【文档说明】恶性淋巴瘤的综合治疗-课件.pptx，共(58)页，1.458 MB，由小橙橙上传

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恶性淋巴瘤的综合治疗ML的病因病因复杂多变,与下列因素有关:1、病毒感染:•Epstein-Barr(EB)病毒与Burkitt淋巴瘤、伴有免疫缺陷的NHL及HL的发生有关。•人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)。•人类

疱疹病毒6型(HHV-6)即嗜人B细胞病毒,87%的非洲Burkitt淋巴瘤、其它B细胞淋巴瘤、ALL、AIDS等的血清中滴度增高。2、免疫缺陷:遗传性免疫缺陷病、器官移植病人、自身免疫性疾病、AIDS等患者

淋巴瘤的发病率增高。ML的病因3、化学病因:烷化剂、多环芳烃类化合物、芳香胺类化合物与淋巴瘤发病有一定关系。4、电离辐射:广岛、长崎原子弹爆炸后幸存者淋巴瘤/白血病发病率增加。5、慢性炎症:慢性扁桃体炎,淋巴结炎。6、遗传因素:H

L患者一级亲属发病率为普通人的3倍,某些遗传性免疫缺陷病与淋巴瘤关系紧密。HL的流行病学1、ML占全部恶性肿瘤的5%,HL发病率趋于稳定。2、美国每年在4万新生ML中,7,000~7,500人为HL,占全年新肿瘤患者的1%。3、在欧美国家HL占ML的40%~50

%,我国仅为10%~15%。4、发达国家HL发病年龄呈双峰曲线,25岁与55岁,发展中国家无双峰。NHL的流行病学1、发病率与死亡率逐年上升,发病率每年升高3%~4%。2、位于美国恶性肿瘤发病率的第8位、死亡率第6位(1987年)。3、高度发

达国家中的发病率与死亡率均为全部恶性肿瘤的3%~5%。4.NHL组织学亚型构成（NCI）发病率5年生存率恶性程度1977年1985年1979~1980年低度恶性25．75%26．30%63．7%中度恶性52．29%48．66%41．9%高度恶性4．1

2%9．52%34．9%不能分型15．84%15．49%NHL的流行病学我国ML的特点1、ML死亡率居全部恶性肿瘤的第11位(1975-1977年)。2、平均死亡年龄为49、99岁(男48、49岁,女52、06岁);19、

54%死于30岁前。3、死亡率随年龄增加而上升,男女趋势一致,男性高于女性。4、死亡率在低年龄组中所占比例较大。男性死亡年龄第三位(白血病26、97岁,脑瘤40、33岁)女性死亡年龄第四位(白血病28、09岁,脑瘤4

1、11岁,绒癌41、18岁)我国ML的特点5、大中城市死亡率与累积死亡率高于农村。6、某些少数民族死亡率高于全国平均水平。7、中部沿海地区的发病率与死亡率较高。8、发病年龄曲线的高峰在40岁左右,无双

峰曲线。9、HL所占比例低于欧美诸国。我国ML的特点10、在NHL中,滤泡型所占比例特别低,弥漫型占绝大多数。11、在NHL中,T细胞淋巴瘤比例偏高。(B:T=67%:28、5%)12、在典型T细胞NHL中,

蕈样霉菌病与Sezary综合征少见,淋巴母细胞型NHL/白血病及原发于韦氏环伴消化道受侵病例多见。ML典型的临床特征1、无明显原因的淋巴结肿大是临床特征。2、以颈部淋巴结肿大多见。3、颏下淋巴结肿大、滑车内淋巴结肿大时,ML估计性大。4、

颌下、腋下、腹股沟淋巴结肿大,应与炎症区别。纵隔淋巴结肿大(无表浅淋巴结肿大)的处理1、必须取活检(纵隔镜或开胸探查),穿刺不可靠。2、不作试验治疗,因抗肿瘤药对结核或抗结核药对肿瘤,均可使淋巴结缩小。3、原因及对策:①胸腺瘤(前纵隔)切除±放、化疗②结核抗结核③结节病激素④

ML化、放疗ML病理组织学诊断1、取大而完整的淋巴结①光镜②电镜③免疫酶标2、不宜穿刺诊断剖腹探查在ML诊断中的价值目的:选择相应的治疗手段1、凡用放疗加化疗或化疗的病人,不需剖腹探查分期。2、在HL,单一放

