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对比剂的选用与临床注意事项李田昌海军总医院心脏中心对比剂的演变常用对比剂分类和理化性质分类结构通用名分子量碘含量渗透压粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐636325

1700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.63707702

0.19.5碘佛醇8073207109.9at25°C5.835079014.3at25°C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代等渗对比剂非离子型二聚体碘克沙醇155032029025.411.4对比剂的选用•最常见的对比剂的碘含量

在300mg/ml-370mg/ml范围内，碘含量决定对比剂的对比性，一般碘含量越高,对比性能越好•冠心病介入诊疗过程中，心脏处于交替舒缩状态，要求对比剂对比性能较高•同一品牌对比剂，碘含量越高，其渗透压和粘

滞度也越高，而对比剂主要不良反应与其渗透压和粘滞度有关PCI中对比剂的选择-LOCMvsHOCM•在CIN高危患者，LOCM较HOCM肾毒性低1.一项荟萃分析研究共汇总了31项有关对比低渗性造影剂和高渗性造

影剂的临床研究资料，结果发现•LOCM的肾脏毒性明显低于HOCM（P=0.02）•其中24个临床研究均显示：选用LOCM患者血肌酐的平均升高水平明显低于选用HOCM的患者，CIN的累积事件率为0.61（95%可信区间：0.48-0.77）。2.Iohexol联合研究是一项最大规模的比较L

OCM和HOCM的前瞻性、随机、双盲、对照临床研究，观察了1196名患者选用iohexol和diatrizoate进行心血管造影后的肾功能受损情况。结果发现：•iohexol组患者造影剂造成的肾毒性反应明显低于dia

trizoate组患者（3.2%vs.7.1%，P=0.002）•尤其是在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，iohexol降低肾毒性的作用更为显著（分别为4%vs.7.4%和11.8%vs.27%）HOCM不再使用1.

BarrettBJ,etal.Radiology1993;188:171-178.2.RudnickMR,etal.KidneyInt2019;47:254-261.Reed,M.etal.JAmCollCardiolIntv20

09;2:645-654ForestPlotofRRofCI-AKIbyContrastMediaPCI中对比剂的选择-IOCMvsLOCM•碘克沙醇与其它类型LOCM比较，CIN发生率无明显差异碘海醇碘佛醇碘克酸碘普罗胺碘

帕醇碘美普尔(a)RRofCINforcomparisonofiodixanolwithiohexol.HeinrichMCetal.Radiology2009;250:68-86PCI中对比剂的选择-IOCMvsLOCM•碘克沙醇与碘海醇比较，CIN发生率明显减低(b)RRo

fCINforcomparisonofiodixanolwithnonionicLOCMotherthaniohexol.HeinrichMCetal.Radiology2009;250:68-86•碘克沙醇与碘海醇外其它类型LOCM比较，CI

N发生率无明显差异PCI中对比剂的选择-IOCMvsLOCMRRofCINforcomparisonofiodixanolwithallnonionicLOCMpooledtogether.HeinrichMCetal.Radiology2009;2

50:68-86•碘克沙醇与所有类型LOCM比较，CIN发生率无明显差异PCI中对比剂的选择-IOCMvsLOCMTrendsinCINfavoringiodixanolnolongersignifican

tCARE-IOCMvsLOCMDesign•DESIGN:Prospective,randomized,double-blind,parallel-group,multi-centerclinicalevaluatio

nipamidol-370andiodixanol-320•OBJECTIVE:TocomparetheincidenceofCINbetweeniopamidol-370andiodixanol-320•PRIMARYENDPOINT:IncreaseinSCr≥0.5mg/dLf

rombaselineto45to120hoursafteradministration482patientsenrolledbetweenJuly2019andJune2019in25clinicalsiteinNor

thAmerica14patientswithdrewconsent468assignedtoatreatmentarm236patientsassignedtoIodixanol-320230patientsassignedtoIopamid

ol-370204evaluablepatientSolomon,RJet.al.,Circulation115,3189(2019)210evaluablepatient26excluded26excludedCAREp=0.39p=0

.44p=0.15Solomon,RJet.al.,Circulation115,3189(2019)CAREp=0.11p=0.37p=0.20DiabeticSubgroupSolomon,RJet.al.,Circulation115,3189(2019)CKD患者对比剂的

使用指南-20192019Recommendations2019FocusedUpdateRecommendationsCommentsClassI估测CrCL，适当调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）估测CrCL，依照药代动力学资料调整肾脏清除药物剂量（LOE：B）修改内

