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神经系统定位诊断（一）脊髓与脊神经TopicalDiagnosisofNeurology神经系统的基本成分神经元脑脊髓颅神经胞体(灰质)突起(白质)脊神经*中枢神经*周围神经作为一名临床医师，我们尤其需要

具备敏锐的观察力。神经科学是一门实践性很强的学科。随时观察和记录病情变化是从见习医生就开始训练的基本功，充分利用我们的眼睛、鼻子、耳朵和双手去认真观察，不放过任何细微的变化，为临床决策提供有价值的信息。——引自赵忠新《观察

的魅力》定位诊断的概念◼通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。◼定性诊断一、定性诊断Pathologicalandetiologicaldiagn

osis诊断依据/原则❖病史:（起病形式、病程、进展方式、好发年龄等）❖神经系统检查:❖辅助检查:（CT、MR、SPECT、PET、CSF、EEG、EMG）神经系统损害形式➢局灶性脑出血、肿瘤、单根N炎➢弥漫性脑炎、多发性N炎、多发性硬化➢系统性运动神经元

病、亚急性联合变性NS损害出现症状➢精神➢运动➢感觉➢自主神经➢反射病因➢感染:脑炎、脊髓炎、神经梅毒等➢血管疾病：脑中风、动脉瘤、AVM➢肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤➢代谢疾病：肝豆状核变性、糖尿病➢变性疾病：MND、PD➢免疫疾病：重症肌无力、脱髓鞘病➢外伤：脑外伤、脊髓、周

围神经伤➢遗传性：遗传性共济失调、肌营养不良➢中毒：药物、重金属、一氧化碳NS损害出现症状机制➢缺失：功能丧失或减退➢兴奋：刺激产生异常兴奋➢释放：低级结构功能异常➢休克：上下级联系中断，下位神经功能暂时抑制二、感觉障碍的定位诊断➢特殊感觉：嗅、视、听、味➢一般感觉1

.浅感觉：痛、温、触（轻）2.深感觉：关节位置觉、振动觉3.复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉二、感觉障碍的定位诊断➢特殊感觉：嗅、视、听、味➢一般感觉1.浅感觉：痛、温、触（轻）2.深感觉：关节位置觉、振动觉3.复合觉：

实体、图形、两点辨别、重量觉痛、温觉传导路皮肤痛、温觉感受器Lissauer’s束脊髓后角脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区后根节①②③灰质前连合交叉上升1~3节痛、温觉传导通路末梢后根后角灰质前连合交叉中央后回丘脑脊髓丘脑侧束深感觉传导

路肌腱、关节位置觉、震动觉精细触压觉薄束（T7以下）楔束（T6以上）后根节①薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区②③交叉深感觉传导通路末梢后根后索交叉中央后回丘脑薄束核楔束核感觉传导通路的特点➢共同点：深、浅感觉均为三级神经元、在第二级交叉➢不同点：深、浅感觉第二级神经元位置不同，在

脊髓中排列不同脊髓横切面Lissauer’s束皮质脊髓侧束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓丘脑侧束内侧纵束皮质脊髓前束J颈骶腰胸颈颈胸腰骶颈胸腰骶感觉障碍的性质➢减退➢消失➢过敏：（轻刺激即很痛）➢异常：（无外因之觉，如麻木）➢倒错：（触觉痛；痛痒）感觉障碍分布

形式❖周围型❖节段型❖传导束型❖脑干型❖内囊型❖皮质型周围神经◼颅神经12对◼脊神经31对◼内脏神经颅神经31对脊神经对应31个节段颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1•颈膨大（C5~T1）•腰膨大(L1~S2)•圆锥(S3~5、Co1)•马尾（L2~Co1共10对神经根

）前根前支（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）（运动）神经干末梢神经脊髓脊神经后根（混合神经）（感觉）后支（颈项、背部）周围神经损伤感觉障碍形式◼末梢型：肢体远端、对称、手套、袜套型（糖尿病性周围神经病）◼神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角肌综合征）◼神经干型：局

限、单根神经、条块状（腕管综合征、正中N、尺N、腓总N）周围神经的皮肤支配皮节的概念后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区•每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成•在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区节段型感觉障碍皮肤

的节段神经支配皮肤的节段神经支配•颈部—C3❖三角肌区—C5•前臂桡侧、拇指—C6•手内侧缘、小指—C8•锁骨平面—T2❖乳头平面—T4•剑突平面—T6•肋弓平面—T8❖脐平面—T10❖腹股沟区—L1•膝区—L3❖足背和坶趾—L5❖足外侧和小趾—S1•外生

