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2012AHA/ASA动脉瘤性SAH治疗指南（2012.05.03）AHA/ASA美国心脏学会/美国卒中学会内容▪引言▪流行病学▪临床治疗和诊断▪手术和血管内治疗▪救治机构选择▪并发症处理▪总结引言▪动脉瘤性SAH是一

种常见的严重疾病。▪美国每年发病达3万人。▪死亡率高达45%。▪AHA/ASA：根据MEDLINE2006.11.01~2010.05.01文献，更新了2009版指南。流行病学▪发病率各国报告不同：中国2/10万人~芬兰22.5/10万人。▪美

国年发病率>3万人。▪发病率随年龄而增高，多为40-60岁。▪女性多于男性，1.2：1▪危险因素：高血压、吸烟、女性、过量饮酒。▪家族性颅内动脉瘤综合征：1~3代2例。CT平扫：基底池出血呈“星状征”CT：65y女性，Hunt&Hess4级aSAH预防▪无

RCT说明是否处理危险因素减少aSAH发生。▪高血压是常见的出血性卒中危险因素。▪直接证据：戒烟降低aSAH风险。▪不推荐普通人群作无症状颅内动脉瘤筛查。推荐：预防aSAH1.推荐降压药治疗高血压预防缺血性卒中、脑出血和心、肾等靶器官损伤（IA）。2.治疗高血压可降低aSAH风险（IB）。3.避

免吸烟、酗酒降低aASH风险（IB）。4.讨论动脉瘤破裂风险时，考虑动脉瘤形态和血压动力学特征（IIbB）。New5.素食可能降低aSAH风险（IIbB）。New6.家族性aSAH可无创性筛查评估新发/治疗后复发动脉瘤，但筛

查的风险和收益需进一步研究（IIbB）。7.推荐复查脑血管影像以确定动脉瘤残留/复发是否需治疗（IB）。New病程和预后▪aSAH30d死亡率33-50%。▪出血初始严重程度、年龄、性别、开始治疗时间、并发症影响aSAH预后。▪动脉瘤大小、位置在后循环、形态影响预后。▪有无血管内治疗

设施、既往治疗aSAH例数、首诊医院条件影响预后。推荐：aASH病程和预后1.采用简便有效的量表迅速确定初始临床严重程度，有助于判断预后（IB）。2.早期动脉瘤再出血风险高，并与预后极差相关。因此推荐尽快评估与处理疑

似aSAH患者（IB）。3.出院后应对aSAH患者行包括认知、行为和心理评定在内的综合评估（IIaB）。New急救评估-诊断▪不宜过分强调先兆或前驱症状识别的重要性。▪急诊科需高度警惕。▪CT的诊断敏感性并非100%，CT（—）需做诊断性腰穿。▪80%患者主诉“一生中最严重

的头痛”。▪“前驱”头痛20%。▪可有恶心/呕吐、颈强、意识丧失或局灶性症征。▪1985年以前aSAH误诊64%，近期12%。推荐：临床表现/诊断1.aSAH是易误诊的急症。急性发作的严重头痛应高度警惕aASH（IB）。2.急诊诊断流程为头部CT平扫，如（—）行腰穿（

IB）。3.CTA列入aSAH诊断流程，CTA发现动脉瘤有助于确定动脉瘤处理方式；如CTA（—）仍推荐DSA（中脑周围SAH除外）（IIbC）。New4.发病≥5d、CT和CSF（—）患者，MRI（FLAIR、质子密度、DWI、GRE）有助于aSAH诊断（IIbC）。

New5.DSA和3DRA适于检出aSAH动脉瘤（以往无创血管造影诊断动脉瘤者除外）、规划治疗（确定是否适合弹簧圈或显微手术）（IB）。New急救评估-急诊评估▪2/3aSAH首诊为急救医疗服务（EMS）。▪EMS人员应接受连续

培训掌握可能aSAH症状与体征以及快速神经功能评定。▪避免现场延误，迅速转运，预先通知急诊科。▪评估并处理ABC。▪急诊科评估并记录合适的神经功能评估量表（Hunt&Hess，Fisher量表、GCS）。▪必要时转至相应的中心。急救评估-预防再出血▪近14%aSAH

