【文档说明】多种心动过速和wpw处理方法医学课件.ppt，共(103)页，5.061 MB，由小橙橙上传

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1阵发性室上性心动过速分类2◼AVNRT：是最常见的PSVT之一。占40%◼AVRT：也是是最常见的PSVT之一。约占50%；◼IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折返性心动过速）约＜10%。病因3◼多发生于正常人（指除PSVT外，没有

明显的器质性心脏病）。◼也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。临床表现4◼发作特点：❖呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。❖发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。❖有些病人可有突然刺激、临床表现5◼症状◼本病好发于中、青年

健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。◼心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。◼还可能表现为出汗、四肢皮肤湿房室结折返性心动过速6◼房室结折返性心动过

速（AVNRT）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。◼AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。◼AVNRT可分成两型1.典型型或常见型，即慢-快（S-F）型。2.不典型或少见型，包

括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。AVNRT的解剖学基础7◼AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返环路。◼折返激动形成的条件：◼需要有提供激动折返的径路—折返环（解剖决定型和功能决定型）。返激动的三个条件89心电图S-F10逆

行P波11◼单向阻滞阵发性室上性心动过速的心电图12特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分AVN折返性心动过速(P波看不清)13心电图检查14◼心率150~250bpm.◼QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞

时，QRS形态可异常。◼P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关15◼房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。◼刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈A窦（仰卧位，单侧，室上性快速心律失常的治疗1

62）药物：a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。b.异搏定：5-7.5mg/次，iv较安全。无效时隔10’再iv5mg（15分钟内<15mg）。c.普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。17●异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室

率的Af为其缺点，正在用β阻滞剂者，特别是刚静脉内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用药需慎重。●如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者，宜选.腺苷iv，不应选异搏定。●普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激综合征。18血压低者（兴奋迷走N

）。苯福林，甲氧氨10MGIV。老年高血压、AMI禁用E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE5ML20秒内快注，无效可5分后给10MG。19不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难受。●.腺苷可诱发支气管平滑

肌收缩，故不易用支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半衰期<6秒，故可在5分钟内重复注射且对其他药无相互作用。20G.同步电复律，一般用50WS开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。H.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优先考虑。I.预防复发：洋地黄、长效CA2+阻滞剂和Β

阻滞剂可供首先选用21注意点：1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮（150mg缓慢iv）3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯细胞瘤伴室上速首选心得安。4.室上速由冠脉痉

挛引起者首选Ca2+阻滞剂及硝酸酯类药。房室折返性心动过速22◼旁路参与的PSVT在临床上非常多见。◼由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学房室旁路折返示意图23AVRT图示24心内电生理图25心内电生理检查26治疗27◼发作期治疗◼缓解期治疗

预激综合征28◼定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。◼旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。◼这是一种先天性异常，其发病率0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或

发作PSVT被发现，以男性居多。解剖生理学基础29◼旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。◼类型：◼房室旁路Kent)连接心房与心室，可位于房室环的任何部位

。◼房希氏束(James)连接房室结和希氏束的肌束。◼结室纤维（Mahain)连接希氏束和心室或房室结和心室。◼分支室纤维。解剖生理学基础30◼房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。◼而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤

维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。◼心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间

为早，形成预激，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。预激综合征示意图31预激综合征示意图32典型预激综合征心电图33◼P-R＜0.12s.◼QRS＞0.10s◼QRS起始部预激波（δ波）◼P-J一般正常，大约在0.27s左右分类34◼分类◼显性预激◼隐

匿性预激◼间歇性预激◼伴发心律失常◼顺传性预激综合征心电图35预激综合征右侧显性旁路典型预激综合征心电图36典型预激综合征B型37短P-R综合征心电图38◼正常窦性心律时P-R＜0.12s.◼QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）◼QRS波的起始部无预激波。变异型预激综合

征心电图39◼P-R间期正常甚至可长于正常◼QRS时间延长◼QRS起始部有预激波◼可伴有继发性ST-T改WPW伴PSVT40传导径路41WPW伴PSVT4243WPW伴房颤44心电生理检查45◼协助确定诊断

◼确定旁路位置与数目◼确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者了解发作房颤或房扑时46◼程控刺激可诱发和终止◼显性旁路，窦性心律有预激图形◼逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特

点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV电生理检查47电生理检查48临床表现49◼预激综合征见于各年龄组。◼大多预激综合征患者心脏正常。◼PSVT的发生率随年龄治疗及预防50◼若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。◼如心