疗者,需精确分期,因而需剖腹探查分期。3、在儿童或NHL,剖腹探查分期需慎重。综合治疗的概念依照不同肿瘤、不同病理类型及亚型、不同生物学行为、不同病期及发展趋向、不同机体的行为状态及重要脏器功能,有计划的、合理的应用现有的各种治疗手段,以期最大限度的保护机体,最大限度的杀伤肿瘤,达到提高治愈率、

改善患者生活质量的目的。如何进行综合治疗1、充分了解肿瘤情况•病理类型及亚型•侵犯范围、临床或病理分期•肿瘤负荷(大包块、LDH及β2-MG水平)2、充分了解机体状态•一般行为状态•重要脏器功能•既往治疗效果、不良反应等3、综合治疗的几种模式•手术→化疗与/或放疗•化疗与/或放疗→手术→化疗与/

或放疗•化疗与/或放疗综合治疗的关键1、病理分型、亚型及临床分期二者综合考虑,是制定合理治疗计划的关键。2、重视首程治疗及足够的巩固治疗CR后2周期,总数≥6周期。3、严密观察病情改变,及时调整治疗计划机体、肿瘤、治疗手段。4、有

关科室紧密协作内科→全身治疗外科、放疗科→局部治疗霍奇金淋巴瘤(HL)的综合治疗HL分型的演进与临床意义Gall与MalloryJackson与ParkerRay会议相对发生率预后(1942)(1947)(1965)(%)

副肉芽肿型淋巴细胞为主型10~15最好HL结节硬化型30~70良好肉芽肿型混合细胞型20~40不行霍奇金肉瘤肉瘤型淋巴细胞消减型5~10最差各型HL的临床特点亚型特点结节硬化型青年多见、常伴有纵隔巨大肿块。淋巴细胞消减型常伴有B症状(发热,盗汗,原因不明的体重下降>10%

)常伴结外器官受侵常伴骨髓受侵治疗:依照临床分期选择治疗方案,与组织学亚型关系不大。HL的病理特点1、S-R细胞(Sternberg-Reed细胞)2、Hodgkin's细胞3、肿瘤性组织细胞4、反应细胞成分:淋巴细胞各种炎症细胞毛细血管纤维母细胞胶元纤维ML的

AnnArbor-Cotswolds临床分期期别病变范围Ⅰ期病变侵犯一个淋巴结区或一个淋巴组织(如脾,胸腺,咽淋巴环)Ⅱ期病变侵犯横膈同侧的2个或更多的淋巴区Ⅲ期病变侵犯横膈两侧的淋巴结区Ⅲ1腹部病变限于

上腹部,包括:脾、脾门、腹腔或/及门脉区淋巴结Ⅲ2腹部病变,包括:主动脉旁、肠系膜、髂窝及腹股沟淋巴结(上腹部病变可有可无)Ⅳ期侵犯淋巴结(脾)以外的器官A:无症状B:发热,盗汗,体重减轻X:巨块病变:纵隔肿物

最大横径>胸廓内径1/3淋巴结肿块最大直径>10cm影响HL的预后因素1、B症状2、年龄＞45岁3、晚期4、对治疗的反应(4~5周期达CR者其缓解期明显延长)。5、结外病变,如肝、胸膜受侵等。HL的疗效病期发生率(%)

预期治愈率(%)ⅠA1095ⅡA3085ⅠB,ⅡB1070Ⅲ1A1585Ⅲ2A1065ⅢB1560Ⅳ1050HL的治疗原则•ⅠA期:次全淋巴结照射,根治量。•ⅠB、ⅡA-B期:全淋巴结照射,根治量,加用联合化疗3-4周期。•ⅢA期及各期之淋巴细胞消减型、大纵隔:联合化疗3周期→全淋巴结

照射,根治量→联合化疗3周期。•ⅢB、ⅣA-B期:以联合化疗为主,必要时加局部放疗。HL的治疗1、Ⅰ、Ⅱ期HL单一放疗可治愈,联合化疗的治愈率与放疗类似。2、全身联合化疗加局部放疗为目前Ⅰ、Ⅱ期HL的标准治疗模式。3、儿童HL即使为Ⅰ、Ⅱ期,也应以全身