患者初次出血后2h再出血。▪sBP>160mmHg再出血更常见。▪抗纤溶治疗能减少再出血，但似乎不能改善预后。预防aSAH后再出血医疗措施1.从aSAH症状发生到动脉瘤闭塞期间，采用易于调节剂量的药物控制血压，兼顾卒中、高血压相关的再出血风险和

维持脑灌注压间的平衡。（IB）New2.降低再出血风险BP控制幅度尚未明确，但sBP<160mmHg是合理的。（IIaC）New3.对暂时不能行动脉瘤闭塞并有明显再出血风险患者，短程（<72h）氨甲环酸/氨基己酸可降低早期动脉瘤再出血风险。（IIaB）Revise

daSAH的手术和血管内治疗▪ISAT：治疗后再出血率/年：手术夹闭0.9%vs血管内治疗2.9%。▪不完全闭塞率和复发率：手术夹闭<血管内治疗。▪治疗时间与术前再出血率相关：✓0-3d，5.7%✓4-6d，9.4%✓7-10d，12.7%✓11-14d，13.9%✓15

-32d，21.5%▪术后再出血与时间间隔无关（1.6%）aSAH的手术和血管内治疗▪手术并发症后果估计可参照未破裂动脉瘤手术资料。▪住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者预后不良：8.9%-22.4%。▪ISAT：1y死亡率差异无显著性：手术10.1%，血管内8.1%。

残障率：手术21.6%高于血管内15.6%。▪总死亡率手术30.9%高于血管内23.5%，绝对风险降低7.4%（P=0.0001）。▪无随机资料比较未破裂动脉瘤弹簧圈与动脉夹推荐：手术/血管内治疗1.多数破裂动脉瘤应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈，以降低aSAH后再出血率。（IB）

2.应尽可能完全夹闭动脉瘤。（IB）3.治疗方式的确定由有经验的脑血管外科和血管内专家，根据患者情况和动脉瘤特征决定。（IC）Revised4.破裂动脉瘤同时符合血管内弹簧圈和手术夹闭者，优先考虑弹簧圈。（IB）Revised5.曾行弹

簧圈或动脉夹患者需随访血管影像，如有明显临床残留存在积极考虑再治疗。（IB）New6.脑出血>50ml及MCA动脉瘤优先考虑显微手术夹闭，>70y、分级差（IV/V）、基底动脉尖动脉瘤优先考虑血管内弹簧圈。（I

IbC）New7.破裂动脉瘤支架植入增加死亡率（IIIC）New动脉夹夹闭Guglielmi铂金弹簧圈血管内栓塞动脉瘤AngioshowinglargeICAaneurysmSameaneurysm-Post

GDCCoiling医院/医疗系统▪治疗例数是决定颅内动脉瘤预后的重要因素—高病例数低死亡率。▪该影响在未破裂动脉瘤更为突出。▪但未评价该优势是否超出高费用和转运风险推荐▪低病例医院（<10/年）应考虑尽早转至有经验脑血管外

科/血管内专家/神经危重专家的高病例医院（>35/年）。（IB）Revised▪需每年监测手术和介入治疗并发症率。（IIaC）New▪需确保有资质的医院能对治疗脑动脉瘤的医师进行规范化培训。（IIaC）NewaSAH常见并发症治疗▪麻醉管理▪脑血管痉挛▪脑积水▪

癫痫▪低钠血症手术和血管内治疗的麻醉管理▪目标：降低术中动脉瘤破裂风险，保护脑缺血损伤。▪推荐：1.减轻术中低血压程度、缩短低血压时间。（IIaB）2.暂时血管夹闭期间使用药物升高血压证据不够，但有案例说明其合理性。（IIbC）3.术中低温适合部分病例，但不作常规推荐。（IIIB

）4.术中预防高血糖可能有益。（IIaB）5.部分破裂动脉瘤血管内治疗病例采用全麻有益。（IIaC）aSAH后脑血管痉挛治疗▪aSAH后常见血管造影显示脑动脉痉挛，多发于动脉瘤破裂后7-10d，21d后吸收。▪血管造影显示的大动脉痉挛仅50%病例导致脑缺血症状。▪严重大动脉痉挛可无症状，轻度痉

挛不仅有症状而且进展为梗死。▪CCB特别是尼莫地平能改善神经功能预后，但不能改善脑血管痉挛。死亡率下降和预后改善原因更多是脑保护而不是脑血管作用。▪延迟性脑缺血，特别是与动脉痉挛相关者，仍是aSAH死亡和残障的主要原因。▪有些诊断工具常用于确定：动脉痉挛、灌注异常或

