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多器官功能障碍综合征医学知识宣讲概念感染（Infection）：微生物侵袭机体正常组织的过程或机体对这些微生物的炎性反应菌血症（Bacteremia）：血中有细菌存在全身炎性反应综合征（SIRS）：机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应全身性感染（Sepsis）：机体对感染所

产生的炎性反应，或者说是由感染引起的全身炎性反应综合征1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议多器官功能障碍综合征医学知识宣讲2概念全身性严重感染（SevereSeps

is）：全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良包括乳酸过多、少尿、神志改变等表现。感染性休克（SepticShock）：可以认为是全身性严重感染的一种类型。在全身性感染时，虽然进行了充分的容量复苏，但仍然呈现持续性低血

压并伴有组织灌注不良，或是必须应用正性肌力药物或血管收缩药物方能维持血压正常。1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）会议多器官功能障碍综合征医学知识宣讲3概念低血压（Hypotension）：收缩压<9

0mmHg或去除了其它可引起血压下降的因素之后较原基础值下降幅度超过40mmHg。多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS）：急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。1991年8月美国胸病医生学会（AC

CP）和危重病医学会（SCCM）会议多器官功能障碍综合征医学知识宣讲4概念另外，败血症（Septicemia）和感染综合征（SepticSyndrome）的命名不利于对感染过程的解释，容易引起概念上的混淆，建议不再继续应用。1991年8月美国胸病医生学会（ACCP）和危重病

医学会（SCCM）会议多器官功能障碍综合征医学知识宣讲5MODS的历史MODS概念大约形成于70年代初较好的解决了单器宫衰竭，如休克、肾衰竭、呼吸衰竭等新的威胁－－多器官损伤l977年Eisema

n将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1991年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)倡议将MOF改称为多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndro

me,MODS)。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲6表多器官功能障碍综合征的各种不同命名中文命名西文命名作者年代序贯系统衰竭多发、进行性或序贯系列或器官衰竭多器官衰竭多系统器官衰竭远隔器官衰竭急性器官系统衰竭创伤后脓毒综合征多器官系统不全综合征多器官损

害综合征创伤后器官系统感染综合征介质损伤性器官功能不全多器官功能障碍(不全、失常)综合征SequentialsystemfailureMultiple,progressive,orsequentialsystemsorganfailureMOFMSOFRe

moteorganfailureAcuteorgan-systemfailurePost-traumaticsepticsyndromeSindromedeinsuficenciamultipledeorganosysistemas,SIMOSMultipleorganinjurysyndrome

Post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeMediatorinjuryorgandysfunctionmultipleorgandysfunctionsyndromeTilney.BaueEisemanBorderPolkKnausCe

rraSchieppatiBumaschnyHyersBaue林洪远、盛志勇ACCP/SCCM197319751976197619771985198619861987198719921992多器官功能障碍综合征医学知识宣讲7更名的意义体现了人们对该综合征有

了更深入的了解和认识–即器官衰竭不是一个独立的事件–是一连串病理过程的一个阶段，往往先是出现器官功能不全有助于对该综合征实施较早的干预，从而能获得较好的预后多器官功能障碍综合征医学知识宣讲8MODS的发生率不断增长各种生命支持措施改善，危重病人存活时间延长，有更多的机会暴露在更复杂的致病因

素的影响之下，如感染。日趋增加的侵入性操作增加病人感染的危险。抗生素大量和不恰当的使用不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害免疫功能。老年病人增加，器官储备和代偿功能差。肿瘤病人增加，放疗和化疗致免疫功能低下。多器官功能障碍

综合征医学知识宣讲9MODS的概念定义：创伤、休克或感染等严重病损打击所诱发，机体出现与原发病损无直接关系的序贯或同时发生的多个器官的功能障碍。–①MODS往往是由较严重的病损所触发的；–②致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而

是经过体内某个过程所介导，在特定的病理环境下发展而来。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲10发病机制失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起着主要作用。–①全身炎症反应不仅始终伴随MODS，而且是MODS的前驱，如