化疗为主,不宜进行局部放疗,特别是根治性放疗。影响Ⅰ、Ⅱ期HL预后的因素1、年龄≤50岁2、无巨大纵隔肿物3、ESR〈50mm/min、无B症状,或ESR〈30mm/min、伴B症状4、病变范围限于1-3个淋巴结区(横膈同侧)TubianaM,Blood73:47;1989C

ossetJM,EurJCancer11:1847,1992不同方式治疗早期(ⅠA-ⅡB)HL的疗效例数10年复发率P值10年总生存率P值更广泛放疗31、3%77、1%1974＜0、00001＞0、05少

于广泛野的放疗43、4%77、0%放疗+化疗15、8%79、4%1688＜0、00001＞0、05单一放疗32、7%76、5%23组随机对比研究的综合分析SpechtLetal,JCO,16:830;1998放疗剂量对预后好*的早期

(ⅠA-ⅡB)HL的疗效放疗剂量5年DFS5年OS广泛野30Gy+受侵部位10Gy81%98%广泛野40Gy70%93%P值0、0260、067随机分组,n=376(剖腹探查分期)*良好预后因素:无巨大纵隔肿物无脾受侵无结外病变ESR〈30mm/min,

B症状,或ESR〈50mm/min,无B症状受侵范围〈3个DuhmkeE,etal、IntJRadiatBiolPhys36:315,1996放疗范围对CSⅠA-ⅡA期HL疗效的影响•TubianaM,et

al、Blood、73:47;1989单纯斗篷野放疗对未经选择的CSⅠ-Ⅱ期HL不够,加上Vinblastine类化疗只能部分地减少复发。•SutcliffeSB,etal、JCO、3:393,1985单纯斗篷野放疗对预后好的CSⅠ-Ⅱ期HL的10年DFS为54%,〉20

%的CSⅠ-Ⅱ期患者有隐匿的膈下病变。•GanesanJS,etal、BrJCancer62:314;1990单纯斗篷野放疗对CS1A患者的10-15年DFS为58-81%。放疗范围对PSⅠA-ⅡA期HL疗效的影响放射范围9年累积复发率9年OS单纯斗篷野31%94%斗篷+锄

形野30%91%P值NSNS随机分组,15年DFS(P=0。62)与OS(P=0。69)均无差异入组标准:≤40岁结节硬化型,淋巴细胞为主型ESR〈70mm/minGanesanTS,etal、Br、J、Ca

ncer62:314,1990OptimumChemotherapyforFavorableStageⅠ-ⅡHLRegimensNo、ofptsoute5-yearDFS5-yearOSA:VBMx6358

8%94%+regionalRT(36Gy)B:STLI(s)/TLI(s)4393%98%(30-40Gy,boost40-44Gy)P=0、60P=0、56Eligibility:CSⅠA-ⅡAorCSⅠB-ⅡBwith

onlynightsweatswithoutlargemediastinaldisease(>1/3maximumthoracicdiameter)or≥2extranodalsitesofdiseaseStanfordRandomizedClinicalTrial

HorningSJ,etal、JCO、15:1736;199OptimumChemotherapyforFavorableStageⅠ-ⅡHLRegimensNo、ofptsoute6-yEFS6-yRRS6-yOS

A:EBVPx6+IFRT(36Gy)16890%92%98%B:STLI(S)16681%81%96%P=0、50P=0、004P=0、Eligibility:CSⅠA-ⅡBwithoutage>50ESR≥50mmin

A;≥30mminB≥4sitesofdiseaselargemediastinaldisease(≥0、35maximum/thoracicratiCSⅠA,NS/LP,age<40,ESR<50mmEORTCRandomizedCli

nicalTrialCardeP,etal、PASCO1997,P、13aOptimumChemotherapyforFavorableStageⅠ-ⅡHLRegimensNo、ofptsouteFUFFTFsurvivalARTalone18

022mo87%97%[STLI-spleen(30Gy)+IFRT(40Gy)]BABVDx2+RT18596%98%(RTregimenasinA)P=0、05P=NSEligibility:CSⅠA-ⅡBwithoutlar

gemediastinoalmass(=0、33m/tratio)massivesplenicinvolvementESR≥50mminA;≥30mminB≥3involvedareasGSHGHD7TeschH,etal、Blood1999,p、486aCTal

oneVSRTaloneinFavorableStageⅠ-ⅡHLEligibilityRegimensNo、ofptsoute8-yFFP8-ysurvivalPSⅠA-ⅡAA:STLI4576%93

