【文档说明】恶性心律失常的处置医学知识培训课件.ppt，共(32)页，721.832 KB，由小橙橙上传

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恶性心律失常的处置医学知识常见恶性心律失常的类型•持续性室速、室颤－－最常见•长QT综合征伴发的多形性室速•QT间期正常伴极短联律间期的多形性室速•特发性室颤•Brugada综合征2恶性心律失常的处置医学知识1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常•频

率在230次/分以上的单形室速•心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速•室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰•多形性室速，发作时伴有晕厥•特发性室扑或室颤3恶性心律失常的处置医学知识恶性心律失常的治疗

对策•积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素•尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态•积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发4恶性心律失常的处置医学知识室速和室颤发作时的干预对策（1）•血流动力学不稳定——直流电

复律•血流动力学稳定——首选静脉应用胺碘酮1.0~1.5mg/min6~12h0.5~0.75mg/min维持维持时间：<4~5d首剂负荷量：3mg/kg（10min）无效1.5-3.0mg/kg（总量9mg/kg）有效10min

后有效5恶性心律失常的处置医学知识•恶性室性心律失常发作时的二线药物——普鲁卡因胺、溴苄胺（国内应用经验很少）•国内常用药物—利多卡因（冲击量50～100mg，继以1～4mg/min静滴）•抗心动过速起搏（操作不当易致室颤）•注意纠正电解质（特别是低血钾、

低血鎂）和代谢紊乱室速和室颤发作时的干预对策（2）6恶性心律失常的处置医学知识恶性心律失常的一级预防•心脏性猝死的危险分层--目前无“金标准”--通常联合使用Holter、LVEF、信号叠加心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT离散度及T波交替等指标综合判断•I类AAD

不改善患者预后，对LVEF降低的MI患者还有潜在危险（CAST试验）•目前首选药物：β阻滞剂、胺碘酮7恶性心律失常的处置医学知识•主要针对恶性室性心律失常心脏性猝死复苏后的存活患者•ICD对心脏性猝死的预防效

果已被公认•目前的趋势：ICD+AAD（胺碘酮最为常用）•胺碘酮和β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（EMIAT试验、CAMIAT试验）恶性心律失常的二级预防8恶性心律失常的处置医学知识胺碘酮和其他AAD

的对比：CASCADE试验CASCADE试验:CardiacArrestinSeattleConventionalvs.AmiodaroneDrugEvaluation院外室颤幸存患者随机经验型应用胺碘酮EPS或Holter监测指导下应用传统AAD9恶性心律

失常的处置医学知识总心脏生存率CASCADEInvestigators.AmJCardiol.1993;72:280-287.无猝死生存率CASCADE试验的结果100%75%50%25%0%01234567年P=.007

byLogRankStatistic胺碘酮组,N=113传统AAD,N=115100%75%50%25%0%01234567年P<.001byLogRankStatistic10恶性心律失常的处置医学知识长QT综合征（LQTS）及其治疗•定义：指具有心电图上Q

T间期延长，T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP）、晕厥和猝死的一组综合征•根据病因分类：获得性、遗传性•获得性LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关•遗传性LQTS:--Romano-Ward综合征—最常见，无耳聋--Jervell-La

nge-Nielsen（JLN）综合征—少见，伴耳聋11恶性心律失常的处置医学知识遗传性LQTS的诊断标准诊断依据记分ECG表现QTc>480ms3460~470ms2>450ms（男）1TdP*2T波交替1T波切迹（3个导联以上）1静息

心率低于正常两个百分位数0.5临床表现晕厥：紧张引起2非紧张引起1先天性耳聋0.5家族史家族成员中有肯定的LQTS1直系亲属中有<30岁的心脏性猝死0.5注：*除外继发性TdP；得分>4分为肯定的LQTS，2～3分为可能的LQTS1

2恶性心律失常的处置医学知识LQTS短长周期诱发TdP13恶性心律失常的处置医学知识LQTS的治疗策略•标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防90％以上的猝死）β阻滞剂--心得安应用最为广泛--β阻滞剂的用

量：“最大耐受量（2～3mg/kg）有无必要”？判断β阻滞剂最佳用量的客观标准？➢左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）--用于接受了充分剂量的β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受β阻滞剂的患者•起搏治疗--主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为β阻滞剂治疗的辅助手段•ICD--在接受充分剂