SIRS(全身炎症反应综合征)或全身性感染；–②在SIRS、全身性感染和MODS的动物模型或病人体内可检测到大量的炎性介质，它们各自的浓度或相互间的比例均与正常不同；–③给予实验动物某些炎性介质或其拮抗剂

，可以有效地复制出与临床相似的SIRS、全身性感染和MODS，或使这些综合征得到缓解。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲11全身炎症反应的启动I.严重创伤、休克和感染过程致氧应激、菌血症或内毒素血症、坏死组织、凝血因子激活、抗

原抗体复合物形成、补体活化等。II.中性粒细胞、淋巴细胞、单核巨噬细胞等炎细胞被激活。释放炎性物质。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲12炎性介质分类❖具有直接的生物学毒性，如溶酶体酶、弹性蛋白酶、髓过氧化物酶、胶原酶、氧自由基等

，可以直接攻击和破坏靶物质，如入侵的微生物；❖无生物学毒性，作为调节因子对器官和系统的功能活动产生深刻的影响，它们通常被称作“细胞素”(cytokines)，如肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素(IL)-1,6、血小

板活化因子(PAF)、集落刺激因子(CSF)等。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲13表几种主要致炎细胞素的生物学活性TNF-IL-1IL-2IL-6IF-免疫反应白细胞产生↑附壁↑活化↑产生↑附壁↑产生↑活化↑单核细胞活

化↑细胞毒性↑活化↑活化↑细胞毒性↑淋巴细胞淋巴因子↑TC活化↑淋巴因子↑TC扩增↑淋巴毒性↑淋巴因子↑分化↑BC扩增↑细胞毒性↑TC扩增↑BC抗体↑心血管反应低血压、休克、血管通透性↑少有影响血管通透性↑代谢反应发热、体重减轻

、厌食发热、体重减轻、厌食发热发热肝脏急性反应蛋白↑白蛋白合成脂类合成↑急性反应蛋白↑白蛋白合成↓急性反应蛋白↑骨骼肌氮丢失↑静息膜电位↓乳酸产生↑氮丢失↑其它组织内皮细胞结缔组织粘附↑前凝血质活化↑血管通透性↑胶原合成↑成纤维细胞↑细胞因子↑

胶原酶合成↑粘附↑前凝血质活化↑胶原合成↑胶原酶活性↑多器官功能障碍综合征医学知识宣讲14全身炎症反应的作用有助于机体对病原的局限、清除，促进受损组织的修复，加强和动员各系统和器官的代偿潜能，适应机体与病损斗争中的消耗和需要。许多介质促进蛋白分解，为机体合成急性反应蛋白提

供氮源；炎性介质促进各免疫器官和细胞间的协调、提高机体免疫能力方面全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保护性反应。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲15炎症反应＝“双刃剑”炎症反应在主要发挥保护功能的同时，机体也

在付出一定的代价。具有直接生物毒性的介质在杀灭病原微生物的同时，也能使自身正常的细胞和组织受损各系统和器官活动增强会加重其工作负荷；能量代谢方式的转换增加机体的消耗和使利用效能下降。炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成MODS。多器官功能障碍综合征医学

知识宣讲16失控的炎症反应的病理生理特点低血压与氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症及血管通透性增加血液高凝及微血栓形成持续高代谢和蛋白营养不良多器官功能障碍综合征医学知识宣讲17失控全身炎症反应的发生机制“两次打击”或“双相预激”假说创伤肺脏感染→第一相打击

→炎细胞预发状态→局部炎症反应→细胞素释放→肠道,肝脏→MODS休克感染其它器官坏死组织→第二相打击→缺氧细胞素超量释放——————→————→——→————→双相打击示意图多器官功能障碍综合征医学知识宣讲18失控全身炎症反应的发生机制肠

道细菌、毒素移位–提出该假说的主要依据是：•临床MODS病人常无感染灶发现•胃肠道＝“未引流的脓腔”•胃肠道为最脆弱的器官，创伤、休克、应激和全身炎症反应致肠上皮细胞损伤，致肠道细菌和毒素的移位胃肠道为MODS的“始动