%B:MOPPx64464%56%P>0、05P<0、001ItalianProspectiveRandomizedTrialBitiGP,etal、JCO10:378;1992CTaloneVSRTaloneinF

avorableStageⅠ-ⅡHLRegimensNo、ofptsoute10-yFFP10-ysurvivalA:STLI4167%85%B:MOPPx64182%90%P0、270、68Eligibility:PSⅠA-ⅡBwithoutlargemediastinald

iseasePSIAperipheralnodesNCIRandomizedTrialLongoDL,etal、JCO9:906、1991CTaloneVSbinedModalityTherapyRegimen

sNo、ofptsoute7-yDFS7-ysurvivalA:CVPPx6+IFRT(30Gy)8277%92%B:CVPPx69170%91%P=NSP=NSEligibility:CSⅠ-Ⅱwithoutage>45≥3regionsof

diseasebulkydiseaseGATLA/GLATHEMRandomizedTrialPavlovskyS,etal、JNtlCancerInst80:1466;1988CTaloneVSbinedModalityTherapyRegimensNo、o

fptsoute5-yEFS5-ysurvivalA:CVPPx33980%91%B:CVPPx64184%92%P=0、83P=0、64Eligibility:CSⅠ-Ⅱwithfavorableprogno

sticfeaturesGALTARandomizedTrialPavlovskyS,etal、JCO、15:2652;1997早期HL治疗的建议•ABVDx4周期•受累区36~40Gy放疗+4~6周期化疗

•斗篷野25~30Gy,随后受累区加量至36~40Gy,+4周期化疗MOPPVSABVDplusRTforStageⅡB-ⅢBHLStrategyCR7-yFFP7-yOS(%)(%)(%)MOPPx3-RT-MOPPx3826368ABVDx

3-RT-ABVDx3929171P<0、02<0、002<0、003n=232SantoroA,etal、JCO5:27;1987MOPPVSABVDinStageⅢB-ⅣBHLRegimensCR(%)5ye

arFFS(%)ABVD8161MOPP6950P<0、01<0、01CALGBRandomizedTrialCanellosGP,etal、NEJM327:1478;1992ABVDVSMOPP/AB

VDforAdvancedHLRegimensNo、ofptsCR5-yFFS5-yOS(%)(%)(%)ABVD115816173MOPP/ABVD123826575CALGBRandomizedTrialCanellosGP,e

tal、NEJM327:1478;1992ABVDVSMOPP/ABVforAdvancedHLRegimensNo、ofptsCR5-yFFS5-yOS(%)(%)(%)ABVD433726687MOPP/ABV419756784DugganD,etal、PASC

O16:13a,1997(abstr43)parisonofmajor,irreversibletoxicitiesofABVDandMOPP/ABVDToxicityFrequency(%)ABVDMOPP/ABVDDeathduringtreatment1-21-

2Cardiac,symptomatic<5<5Pulmonary,symptomatic0-60-6Infertility,male0>50Infertility/menopause,female020-80*Leukemia/mye

lodysplasia<13-5Solidtumors??????*agedependent:<25%ifage<20y;>70%ifage>30yConnorsJM,ASHEducaBook、1999,P278Major,IrreversibleToxicitiesofMO

PP/ABVDMOPP/ABVD6-8monthsmen:>50%occurspermanentazoospermiawomen:<20years--retainovarianfunction>30years--enterprematuremenopauseTheBestCurrentl

yIdentifiedChemotherapyRegimensforHL——ABVDNewRegimensforAdvancedHLEscalatedBEACOPP(BLM、Etoposide、ADM、CTX、VCR、PCZ、PDN)pl

usirradiationmaybesuperiortoCOPP/ABVDplusirradiationGHLSGDiehlV,etal、JCO、16:3810、1998PrognosticFactorsforAdvancedStageHLSevenpredi

ctors1、Malegender2、Ageover45years3、Stage4disease4、Hemoglobin<105g/L5、WBC>15x109/L6、lymphocytecount<0、6x109/Lor<8%ofWBCdifferential7