脑供氧减少。▪如诊断有延迟性脑缺血，首先改善血液动力学以改善脑灌注。▪血管内治疗适于血液动力学得不到改善、突发局灶神经功能缺损及与症状相关的血管造影病灶。▪球囊血管成形术似乎对大的近端脑血管痉挛有效，但不能改善最终预后。▪各种扩管剂也在使用。与扩容治疗一样，无RCT证据，

但有大量病例报告血管造影和临床改善。推荐：脑血管痉挛1.维持水平衡及正常循环血量预防延迟性脑缺血。（IB）Revised2.所有病人口服尼莫地平（IA）。它能改善神经预后但不能改善血管痉挛。其它CCB是否有用还不明

确。3.不推荐出现血管造影痉挛前预防性扩容或球囊血管成形术。（IIIB）New4.经颅多普勒监测动脉痉挛发生。（IIaB）New5.CT或MR灌注影像有助于确定可能的脑缺血区。（IIaB）New6.延迟性脑缺血推荐升高血压，除非BP高出基础BP或心脏情况禁忌。（IB）Revised

7.症状性脑血管痉挛可行脑血管成形术和/或选择性动脉扩管，特别是对升压治疗无迅速反应者。（IIaB）RevisedaSAH并脑积水治疗▪aSAH急性脑积水发生率15%-87%。▪脑积水分流占aSAH8.9%-48%。▪急性脑积水常采用脑室外引流。▪腰穿引流也有用于a

SAH并脑积水者。▪11个非随机研究1973例meta分析（975例终板开窗，998例无开窗）：是否需要分流两组无差异。推荐：脑积水治疗1.aSAH并急性症状性脑积水需行CSF引流（脑室外引流或腰穿引流取决于临床具体情况）。（IB）Revised2.aSAH并慢性症状性

脑积水需行持续性CSF引流。（IC）Revised3.超过24h脑室外引流拔管似乎无益于减少脑室分流需求。（IIIB）New4.常规终板开窗无益于减少分流手术率，因此不宜常规施行。（IIIB）NewaSAH并癫痫治疗▪多次痫性发作与动脉瘤破裂相关。▪尚未明确是否所有发作都是真正的癫痫。▪回顾性报告

：早期癫痫发生率6%-18%。▪19%昏睡或昏迷aSAH患者发生非痉挛性癫痫。▪癫痫与预后的相关性还不明确。推荐：癫痫治疗▪出血后即刻可考虑预防性抗癫痫药。（IIbB）▪不推荐常规长期使用抗癫痫药（IIIB），但需考虑可能存在延迟性癫痫的危险因

素，如既往癫痫史、脑出血、顽固性高血压、梗死、或MCA动脉瘤（IIbB）。低钠血症和低血容量治疗▪低钠血症和低血容量在aSAH急性期常见。▪低钠血症时间与超声和临床血管痉挛发生相关。▪非对照研究：采用晶体或胶体积极扩容能改善aSAH后盐消耗增加脑缺血的风险。▪2个RCT评估氟氢可的松纠正低钠血症

和水平衡的作用。▪1个临床试验：盐皮质激素有助于纠正负钠平衡。另一报告：盐皮质激素能减少水需求、改善钠水平。其它并发症▪控制发热能改善预后。▪有效控制血糖能明显降低预后不良风险。▪较高的血红蛋白值与预后改善相关。推荐：治

疗并发症1.aSAH后不推荐加入大量低渗液体及血管内脱水。（IIIB）2.新发aSAH需联合采用中心静脉测压、肺动脉楔压和出入量监测血容量，采用补充晶体和胶体纠正低血容量。（IIaB）3.aSAH急性期须积极控制发热。（IIaB）New4.谨慎控制血糖谨防低

血糖是aSAH一般治疗的重要部分。（IIbB）▪输红细胞压积纠正贫血可降低aSAH脑出血风险。（IIbB）New▪采用醋酸氟氢可的松和高渗盐水预防和纠正低钠血症。（IIaB）▪肝素诱导的血小板减少和深静脉血栓两者均不常见，但aSAH后并不少见。建议早期

发现针对治疗，但理想的筛查模式需进一步研究来确定。（IB）New谢谢关注！