容（文字修改，更明晰）接受介入诊疗的CKD患者，有指征并优先选用IOCM（LOE：A）删除推荐内容伴有CKD患者介入诊疗前应事先予以充分水化（LOE：B）新增内容参照CrCl计算最大能承受的不显著增加CIN风险的对比剂量（LO

E：B）新增内容ClassIIa在伴有轻中度CKD（II期、III期）的ACS患者接受介入诊疗是合理的（LOE：B）；在重度CKD患者（IV期、V期）风险/得益不明修改内容（推荐等级由IIb提到IIa；证据由C改为B）2019ACCF

/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction，J.Am.Coll.Cardiol.publishedonl

ineMar28,2019;2009年ACC/AHA/SACIPCI指南对合并CKD但未长期透析患者接受PCI时，推荐使用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCMKushneretal.Circulation,2009;120:2271-2306临床注意事项:-1.碘

过敏试验1.碘过敏试验不再要求2.严格掌握使用造影剂指征3.告知患者碘过敏可能性，并签字同意。4.要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械5.在病人注射造影剂后应严密观察6.及时发现、处理和加强现场抢救设施《中国药典》对碘过敏试验的认识1.《中国药典95版临床用药须知》

对含碘造影剂规定“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验”2.《中国药典2000版临床用药须知》对含碘造影剂使用规定“用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生

过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”3.《中国药典2019版临床用药须知》将2019年相关内容删掉。其他国家药典•1991年,日本造影剂安全委员

会在日本全国范围内完成了一项对比剂的安全性比较试验•有337,617个病例，该试验除了对离子型和非离子型含碘对比剂进行安全比较，还对对比剂过敏试验的可靠性和敏感性进行了研究。•碘过敏试验的可靠性和敏感性均很低离子型

造影剂为1.2%和3.7%非离子型造影剂为0.0%和0.0%结论是：碘过敏试验对严重不良反应不能做出预测•欧美、日本等国对非离子对比剂不再要求碘过敏试验临床注意事项:-2.对比剂与温度分类结构通用名分子量碘含量渗透压粘滞度20度37度第一代高渗对比剂离子型单体Ditriaz

oate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代低渗对比剂非离子型单体碘海醇(欧乃派克)82130068011.66.135083023.310.6碘帕醇(碘必乐)7773006808.84.737080

020.99.4碘普罗胺(优维显)7913005908.74.637077020.19.5碘佛醇8073207109.9at25°C5.835079014.3at25°C9.0离子型二聚体碘克酸(海赛显)127032060015.77.5第三代非离子型二聚体碘克沙醇155032

0290254114临床注意事项:-3.CKD患者避免与Metformin合用•在肾功能不全患者使用对比剂可能会导致乳酸性酸中毒•建议所有服用二甲双胍患者在接受对比剂前48小时停用该药物临床注意事项:-4.CIN的预防RiskScoreRiskofCINRiskofDial

ysis≤57.5%0.04%6to1014.0%0.12%11to1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%Mehranetal.JACC2019;44:1393-1399.Hypotens

ionIABPCHFAge>75yearsAnemiaDiabetesContrastmediavolumeRiskFactors555433IntegerScore1foreach100cc3Scheme

toDefineCINRiskScoreSerumcreatinine>1.5mg/dl4eGFR<60ml/min/1.73m22for40–604for20–406for<20eGFR<60ml/min/1.73m2=186x(

SCr)-1.154x(Age)-0.203X(0.742iffemale)x(1.210ifAfricanAmerican)CalculateOROptimalHydrationRegimenMuelleretalArchInternMed20191937P

atientsScreened317IneligibleorNoConsent685forPrimaryEndPointAnalysis698forPrimaryEndPointAnalysis1620R

andomized809Received0.9%Saline124ExcludedFromPrimaryEndPointAnalysisRepeatCatheterization(n=78)IncompleteData(n=46)811Received0.45%SodiumChl

oride113ExcludedFromPrimaryEndPointAnalysisRepeatCatheterization(n=59)IncompleteData(n=53)BypassGrafting(n=1)OptimalHydration0.9%NSvs0.4

5%NSP=.350123CINMortalityVascularIncidence,%0.9%Saline0.45%SodiumChlorideP=.93P=.04MuelleretalArchInternMed2019Sodium

