【文档说明】多发伤院内急救临床路径课件.ppt，共(57)页，131.005 KB，由小橙橙上传

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多发伤院内急救临床路径定义◼多发伤⚫同一致伤因素⚫涉及两个或以上解剖部位➢颅脑部➢面颈部➢胸部➢腹部➢骨盆部➢脊柱脊髓部➢上肢➢下肢➢皮肤创伤后第一个死亡高峰期⚫创伤后数秒至数分钟内⚫主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、

和大血管损伤创伤后第二个死亡高峰期⚫创伤后数分钟至数小时⚫多由于硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致创伤后第三个死亡高峰期⚫创伤后数天至数周⚫死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症创伤急救的黄金时间⚫伤后数分钟至数小时内（第二个死

亡高峰期）⚫在伤后的数小时内成功处理患者，可以将死亡率、致残率降至最低创伤急救预案⚫急救目标：保命、保肢（器官）、保功能⚫以伤员为中心的急救流程⚫规范化、标准化⚫科学性：实践经验与循证医学相结合⚫可操作性急救原则⚫优先排查、处理威胁生命的伤情➢保命➢保

肢（器官）➢保功能⚫快比准确更重要，不能为明确诊断而延误抢救➢询问病史不是最重要和最必须的➢允许不太重要的误诊和漏诊伤员的分类根据生命体征⚫RR＜10bpm(1岁以下婴儿<20bpm)或RR>29bpm⚫HR>12

0bpm⚫SBP<90mmHg(<70mmHg)⚫GCS<14伤员的分类根据受伤部位与性质⚫头、颈、躯干以及肘、膝关节以近的穿通伤⚫连枷胸⚫2处或以上长骨骨折⚫肢体碾压伤、脱套伤或毁损伤⚫腕或踝关节以近离断⚫骨盆骨折⚫颅骨开放性骨折或凹陷性骨折⚫肢体瘫痪⚫伴有烧伤的

复合伤⚫大面积或特殊部位烧伤伤员的分类⚫交通伤➢行人/自行车手被撞致飞（滚、拖）离原地➢行人/自行车手被车撞且当时车速＞10km/h➢摩托车事故•车速＞30km/h•人车分离➢撞车事故•车速＞65km/h•车辆任何部位

挤压凹陷＞50cm或乘客侧凹陷＞30cm•伤员被挤压时间超过20min•伤员被抛离座位•同排乘客在事故中即时丧生⚫坠落伤➢成人从6米高以上（或2层楼高坠落➢儿童从3米（或2～3倍患者身高）以上坠落⚫机器伤根据受伤机制伤员的分类根据伤员特殊性⚫年龄＞55岁或＜5岁⚫妊娠＞20周⚫有时限

要求的肢体损伤患者断指（肢）、筋膜室综合征、肢体缺血、开放伤口等⚫心血管系统疾病患者⚫呼吸系统疾病患者⚫凝血功能障碍患者（出血性疾病或服用抗凝药物）⚫免疫抑制者⚫需透析的终末期肾脏病患者⚫依赖胰岛素的糖尿病患者⚫肝硬化患者急救预案的启动⚫启动➢院前➢院内⚫启动标准➢Ⅰ级预警➢Ⅱ级预警

创伤急救预警－Ⅰ级预警⚫心跳呼吸骤停⚫收缩压低（成人＜90，儿童＜70）或桡动脉搏动消失⚫HR＞120，或出现灌注不足表现⚫现场已行气管插管⚫膝或肘关节以近的肢体和躯干穿通伤⚫胸部顿挫伤，出现连枷胸⚫弥漫性腹部压痛创伤急救预警－Ⅰ级预警⚫头部钝挫伤伴意识改变，GCS≤11，或

出现癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等⚫脊柱损伤伴一侧或以上肢体感觉、活动障碍⚫腕或踝关节以近的肢体损伤伴血管、神经功能障碍⚫不稳定骨盆骨折或2处以上长骨骨折⚫行人（包括骑车者）被车撞伤，且年龄在65岁以上或13岁以下⚫从4米以上高处摔下创伤急救预警－Ⅱ级