量的β阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作--在β阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停14恶性心律失常的处置医学知识•特异性右胸导联（V1-3）ST段抬高，伴或不伴RBBB•部分有家族史患者的基础心电图可以正常，但在静脉注射Ajmali

ne、氟卡尼或普鲁卡因胺后出现特征性心电图改变•心脏结构正常•致命性快速室性心律失常反复发作倾向Brugada综合征的处理16恶性心律失常的处置医学知识17恶性心律失常的处置医学知识•目前尚未发现AAD能够有效预防Brugada综合征室颤事件的发生•置入ICD是目前预防猝死的惟一有效措施-

-存在可诱导的室速/室颤，考虑置入ICD--有恶性心律失常家族史的无症状患者，无论电生理检查结果如何亦应考虑置入Brugada综合征的处理18恶性心律失常的处置医学知识特发性室颤的处理•通常以心脏骤停为首发表现，猝死率高•基础心电图无异常•发作常缺乏明显诱因•起始为室早伴

极短联律间期的多形性室速，并很快蜕变成室颤•AAD效果差•ICD是目前最佳对策•最近（ESC2001）Haissagueree等报道通过经导管消融的方法可治愈这一类型的室颤19恶性心律失常的处置医学知识ICD在恶性心律失常中的应用

20恶性心律失常的处置医学知识21恶性心律失常的处置医学知识Medtronic公司生产的ICD(1989-1997)209cc113cc80cc72cc54cc71mmx58mmx16mm24/5inx21/3inx2/3in80cc22恶性心律失常

的处置医学知识ICD技术演变心外膜电极经静脉电极且更有效全在胸部且简单23恶性心律失常的处置医学知识在电生理室进行ICD的除颤检测24恶性心律失常的处置医学知识ICD抗心动过速起搏终止室速25恶性心律失常的处置医学知识ICD对心脏骤停存活

患者死亡率的影响AdaptedfromPowellAC.Circulation.1993;88(3):1083-1092.NoICD,LVEF>40%(n=111)ICD,LVEF<40%(n=95)ICD,LVEF>40%(n=55)NoICD,LVEF<40%(n=70)01224364860

7284时间(月)0.000.200.400.600.801.00存活比例26恶性心律失常的处置医学知识ICD与AAD的对比：AVID试验总体生存比率ICD组AAD组年总计1016例室颤复苏成功或室速患者，LVEF均<40%NEJM,1997,337:157627恶性心律失常的

处置医学知识多中心自动除颤器植入试验-MADIT•患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证实的非持续性室速；左室EF≤0.35；心功能Ⅰ~Ⅲ级（NYHA)；心电生理检查时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速。•试验终点：全因死

亡率•随机分组：习用药物治疗组101名患者，ICD治疗组95名患者•随访时间：平均32个月NEJM,1996,335:193328恶性心律失常的处置医学知识MADIT试验结果药物治疗组ICD治疗组患者数10195死亡患

者数3915死亡数39%16%ICD治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了54%NEJM,1996,335:193329恶性心律失常的处置医学知识I类适应证(意见统一的必需的适应证)--非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停--自发的持续性室速--原因不明的晕厥,在电生理检查时能诱

发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤,而药物治疗无效、不能耐受或不可取--伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速,而不能被一类抗心律失常药物所抑制1998年ACC／AHA的ICD治疗适应证指南30恶性心律失常的

处置医学知识•II类适应证(需要的适应证,但尚有不同意见)--IIa类：多数意见认为必需--IIb类：不同意见同时存在,有以下5条(1)推测心脏骤停是由于室颤所致,而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查(2)在等候心脏移植时,有归咎于持续性室性快

速心律失常的严重症状(3)诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病(4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速,在心电生理检查时可诱发持续性室速

或室颤(5)病因未确定的晕劂反复发作,伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常,而排除了其它可引起晕胶的原因1998年ACC／AHA的ICD治疗适应证指南31恶性心律失常的处置医学知识•III类(非适应证或禁忌证)--原因不明的晕厥,没有可诱发的室性快速心律失常--无休止

的室速或室颤--室速或室颤,其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除,例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速--由于一过性或可逆性病症(例如急性心肌梗塞、电解质平衡紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常--明显的精神性疾病,

可能被器械植入术加重,或是不能进行系统的随访--预期生存≤6个月终末性疾病--有左室功能障碍和QRS时限延长,而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的,准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者1998年ACC／AHA的ICD治疗适应证指南32恶性心律失常的处置医学知识