BicarbonateStudyN(Saline,Bicarb)ProcedureBaselineFunction(mL/min/1.73m2)FluidprotocolCINrate(%)pRANDOMIZEDBrar353(175,178)Card

iac4848SalineBicarbonate13.613.50.97Briguori219(108,111)CardiacPeripheral3235SalineBicarbonate9.91.90.02Merten119(59,60)

CardiacPeripheral4541SalineBicarbonate13.71.70.02Masuda*59(29,30)Emergencycardiac3940SalineBicarbonate3570.01N

ON-RANDOMIZEDCARE414(246,168)Cardiac5050Bicarbonate(-NAC)Bicarbonate(+NAC)10.611.9NS预防对比剂肾病的药物研究可能有益茶碱或氨茶碱肾内缩血管物质，调节肾脏球

管反馈机制对480例患者的7个临床试验的荟萃分析显示：茶碱或氨茶碱对预防应用造影剂后肾功能减退具有显著疗效。CIN专家共识工作组认为，现有结果足以考虑对CIN高危患者预防性应用他汀类药物内皮细胞保护、减少氧化应激对29,409例患者的的回顾性分析显

示，术前接受他汀类药物治疗的患者，CIN和需要透析治疗的肾病发病率都低于未接受他汀类药物治疗的患者。但是，尚没有足够的证据支持将其用于没有其他适应症的外周介入病人。维生素C氧化抑制剂对231例行心脏导管术患者的双盲、安慰剂对照试验显示，与对照组比较使用维生素C的患者CIN的发病率明显降低。前列

腺素E1血管扩张剂研究显示，米索前列醇能减轻介入手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。中性结果N－乙酰半胱氨酸氧化抑制剂最大规模的NAC试验在将48

7位患者随机分组之后，因为无效而早早结束。碳酸氢钠联合应用NAC可以更有效预防中高危患者造影剂肾病的发生钙通道阻滞剂血管扩张剂硝苯地平、尼群地平、非洛地平和氨氯地平都被用于有CIN患病风险患者的小型研究中，没有一个能有效减少CIN的发病率。L－精氨酸在一项随机、双盲、安慰剂对照

试验中，冠脉造影术前即刻单剂量注射L－精氨酸（300mg/kg），并不能阻止患有轻至中度肾衰竭的患者48小时内肌肝清除的降低可能有害速尿甘露醇双重内皮素受体拮抗剂临床注意事项-5.单次对比剂总量控制•在一项16000多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用

量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比剂的量【=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）】后，发展为需要透析的肾病的可能OR值是6.2（95%CI，3.0-12.8）。如OR＞6.0时，61%病人出现对比剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。•对比剂用量小于５ml/

kg,对比剂肾病发生较少;如果用量大于５ml/kg，则发生率将升高•对于GFR<60ml/min/1.73m２的人造影剂的用量应小于100ml•即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病临床注意事项:-6.分期介入手术时间间隔1.

临床上为明确诊断及治疗需要再次使用造影剂2.研究显示反复造影是造影剂肾病的危险因素,72小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子3.一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，造影剂对肾功能的影响持续至

少10天4.造影剂肾病共识小组建议:如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复5.共识小组还建议在再次造影前检测肾功能临床注意事项:-7.对比剂的抗栓作用大量体外研究证据显示：不同的对比剂对血栓形成、延展和溶解等过程的影响不同，实验动物和小规模PCI患者研究发

现：与非离子型对比剂比较，单体或者是双聚体的离子型对比剂抗栓作用强于致栓作用双聚体离子型对比剂碘克酸抗栓作用强于其非离子型同类碘克沙醇对早期使用氯吡格雷、增加普拉格雷用量、以及更好更安全的抗栓制剂的使用造成影响，尚需要进一步的研究StevenV.Man

oukian,JINVASIVECARDIOL2019;22:4A–9A对比剂对支架表面血栓形成的影响StevenV.Manoukian,JINVASIVECARDIOL2019;22:4A–9A碘克沙醇碘海淳碘克酸生理盐水总结1.对CKD患者进行介入诊疗

时,可选用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCM2.CIN是对比剂的严重不良反应3.使用对比剂以前,对接受介入诊疗的CKD患者,估测CrCl,减少对比剂用量、控制再次使用对比剂间隔、调整肾脏清除药物剂量、采用水化等手段，减少CIN4.正确认识碘过敏试验、控制对比剂温度5

.对比剂的抗凝作用