预警⚫致命性车祸的幸存伤员⚫被嵌夹、掩埋的伤员⚫所乘坐部位的车身发生明显凹陷的车祸伤员⚫从不足4米高处摔下，但GCS≤14⚫头部钝挫伤伴意识改变，GCS为12∽14，但没有癫痫、瞳孔不等大、神经定位表现等⚫行人（包括

骑车者）被车撞伤，年龄在14到65岁之间急救预案的响应⚫急诊科⚫创伤外科⚫放射科⚫检验科⚫麻醉科⚫手术室⚫其他专科创伤急救复苏小组⚫高标准配备➢急诊科专科医生1名➢创伤外科专科医生1名➢外科和急诊科住院医生若干名➢急诊科护士若干名➢检验科技术员1名➢放射科技术员1名➢ICU护士1名➢麻醉

师1名➢手术室护士1名➢保安若干名创伤急救的响应◼急诊科⚫医生（1）⚫护士（3～4）➢气道管理➢其他管道管理➢治疗（采血、给药）➢记录⚫技术员（1～2）➢暴露➢仪器➢制动➢搬运◼创伤外科⚫医生（1）⚫护士（1）◼放射科⚫

技术员（1）◼检验科⚫技术员（1）◼手术麻醉中心⚫麻醉师（1）⚫护士（1）◼其他相关科室⚫普通外科⚫神经外科⚫骨科⚫心胸外科以病人为中心，统一指挥，团队协作伤员诊治流程×病史－体格检查－辅助检查－诊断－处理⚫检查－处理－再检查－再处理⚫筛检危及生命的伤情➢基本生命支持（救命）➢从头到脚

全面检查➢高级生命支持（保命保肢，减少伤残）生命支持Airway（气道）Breath（呼吸）Circulation（循环/出血）Disability（意识与神经功能）Exposure/Environment（暴露/环境控制）基本生命支持（BasicLifeSu

pportBLS)⚫A:气道管理⚫B:供氧和通气⚫C:心肺复苏、止血、补液⚫D:脊髓保护（颈托、硬背板）⚫E:保温高级生命支持（AdvancedTraumaLifeSupportATLS)⚫气道与通气⚫抗休克⚫受伤部位的处理➢胸部➢腹部➢头颅➢脊柱脊髓➢骨

盆与四肢创伤后因气道问题而造成早期死亡的原因⚫没有意识到开放气道的必要性⚫无法建立一个开放的气道⚫没有意识到建立了错误的气道⚫已经建立好的气道移位⚫没有意识到通气的重要性⚫胃内容物的反流、误吸气道与通气谁需要气道保护⚫昏迷⚫严重颌面

部骨折⚫有气道吸入危险者➢出血➢呕吐⚫有气道阻塞危险者➢颈部血肿➢喉、气管损伤➢呼吸时出现海鸥音谁需要辅助通气⚫呼吸困难/暂停➢神经肌肉瘫痪➢昏迷⚫通气功能不足➢呼吸急促➢低氧血症➢高碳酸血症➢紫绀⚫需要过度通气➢严重闭合性颅脑外伤神经功能急剧恶化所有创伤患者均可能存在

或将会出现气道阻塞气道与通气⚫出现气道阻塞的临床表现时，需立即建立通畅的气道和充分供氧。有怀疑时，“宁可杀错不可放过”⚫GCS评分＜8分，则应立即行气管内插管⚫脊髓受伤的患者基本是需要行气管插管的⚫通畅气道的维持➢鼻咽

通气管➢口咽通气管➢气管插管➢环甲膜（气管）切开⚫施行各种操作时必须注意保护颈椎休克：失血量的估计Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度失血量（ml)750750～15001500～2000＞2000失血量（％血容量）15％15％～30％30％～40％＞40％P＜100＞100＞120＞1

40BP正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸14～2020～3030～40＞35尿量（ml/h)＞3020～305～15无尿精神状态轻微烦躁轻度烦躁明显烦躁神志模糊神志模糊意识不清液体复苏（3：1原则）晶体液晶体液晶

