MPM对放疗敏感•RCT表明预防照射可以明显减少针道/引流口种植发生•传统放疗难以提高剂量•IMRT的出现使得提高剂量的同时不增加乃至降低并发症成为可

能•含有放疗的综合治疗可改善生存恶性胸膜间皮瘤的治疗进展40放射治疗预防针道种植胸腔镜检后种植发生率高达45%BoutinC,etal.Cancer1993;72:389-93.恶性胸膜间皮瘤的治疗进展41放疗预防种植—RCT(France)•40pts,(33male,7female),

20forradio,20forsurveillance•Lifeexpectancynolessthan3m•Receivedthoracoscopy<1mafterbiopsy•Puncturesitesstill

visible•28receivedchemo,nonesucceeded•Radiotherapy:21Gy/3f/3d,12.5-15Mev-ß,1cmparaffinbolusBoutinc,etal.Chest1995,108(3),754-758

恶性胸膜间皮瘤的治疗进展42Chest1995,108(3),754-758恶性胸膜间皮瘤的治疗进展43放疗预防种植—RCT(France)Boutinc,etal.Chest1995,108(3),754-758•Result•subcutaneous

nodules:0/20ofRgroupvs8/20ofcontrolgroupp<0.001恶性胸膜间皮瘤的治疗进展44姑息止痛•Graaf-strukowskaL等[14]对189例病人的共227程姑息放疗进行了回顾性分析，局部有效率40-50%，中位缓

解期仅69天(32-363天)。•BissetD等[15]对胸痛患者进行了30Gy的半胸照射,近期有效率68%，但在五个月以后几乎无一例外出现疼痛复发。恶性胸膜间皮瘤的治疗进展46传统放疗合并症发生率较高TOBLERM，etal.IJROBP1999,43（3）,511–

516,难以提高剂量恶性胸膜间皮瘤的治疗进展47精确放疗技术可安全提高剂量恶性胸膜间皮瘤的治疗进展48恶性胸膜间皮瘤的治疗进展49IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官恶性胸膜间皮瘤的治疗进展50IMRT在提高剂量同时可较好

保护正常器官恶性胸膜间皮瘤的治疗进展51放疗作为综合治疗手段恶性胸膜间皮瘤的治疗进展52综合治疗authorn治疗方案MSTOSSugarbaker1999183EPP+C+R192年38%5年15%Maggi200132S(多EPP)+C+RNA1年

66%Rusch200161EPP+R17I+II期33.8III+IV期103年27%Lee200226P/D+C+R181年64%Ahamad200328EPP+R241年65%2年50%Stewart200453EPP+R17NA恶性胸膜间皮瘤的治疗进展53P/D＋IMRT＋/-CT恶

性胸膜间皮瘤的治疗进展54放射治疗•可有效预防针道种植•可姑息止痛，但缓解期较短•作为综合治疗的一部分，疗效优于单纯手术•放疗新技术的出现使得提高剂量同时保护正常组织成为可能•需要进一步开展临床研究恶性胸膜间皮瘤的治疗进展55Conclu

sion•恶性胸膜间皮瘤恶性度高，预后差，目前尚无有效治疗手段•发病率逐年上升，需重视•胸膜外肺切除术并不优于胸膜剥脱术•以手术＋放疗为主的综合治疗可改善生存•化疗方案以顺铂+阿霉素/Alimta为优恶性胸膜间皮瘤的治疗进展56治疗建议•局限性病变推荐手术＋放疗为主的综合治疗•

晚期以缓解症状，改善生存质量为主•曾行穿刺/胸腔镜活检或手术者尽早进行预防照射以避免种植•化疗建议采用顺铂+阿霉素/Alimta恶性胸膜间皮瘤的治疗进展57展望•可开展前瞻性临床试验，探讨缩小手术范围的可行性•放疗新技术

与其他治疗手段的结合可否进一步提高疗效•更有效的化疗•生物治疗，靶向治疗等其他治疗手段•不同治疗手段之间的结合方式恶性胸膜间皮瘤的治疗进展58谢谢！恶性胸膜间皮瘤的治疗进展59