器官”多器官功能障碍综合征医学知识宣讲19代偿性抗炎症反应综合征(CARS)Bone于1996年提出CARS的假说CARS假说认为，致炎介质与抗炎介质的平衡对于决定炎症反应的预后具有同样的重要性。机体在致炎因素作用下启动SIRS的同时，CARS也伴随发生。两者处于动态平衡

，自稳态得以维持，则不会导致MODS的发生。两者失衡时，无论是SIRS还是CARS反应过强，均会引起机体自稳态失衡，导致MODS多器官功能障碍综合征医学知识宣讲20从全身炎症反应一开始，抗炎机制就启动了。在应激反应时，神经-内分泌系

统大量释放肾上腺皮质激素和抑制催乳素分泌均对免疫反应有抑制作用。在细胞因子方面，已经发现IL-4、IL-10、IL-13和TGF-是最重要的巨噬细胞抑制因子，它们通过抑制抗原递呈活动而抑制多种细胞因子的产生代偿性抗炎症反应综合征(CARS)多器官功能障碍综合征医学知识宣讲21对MODS发生机

制认识的进展70年代：损伤→感染→全身性感染→MOF90年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF目前：损伤→机体应激反应→SIRS/CARS失衡→MODS→MOF多器官功能障碍综合征医学知识宣讲22MODS临床特征衰竭的器官通常并

不来自直接的损伤。从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔。并非所有病人都有细菌学证据。30%以上病人临床及尸检中无病灶发现。明确并治疗感染未必能提高病人的存活率。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲23其他特征MODS来势凶猛，病情发展急剧，死亡率很高。–而器

官直接损伤经过及时的外科修复和适当的器官支持生存率较高；–慢性器官衰竭通过适当治疗可缓解只要有效地遏制炎症的发展可逆转。临床上一般不会遗留器官损伤的痕迹或转入慢性病程；病理上缺乏特异性，主要表现是广泛的急性炎症反应，如炎细胞浸润、组织细胞水肿、器官湿重增加等。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲2

4特征性临床表现全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出的特点–持续性的高代谢；•代谢率可达到正常的1.5倍以上•耗能往往大于能量的实际需要–耗能途径异常：•机体通过大量分解蛋白质获取能量•糖利用受限制；•脂肪利用早期增加，后期下降•支链氨基酸消耗，芳香族氨基酸蓄积–对

外源性营养底物反应差：•补充外源营养不能有效阻止自身消耗，•高代谢对自身具有“强制性”，称为“自噬代谢”多器官功能障碍综合征医学知识宣讲26特征性临床表现组织细胞缺氧–高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供与氧需不匹配，细胞处于缺氧状态，“氧债”增加–外周氧利用能力下降

–临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲27MODS的诊断1992年国际学术界提出“MOF”更名为“MODS”，但没有明确制定诊断标准多器官功能障碍综合征医学知识宣讲28SIRS诊断标准体温

38ºC或36ºC心率90次/分呼吸20次/分或PaCO24.3Kpa血象白细胞12109/L或4l09/L，或不成熟白细胞10%符合其中二项或二项以上多器官功能障碍综合征医学知识宣讲2

9MODS的诊断“全身性感染”的概念(SlRS＋细菌学证据)MODS的诊断便可以理解为：SlRS(或全身性感染)＋器官功能障碍–在病因上与其它器官功能障碍相区别–体现出MODS是由失控炎症所致、渐进损伤的特点–利于早期诊断、治疗多器官

功能障碍综合征医学知识宣讲30器官或系统0IIIIIIIV肺(PO2/FiO2)300226~300151~22576~l5075肾(Crmol/L)100101~200201~350351~500500肝(Brmol/L)2021~6061~20121~240240

心(PARmmHg)*1010.1~1515.1~2020.1~3030血(PC/L)12081~12051~8021~5020脑(GCS评分)**1513~1410~127~96表多器官功能障碍和衰竭(MODS)评分*PAR：压力校正心率＝HRRA