体液、血制品晶体液、血制品休克：紧急液体复苏⚫输液通路➢首选双侧前臂或肘部浅静脉（16＃针头或更粗）➢中心静脉插管➢静脉切开➢（胫骨）骨骼腔（用于小儿）⚫输液种类➢温（39℃）晶体液⚫输液量➢首剂：成人1～2L，儿童20ml/kg（速度尽可能快，必要时加压输注）➢预计晶体液量：

3：1法则效果评估－最初液体复苏反应⚫快速反应⚫短暂反应⚫极少或无反应对最初液体复苏的反应快速反应短暂反应极少或无反应生命征恢复正常短暂改善，再次出现血压下降和心率加快仍然异常估计失血量（％血容量）最少（10％～20％）中等和持续（20％～40％）重度（＞

40％）更多晶体的需求低高高血制品的需求低中到高立即备血血型和交叉配血特殊血型紧急血液释放手术介入的需要也许可能极其可能外科医生的早期出现是是是成年人2000ml乳酸林格氏液儿童20ml/kg乳酸林格氏液⚫对液体复苏无反应者需注意其他原因所致的休克➢张力性气胸

➢心包填塞➢心源性休克➢神经源性休克➢感染性休克注意⚫休克的定义是由开器官灌注和组织氧供不足引起的循环系统异常，而不只是血压的变化⚫胫骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丢失，股骨骨折可达1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血肿累计失血量可失几升⚫最初的液体治疗选保温的等渗电解质溶液，首选乳

酸林格氏液，生理盐水为次选⚫低血容量性的酸中毒不可轻易补碱⚫在大量输液后稀释了血小板和凝血因子可能会发生血液低凝，此时血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆是必要的⚫对低血容量休克的治疗，血管升压药物的使用是禁忌胸部外伤⚫有生命危险的伤情➢气道损伤➢张力性气胸➢开放性气胸➢连枷胸➢胸腔大出血

➢心包填塞⚫紧急处理➢建立通畅的气道➢胸腔穿刺➢开放性气胸伤口覆盖➢胸腔闭式引流进行性血胸以下征象可提示：⚫持续脉搏加快、血压降低或补充血容量后血压仍不稳定⚫闭式胸腔引流≥200ml／h，持续3h⚫HG、RBC计数、HCT进行性下降，引流胸腔积血的HG量、RBC计数与外周血相近，

且迅速凝固腹部外伤前腹部侧腰部背部上界乳头连线第6肋间隙肩胛下角下界腹股沟韧带、耻骨联合髂脊髂脊边界腋前线之间腋前线与腋后线之间腋后线之间危及生命的伤情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血辅助检查：腹腔穿刺（灌洗）、超声、CT诊断不明怎么办？（1）辅助检查⚫诊断性腹腔穿刺术⚫诊断性腹腔

灌洗术：阳性情况：➢灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液➢显微镜下RBC＞100×10＊9/L或WBC＞0.5×10＊9/L➢淀粉酶＞100Somogyi单位➢灌洗液中发现有细菌⚫X线、B超、CT诊断不明怎么办？（2）严密观察病情⚫生命体征变

化⚫腹部体征：腹膜刺激征程度范围的变化⚫血常规的变化⚫B超检查⚫必要时反复作腹腔穿刺诊断不明怎么办？（3）剖腹探查（指征）⚫腹痛和腹膜刺激征进行性加重⚫肠鸣减弱、消失或明显腹胀⚫全身情况有恶化趋势⚫膈下有游离气体⚫红细胞计数进行性下降⚫血压不稳或下降，治疗未见好转或继续恶化

⚫腹腔有气体、不凝血、胆汁或胃内容物⚫胃肠出血不易控制颅脑外伤⚫临床评估➢瞳孔对光反射➢Glasgow昏迷评分（GCS）➢神经定位体征⚫分类➢轻度：GCS13～15➢中度：GCS9～12➢重度：GCS3～8⚫处理原则➢维持呼吸循环稳定➢预防缺氧、缺血和