殖器和肛周—S3-5节段型感觉障碍形式❖后根：环形、条带状❖后角：浅感觉障碍，深感觉保留❖前连合：双侧浅感觉分离后根损害后角损害前连合损害问题：◼后根、后角损害感觉障碍的区别？◼后角、前连合损害感觉分离的区别？传导束型感觉障碍形式❖受损平面以下感觉缺损❖如后索损害：深感觉障碍❖如脊丘束受损：浅

感觉障碍后索综合征脑干型感觉障碍形式◼交叉内囊型感觉障碍形式◼偏身性皮质型感觉障碍形式◼偏身感觉障碍◼单肢感觉障碍特点：深浅感觉损害不一致皮层觉>深感觉>浅感觉三、运动系统损害❖锥体系❖锥体外系❖小脑系❖下运动神经元运动传导束大脑皮质运

动区内囊皮质脑干束皮质脊髓束锥体颅神经运动核皮质脊髓侧束皮质脊髓前束脊髓前角运动神经元交叉不交叉上、下运动神经元的概念➢上运动神经元（中枢）皮质脊髓束锥体束皮质脑干束➢下运动神经元（周围）脊髓前角细胞脊神经脑干颅神经运动核颅神经上运动神经元瘫痪下运动

神经元瘫痪大脑皮质、皮质脊髓束脊髓前角、运动神经根痉挛性瘫痪迟缓性瘫痪瘫痪范围广局限（单个或几块肌肉）无明显肌萎缩肌萎缩反射亢进反射减弱、消失Babinskisign(+)Babinskisign

(-)无纤颤、束颤纤颤、束颤上、下运动神经元瘫痪的比较运动障碍的范围与定位➢瘫痪程度：0-5级➢瘫痪范围：➢单瘫➢截瘫➢偏瘫➢四肢瘫➢交叉瘫➢瘫痪部位：上/下运动神经元瘫单肢瘫偏瘫截瘫交叉瘫四肢瘫四、不

同部位损害的定位诊断❖神经末梢•分布于四肢远端，呈对称性•感觉障碍呈手套、袜套型•运动障碍呈迟缓性瘫，腱反射低下•植物神经功能障碍❖膈N（C3-5）：•支配同侧膈肌•刺激：呃逆•麻痹：呼吸困难•单侧损害：肝脾抬高•双侧损害：呼吸困难神经干损伤❖桡N（C5-T1）•支配腕、肘、指所有伸

肌•“垂腕”•手背桡侧两个半手指感觉↓•三头肌、桡骨膜反射↓神经干损伤❖正中N（C6-T1）：•支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌•不能对掌•握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手”•大鱼际肌萎缩，“猿手”•桡侧3个半手指皮肤

感觉障碍神经干损伤❖尺N（C8-T1）：•无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲•骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手”•尺侧一个半指感觉↓神经干损伤❖坐骨N（L4-S3）：•屈膝不能•足不能跖屈•小腿后面、足外侧缘

、足底感觉↓•营养障碍、踝跖反射↓神经干损伤❖腓总N（L4-S3）：❖足不能背屈，不能外翻。❖马蹄内翻畸形，跨阈步态❖足背和小腿外侧感觉↓神经干损伤脊髓损害的特征•脑向下的延伸•中枢神经系统的一部分•灰质(神经细胞)•白质(上、下传导束)•脊髓的功能：➢沟通周围器官与脑的联系➢神经系统初级

反射的中枢脊髓的大体解剖◼31对脊神经对应31个节段颈髓C8胸髓T12腰髓L5骶髓S5尾髓Co1◼颈膨大（C5~T1）◼腰膨大(L1~S2)◼圆锥(S3~5、Co1)◼马尾（L2~Co1共10对神经根）脊髓节段与锥体节段的关系◼脊髓生长较脊椎慢◼脊髓较椎管短◼成人脊髓全长42~45cm，占椎管的

2/3◼脊髓节段的位置比相应的脊椎高脊髓节段锥体序列C1~C4（上颈段）一致C5~T4（下颈上胸）减1T5~T8（中胸段）减2T9~T12（下胸段）减3L1~L5（腰段）胸10、11S1~Co（骶、尾段）胸12、腰1脊髓的内部结构后角后根脊神经前角前根腹侧柱前角运动神经元前外侧柱后根节