P/mABP；**GCS－如使用镇静剂或肌松剂，除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分;1995年由加拿大学者Marshall和Sibbald等人推荐多器官功能障碍综合征医学知识宣讲31计分与死亡率的关系分数死亡率(%)009~122513~16

5017~207520100反映了全身炎症反应中器官损伤发展的动态过程既可反映单一器宫损伤程度，也可以反映受累器官的数目改善了不同病情之间的可比性多器官功能障碍综合征医学知识宣讲32MODS的治疗迄今，MODS的预后仍令人感到沮丧死亡率始终居高不下20世纪90年代

－抗炎治疗，但临床研究却不尽人意。其中一些不但没有显示治疗效果，反而增加了死亡率。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲33一些抗炎治疗的前瞻性对照研究结果报告者制剂死亡率P值治疗组%安慰剂组%Bone,e

tal.(1987)Veterans协作组(1987)Greenman,etal.(1991)Ziegler,etal.(1991)McCloskey,etal.(l994)Fisher,etal.(l994)Dhaina

ut,etal.(l994)Bone,etal.(1995)Abraham(1995)Carlet,etal.(1995)Reinhart,etal.(1995)Sadoff,etal.(1995)Dhainau

t,etal.(1995)甲基强的松龙糖皮质激素E5内毒素单抗人HA-1A单抗人HA-1A单抗重组人IL-1raPAF受体拮抗剂E5内毒素单抗人TNF-单抗单抗单抗二聚受体PAF受体拮抗剂342138243329~31**423030~31**32~43**38~56**30~53*

*44252241343234512633404130500.06*0.970.720.120.860.220.170.210.33~0.610.13~0.45No0.02*No*提示抗炎治疗有害；**提示死亡率根据剂量变化。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲34MODS的治

疗目前对MODS的治疗策略仍然以病因治疗与“支持治疗”为主。支持治疗有两个直接目标：–①纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱；–②防止器官进一步损害。除疾病发展本身的原因外，也包括疗中的医源性损伤。近年来持续血液净化治疗取得了一定的疗效–CBP可清除炎性

介质–CBP可减少升压药物的用量，改善SIRS患者的生存率，减轻器官衰竭–可能有利于SIRS/CARS平衡的恢复多器官功能障碍综合征医学知识宣讲35MODS的预防原则：采取一切措施消除诱发全身炎症反应的可能因素多器官功能障碍综合征医学知识宣讲36

MODS的预防休克病人应及早复苏–争取在“治疗窗”早期即开始处理，避免缺血时间太长，导致不可逆性损伤–氧自由基损伤是早期复苏的主要风险，“早用”和“量足”使用抗氧化剂如维生素C等提高复苏质量–纠正“隐性

代偿性休克”对于维护胃肠粘膜屏障功能完整，防止细菌和内毒素移位十分重要对临床上被高度怀疑感染的病例要不懈地寻找感染灶，一发现即予引流，彻底清除坏死组织多器官功能障碍综合征医学知识宣讲37MODS的预防图缺血性损伤和缺血

-再灌注损伤在决定总损伤中的意义如图所示，休克早期复苏主要的风险是可逆性再灌注损伤。但随着休克时间延长，缺血性损伤的威胁增加，并最终导致不可逆。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲38MODS的预防使用抗

生素应注意对肠道厌氧菌的保护选择性消化道去污染(SDD)–SDD选用抗生素的原则是：对大部分潜在致病菌(主要指兼性或需氧的革兰阴性菌)敏感、MIC低；对原籍菌，即专性厌氧菌不敏感；口服不易吸收，能维持较高的

腔内浓度。提倡尽可能早地使用胃肠道进食–有益于全身营养，也是保护粘膜屏障的重要措施–应激性溃疡的预防和治疗，使用制酸剂或H2受体阻滞剂，不宜使胃内过度碱化，pH值4-5为宜，以免细菌过度生长–硫糖铝是粘膜保护剂，不改变胃内pH•用法：口服，

1g/q6h。多器官功能障碍综合征医学知识宣讲39