继发损伤睁眼言语运动评分遵指令完成动作6能对答，定向正确刺痛时能定位5自行能对答，定向有误刺痛时肢体正常回缩4呼唤胡言乱语不能对答刺痛时异常屈曲（去皮质强直）3刺痛仅能发音无语言刺痛时异常伸展（去大脑强直）2不能不能发音无动作1颅脑

外伤重度脑损伤（GCS＜8）的紧急处理⚫Airway＆Breathing➢插管、吸氧，维持SO2＞98％⚫Circulation➢血压低者及时输液，维持正常血容量➢排查出血灶（腹穿/灌洗，床边超声）⚫Disability（意识与神经功能）➢脱水：甘露醇、速尿➢CT⚫Expos

ure/Environment颅脑外伤昏迷伴有低血压⚫复苏后SBP在100mmHg以上，临床检查怀疑颅内占位➢优先处理颅脑情况（脱水、CT、开颅）➢其次检查腹部，但不能耽误颅脑情况的处理⚫积极复苏后SBP仍低于100mmHg➢优先处理低血

压（腹穿/灌洗、超声、开胸、开腹）➢术后再行头颅CT➢如有颅内占位表现，在OR行诊断性钻孔、开颅⚫复苏后SBP能暂时维持在100mmHg以上➢先查头颅CT➢再行开腹（胸）手术脊柱脊髓损伤⚫保命－优先处理危及生命的损伤⚫重视脊

柱，特别是颈椎的保护⚫在排除椎体骨折或脊髓损伤前，须有良好的制动（颈围、硬板床、一字形翻身/搬运）⚫颈椎X光：正侧位、张口位⚫记录神经功能状况脊柱脊髓损伤⚫重要的感觉定位1、C5－三角肌区2、C6－拇指3、C7－中指4、C8－小指5、T4－乳头6、T8－剑突7、T10－脐8、T12－耻骨联合9、

L4－小腿内侧10、L5－第一、二足趾间蹼间11、S1－足外侧缘12、S3－坐骨结节区13、S4和S5－肛周区上颈段皮节（C1－C4）的皮肤分布常常有变异，一般不作为神经定位之用脊柱脊髓损伤⚫重要的肌肉或肌群定位1、C5－三角肌2、C6－腕伸肌（肱二头肌、

桡侧腕长伸肌和腕短伸肌）3、C7－肘伸肌（肱三头肌）4、C8－中指屈肌（指深屈肌）5、T1－小指展肌6、L2－屈髋肌（髂腰肌）7、L3/4－伸膝肌（肌四头肌、膝反射）8、L4/5到S1－屈膝肌（腘绳肌）9、L

5－踝和拇趾背屈肌（胫前肌和拇趾长伸肌）10、S1－踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）疑似颈椎损伤病人的筛选指南⚫截瘫和四肢瘫是颈椎不稳的可疑表现⚫清醒、无神经功能障碍、无颈痛或颈中线压痛的病人，往往不会有急性颈椎骨折和不稳，可

移颈托→按压颈椎→无痛，嘱病人随意摆动颈部→无痛，屈伸颈部→无痛，可不摄颈椎X光⚫清醒、无神经功能障碍、合作、可集中注意颈部但有颈痛或颈中线压痛的病人→颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT→无异常，移颈托，摄

颈椎X光（过伸，过屈位）→排除半脱位⚫意识障碍或年龄过小病人→颈椎X光（侧、正、张口位）和疑似病灶的轴位CT⚫对病情有疑问，一定不能移除颈托⚫可疑或确诊颈椎损伤→会诊⚫有瘫痪的病人应迅速评估并尽快去除硬质背板，超过2小时易致褥疮⚫未排除颈椎损伤的病人，确记

采用“滚木法”搬运。疑似胸、腰椎损伤病人的筛选指南⚫出现截瘫或胸、腹某一平面感染丧失，可能是脊柱不稳的征象⚫清醒、无神经功能障碍，无胸、腰、背或胸、腰、背中线压痛的病人，应检查和触诊全脊柱，若棘突无压痛或瘀斑，可不摄胸、腰椎片⚫脊柱疼痛或压痛、