内感觉神经元背侧柱上行纤维脊髓横切面Lissauer’s束皮质脊髓侧束脊髓小脑后束脊髓小脑前束脊髓丘脑侧束内侧纵束皮质脊髓前束J颈骶腰胸颈颈胸腰骶颈胸腰骶前角损害➢相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪➢无感觉障碍➢肌萎缩、肌束颤动➢常见于

脊髓灰质炎、脊肌萎缩症运动障碍前角综合征锥体束损害➢损害平面以下的上运动神经元瘫痪➢常见于原发性侧索硬化皮质脊髓束综合征前角+锥体束损害❖上、下神经元同时受损❖肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）❖常见于肌萎缩侧索硬化前

角和锥体束联合病变综合征感觉障碍后角损害➢同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）➢疼痛不明显➢见于脊髓空洞症后角综合征后索损害➢损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退➢感觉性共济失调、腱反射减低或消失➢见于脊髓痨后索综合征前连合损害➢

两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离）➢见于脊髓空洞症、髓内肿瘤中央灰质综合征后索和皮质脊髓束联合病变综合征脊髓半切综合征（Brown-Sequard）◼常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤◼损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪◼同侧深感觉缺失◼对侧痛、温觉障碍◼同侧

肢体血管舒缩功能障碍◼髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序◼鞍区回避BrownSequareSyndrome脊髓横贯性损害◼损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪◼深、浅感觉缺失◼脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）◼大、小

便障碍◼血管舒缩异常、出汗消失◼脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）◼恢复期（3~4w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）脊髓损害纵定位➢高颈段（C1~4）：•四肢上运动瘫•损害平面以下深、浅感觉障

碍•大小便障碍，四肢、躯干无汗•隔神经麻痹:C3~5•面部感觉障碍•后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）•高热•Lhermitte征➢颈膨大（C5~T1）：•上肢下运动瘫•下肢上运动瘫•病灶平面以下各种感觉障碍•括约肌功能障碍•Horner征C8~

T1Horner征–上睑下垂–瞳孔缩小–眼球内陷–面部潮红、无汗脊髓损害纵定位➢胸段(T3~12)：•上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪•束带感•病灶平面以下各种感觉障碍•腹壁反射消失➢腰膨大(L1~S2)：•下肢下运动神经元瘫

痪•腹股沟区、大腿根痛或感觉减退•会阴部感觉减退•阳痿、大小便障碍脊髓损害纵定位➢圆锥(S3~5、Co1)：•不出现双下肢瘫•鞍区感觉障碍•阳痿，大小便障碍•根性痛少见➢马尾：•根痛•感觉障碍•损害不对称•

大小便障碍不明显小结◼感觉障碍的形式与定位•周围型•节段型•传导束型•脑干型•内囊型•皮质型◼运动障碍的形式与定位•单瘫•截瘫•偏瘫•交叉瘫•四肢瘫◼脊髓损害的横定位◼脊髓损害的纵定位小结◼脊髓损害的横定位•灰质◼后角

◼前角◼灰质前连合•白质◼后索（薄束、楔束）◼脊髓丘脑侧束◼锥体束•联合损害◼后角+后根◼前角+前根◼锥体束+后索◼脊髓半横贯◼脊髓全横贯•脊髓损害的纵定位•高颈髓•颈膨大•胸髓•腰膨大•圆锥•马尾病例（一）男，34岁，近几个月来双下肢常有刺痛感，走路不知高低，如

同踩棉絮状。检查发现：患者步态不稳，两下肢关节运动觉、振动觉、精细触觉消失，其他感觉存在，两下肢腱反射消失，肌力正常，无肌萎缩。◼病变部位：脊髓腰骶段后根节+后索◼诊断：脊髓痨（神经梅毒）病例（二）男

，48岁，右手被烧伤而不知到痛和热。检查发现：右手掌、手指皮肤烧伤。两上肢内侧及手掌痛、温觉消失，深感觉正常。运动无异常。◼病变部位：颈髓灰质前连合◼诊断：脊髓空洞症病例（三）女，32岁，一年前无诱因出现颈后痛，咳嗽时向头部左侧放散

。此后右脚和左脚先后出现麻木，并逐渐向上扩展。右侧上下肢无力，逐渐加重。近两个月来，左侧肢体也无力。咳嗽和大小便费力。检查发现：双侧上下肢腱反射亢进，左侧明显，双侧病理征阳性，左侧C3以下痛、温觉减退，精细触觉和深感觉消失；右侧C3以下痛温觉消失，深感觉稍差

。颅神经无异常。◼病变部位：左侧颈髓◼诊断：髓外压迫（神经纤维瘤）祝同学们学习进步！