、Serumalbumin<40g/L•≤3ofthesefactors(80%ofpatientspresentatdiagnosis)—PFSis70%•≥4ofthesefactors(20%ofpatientspresent

atdiagnosis)—PFS<50%n>5000withadvancedHLHasencleverD,etal、NEJM、339:1506;1998影响复发HL解救治疗的因素1、年龄2、复发时的病变范围3、缓解持续时间4、是否伴有全身症状SalvageT

reatmentforRelapseafterRTofEarlyStageHLStageatRelapse10yearDFSⅠAandⅡA90%ⅢA58%ⅣAorB34%ConventionalsalvageCTissufficientinpatientswithlimitedstageshavi

ngnosystemicsymptomsonrecurrenceandarenotconsideredcandidatesforHDCTwithASCTStanfordstudyRoachMD,etal、JCO8:623;1992PrognosticFactor

safterTreatmentofRelapsefromPrimaryRTPrognosticFactors10yearsurvival(%)OScausespecificDFSHistologyaNS+LP63MC+LD47HistologybNS67MC55age(y)c<257225-39

68>3951ChemotherapydABVD81MOPP54a:HealeyEACancer71:2613;1993b:HorwichA,EurJCancer33:848;1997c:HorwichA,EurJCanc

er33:848;1997d:SantoroA,CancerTreatRep70:343;1986SalvageCTforRelapseafterbinationCTofHLincidentprospectedsurvival(%)

0fallcases8year20yearprimaryprogressive≈10%0earlyrelapseswithin≈15%1112monthsofCRlaterelapsesafterCR≈15%22lasting>12monthsNCIaf

termoppLongoDL,etal、JCO、10:210;1992SalvageCTforRelapseafterbinationCTofHLlifeexpectancyprimaryrefractory<1、5yearsshirtinitialremission2

、5years(median,CR2<30%)laterelapse>4years(median,CR2>80%)FisherRI,ETAL、AnnInternMed90:761;1979复发HL的治疗1、化疗达CR后＜1年复发者,原方案化疗的CR率仅20%,故需改用新化疗方案。2、化疗达CR后

＞1年复发者,用原方案化疗的再次CR率达95%,观察10年以上,其无复发生存率为45%,故用原方案化疗即可。SalvageRTforRelapseafterbinationCTReferenceNo、of5-yFFS5-yOSAdversePrognosticpts(%)(%)Fac

torsforFFSWirthA522657Bsymptoms,age,extentofpriorCTBradaM44*3848ExtranodalsitesLeighBR284063DurationofresponseWi

rthA,IntJRadiatOncolBiolPhys39:599;1997BradaM,AnnOncol3:131,1992LeighBR,IntJRadiatOncolBiolPhys27:855,1993*23/44treatedwit

hSRTalone;21/44,SRTplusCTHDCTforfirstrelapsedHLReferenceConditioningNo、ofCRRFSregimensPTS%%SweetenhamJMvarious13

74054(33mo)BricePvarious2207071(48mo)BiermanPJCBV656640(60mo)ReeceDECBV+P587272(27mo)GribbenJGBEAM445045(22mo)Swee

tenhamJM,BMT20:745;1997BriceP,BMT20:21,1997BiermanPJ,AnnOnco7:151;1996ReeceDE,Blood83:1193;1994GribbenJG,Blood73:340;1989PrognosticFactorsforRelaps

ed/RefractoryHLwithHDCTAdverseprognosticfactorsPReferenceDiseasepersistance0、003BurnsIJ,BMT16:13;1995Chemoresistantdisease0、007Bsymptom

s0、031Diseasepersistance0、003RapoportAP,JCO11:2351;1993Tumormass>10cm0、001ChopraR,Blood81:1137,1993Numberofrelapses>10、007Femalegender0、042Dise

asepersistence0、002CrumpM,11:704;1993Chemoresistantdisease0、012HDCTandASCTinprimaryprogressiveHLReferenceNo、ofFollowupDFSOSPTS(y)(

%)(%)SweetenhamJW29053043Lazarus12233850ChopraR46533NAHorningSJ2944958SweetenhamJW,BMT20:745;1997LazarusJCO17:534;1999Ch

opraRBlood81:1137;1993HorningSJBlood89:801;1997感谢您的聆听！