动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。◼治疗方法51潍坊医学院附属医院心血管内科室性心动过速概述52◼VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。◼即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。◼VT既可发生于左室

，也可发生于右室。◼既可持续发作，也可阵发发作。◼既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。◼甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。病因53◼通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其他原

因包括代谢障碍、分类54◼非阵发性室性心动过速。◼阵发性室性心动过速◼①持续性室性心动过速：历时长于30s者。◼②非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。◼按形态分类：多形性室速和单形性室速。◼按发病机制分类1.器质性心脏病VT。2.药物和毒物中毒性VT。3.电解质紊乱

和酸碱平衡失调性VT。4.其他：①特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT等。发病机制55◼折返激动◼自律性增高◼后除极临床表现56◼视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。◼非持续性室速通

常无症状。◼持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。◼临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。57短阵VT:◆时间短于30秒，能自行终止，可无症状。持续性室速：◆时间长于30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。◆症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。◆体征：心

律略不齐，第一、二心音分裂。58心电图：（1）3个或以上室性期前收缩连续出现；（2）心室率100-250次/min，心律规则或略不规则；（3）A.V分离，室率大于房率；（4）心室夺获（5）室性融合波（VENTRICULARTA

CHYCARDIA）59特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获60室速61

（VENTRICULARTACHYCARDIA）62图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形心电图63AMI并室速，B合并右束支CMI演变64心梗并左束支65心梗并室速66束支折返性室速67尖端扭转性室速6869多形性室速治疗70◼终

止室速发作。◼预防复发。◼药物◼射频消融◼抗心动过速起搏器71持续性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100WS-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，IV利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。72预防

室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或Ⅲ类药物（胺碘酮）及β-阻滞剂，注意药物不良反应。73特殊类型的室速加速性心室自主心律（缓慢型室速）病

因：◼常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期74心电图：✓连续3~10个起源于心室的QRS波群心率为60~110次/分✓心动过速的开始与终止呈渐进性✓心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节

律,心室夺获常见。75临床表现:发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。76尖端扭转型室速病因：先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用Ia或Ic类药物、颅内病变、心动

过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长QT综合征。77ECG检查特点：QRS波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转。频率为200~250次/分Q-T间期大于0.5秒，U波

明显室性期前收缩发生在舒张晚期，即T波终末部分可以诱发室速。可发展为心室颤动和猝死。78治疗：◆去除诱因◆镁盐，25%硫酸镁10毫升加入10%葡萄糖20毫升中10分内缓慢静注，然后静点。◆异丙肾上腺素常

有效：1mg+10%Glucose200ml，2-4μg/minivdrip。79◼不用Ia、Ic类及Ⅲ类药物。◼异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。◼先天性长Q-T间期者可应用β-阻滞剂。◼ICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。◼QRS波群酷似尖端扭转型室速，Q-T间期正

常者，可按单形室速处理。80心脏传导阻滞房室传导阻滞81◼是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。◼房室阻滞可发生在房病因82◼正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。◼器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性临床表现症

状83◼AVBⅠ度：◼患者通常无症状。◼AVBⅡ度◼可引起心悸与心搏脱漏。◼AVBⅢ度◼症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。临床表现体征84◼AVBⅠ度：S1

减弱。◼AVBⅡ度：◼Ⅰ型：S1逐渐减弱并有心搏脱漏。◼Ⅱ型：间歇性脱漏，但S1强度恒定。心电图表现85◼AVBⅠ度：P-R＞0.12s。8687◼AVBⅡ度：◼Ⅰ型：①P-R进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻两个R-R间期逐步缩短，直至一个P波不能下传心室。③包含有受阻P波在内的

P-R间期小于正常窦性P-P的两倍。最常见的房室传导比例为3：2和5：4。此型很少发展成为三度AVB。88高度房室传导阻滞8990◼AVBⅢ度：①房室活动各自独立。②房率快于室率。③起搏点通常位于阻滞部位稍下方。91室内传导阻滞92右束支阻滞93949596左束支阻滞97左前分支阻滞

98治疗99◼应针对不同病因进行治疗。◼药物治疗。◼起搏治疗。治疗100◼慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。◼双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生，均难以预料，不必常规预护性起搏治疗。

◼急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。复习思考题1011.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种

不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.房颤的治疗原则有哪些？5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。102谢谢！103