神经功能障碍、意识水平改变的病人，应摄全胸、腰椎的正侧位片→疑似病灶，加扫轴位CT⚫可疑或确诊胸、腰损伤→会诊肢体创伤⚫可能危及生命的损伤➢骨盆骨折并大出血➢大血管损伤出血➢挤压综合征⚫可能危及肢体的损伤➢主要血管损伤➢骨筋膜室综合征➢开放性骨关节损伤肢体创伤常见的伴发伤（容易漏

诊）⚫肩部骨折脱位－胸外伤（肺挫伤、肋骨骨折）、臂丛损伤⚫肘部骨折脱位－肱A、正中N、尺N、桡N损伤⚫骨盆骨折脱位－腹、胸、头颅损伤，骨盆血管性出血⚫股骨骨折－股骨颈骨折、髋关节后脱位⚫膝关节后脱位－股骨骨折、髋关节后脱位⚫膝关节脱位或有移位的胫骨平台骨折－腘窝血管神

经损伤⚫跟骨骨折－脊柱损伤、胫骨平台骨折、后足骨折脱位⚫有移位的胸椎骨折－胸主动脉破裂创伤骨科损害控制三步曲多发伤骨折的处理⚫第一步：挽救生命，挽救肢体➢骨筋膜室切开➢清创，骨折复位、临时固定，重建血供，覆盖伤口➢手术原则：微创、快捷⚫第二步：复苏，恢复

生理状态➢监测生命体征、血流动力学指标、骨筋膜室压力、外周灌注➢稳定内环境：体温、循环、电解质、酸碱平衡、凝血功能➢预防和治疗全身并发症（ARDS、MOF、败血症等）⚫第三步：骨折的确切固定创伤骨科损害控制三步曲复杂肢体创伤的处理⚫第一步：挽救肢体➢损害控制性手术⚫第二步

：监护与复苏➢改善肢体血供➢预防和控制感染⚫第三步：损伤结构的修复➢骨折的确切固定➢软组织（神经、肌腱、肌肉）的修复➢创面的闭合烧伤三度四分法Ⅰ0：红斑烧伤SuperficialⅡ0：水泡烧伤Partialthickness浅二度Superficialpartialthickness

深二度DeeppartialthicknessⅢ0：焦痂烧伤Fullthickness烧伤轻:Ⅱ度<10%TBS中:Ⅱ度10-30%;orⅢ度<10%TBS重:烧伤总面积30-50%;orⅢ度10-20%;or伴有休克,吸入性损伤,复合伤特重:烧伤总面积>50%;

Ⅲ度>20%;or伴有严重的并发症烧伤现场急救的具体措施：1.迅速脱离致伤源2.立即冷疗3.合并伤的处理4.烧伤创面的保护5.镇静止痛6.液体治疗7.简单书写医疗病历烧伤入院后的初步处理1．轻度烧伤：主要为创面处理，

保持清洁和防止再损伤2．中、重度烧伤：①了解病史，记录生命体征②建立深静脉输液通道。③停留尿管④清创，有Ⅲ度环形烧伤着，应行焦痂切开减压术。⑤制定第一个24小时输液计划⑥大面积烧伤采用暴露疗法3．注射TAT烧伤国内通

用晶胶混合补液公式第一个24小时第二个24小时晶胶体总量adultchildbaby第一个24h的1/2%TBSA×weight1.51.82.0胶体：晶体一般1：2广泛深度烧伤1：1生理需要量2000

ml60-80ml/Kg100ml/Kg入院后即应快速输液，使伤后3-4小时输入总量的30%，伤后8小时输入总量的60-65%更符合实际需要。烧伤吸入性损伤的诊断（1）于密闭室内发生的烧伤；（2）面、颈和前胸部烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者；（3）鼻毛烧焦，口唇肿

胀，口腔、口咽部红肿有水沟或粘膜发白者；（4）刺激性咳嗽，痰中有炭屑者；（5）声嘶、吞咽困难或疼痛者；（6）呼吸困难鹳/和哮鸣者谢谢！