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131碘治疗甲状腺疾病痛风临床诊疗指南（2013）解读碘治疗甲状腺疾病1131碘治疗甲状腺疾病痛风临床诊疗指南（2013）解读1.131碘治疗甲状腺功能亢进症2.131碘治疗分化型甲状腺癌碘治疗甲状腺疾病2

131碘治疗甲状腺功能亢进症痛风临床诊疗指南（2013）解读碘治疗甲状腺疾病31942年Hamilton等首次报告131I治疗甲亢。早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象?对131I治疗甲亢规定的不适应症包括：①年龄<25岁；②重度甲亢；③WBC<3.0×10

9/L；④有严重或活动性肝肾疾病，等等。对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。前言碘治疗甲状腺疾病4131I治疗甲亢的适应证、相对适应证碘治疗甲状腺疾病5(一).131I治疗甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少有3种情况：⒈

甲亢本身常伴有轻度白细胞减少，偶有正红细胞性贫血，少数Graves甲亢病人可并有恶性贫血或自身免疫性血小板减少性紫癜；⒉ATD治疗后引起白细胞和/或血小板减少或再生障碍性贫血等，总发生率可达10%左右；⒊甲亢合并与血液系统有关的其它疾病，例如慢

性再生障碍性贫血、肝硬化脾功能亢进等引起的全血细胞减少。131I治疗甲亢的适应症碘治疗甲状腺疾病6甲亢合并明显WBC减少(少于3.0×109/L)或者血小板减少时①ATD治疗有可能引起N缺乏和严重感染导致死亡；②

对于PLT少于80×109/L的甲亢病人，ATD治疗有可能使PLT进一步减少导致重要脏器特别是颅内出血死亡。131I治疗甲亢合并血细胞减少碘治疗甲状腺疾病7甲亢合并血细胞减少可否用131I治疗？1.有专家认为，WBC少于3.0×109/L不适用131I治疗。但是，13

1I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致的吸收剂量很小。大部分131I蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等的吸收剂量更小。在常用的剂量范围内，131I治疗甲亢合并血细胞减少不会加重骨髓造血系统的损伤。2.即便是治疗甲状腺癌患者，1次服131I小于50mCi时，外周血像和骨髓像均无异常变化；131I治疗

甲亢合并血细胞减少碘治疗甲状腺疾病8重量80克以上的甲状腺为大甲状腺，100克以上为巨大甲状腺。甲亢伴巨大甲状腺肿适宜手术治疗，但对禁忌手术或不愿接受手术治疗的甲亢伴巨大甲状腺肿的病人，131I治疗也是安全有效

的，总有效率可达97.5%[1]。(二).131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿[1]何建华,等.131I治疗巨大甲状腺肿大伴功能亢进163例.中国药业,2001,10(4):39-40131I治疗甲亢的适应症碘治疗甲状腺疾病9(三).1

31I治疗甲亢性心脏病甲亢性心脏病的诊断参考标准:(1)甲亢诊断明确;(2)有下列心脏病征中的一项或多项:严重心律失常,如房颤、房扑、频发房早、频发室早、Ⅱ度Ⅲ度房室传导阻滞;心力衰竭;心脏扩大;心绞痛或心肌梗死;

(3)除外其他已知原因的心脏病,如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等;(4)甲亢症状控制后,心脏病好转或明显改善131I治疗甲亢的适应症碘治疗甲状腺疾病10131I治疗甲亢性心脏病注意事项：•治疗前后可予B受体阻滞剂以减缓心率•合并有心力衰竭,应先改善心功能,控制心力衰

竭后,再考虑碘-131治疗。•对确定重症甲亢性心脏病患者，碘-131治疗前期可先给予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情,或口服碘-131后第3天开始合并抗甲状腺药物治疗。•针对甲亢性心脏病碘-131治疗的远期目标可直接选择甲减。但甲减也可以引

起心脏问题,包括充血性心衰。因此应定期监测甲状腺激素水平,及时纠正甲减症状。碘治疗甲状腺疾病111.痊愈甲亢症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功能正常或减退，经过1年以上随访无复发者；2.完全缓解甲亢治愈，

心脏异常除遗留持续性房颤外恢复正常1年以上；3.不完全缓解甲亢症状、体征减轻，甲状腺功能改善，心脏异常未完全消失（主要为遗留持续性房颤）；4.无效甲亢症状、体征及心脏异常及甲状腺功能无好转者。131I治疗甲亢性心脏病疗效判定标准碘治疗甲状腺疾病12甲亢合

并肝损害主要有：1.甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用;2.甲状腺激素长期过量分泌,引起代谢紊乱,促使肝糖原和蛋白质分解加速,肝脏营养不良,肝细胞变性;3.在高代谢状态下,各脏器能量消耗大于合成,肝脏负担相对增加,但血流供应未相应增加,导致肝细胞缺氧;4.自身免疫机制参与的损伤;

5.甲亢性心脏病合并心衰时,可发生肝瘀血及肝细胞坏死。诊断标准：甲亢患者如出现：转氨酶升高、肝肿大或黄疸等任何一种情况即可诊断,排除其他导致肝功能异常的原因，即可诊断。(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害131I治疗甲亢的适应

症碘治疗甲状腺疾病131.早期反应：胃肠道反应、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛2.晚期反应：粒细胞减低、血小板减低、肝肾功能受损、甲状腺功能低下3.特殊反应：甲亢危象131I治疗甲亢的副反应碘治疗甲状腺疾病14国内外加减差异原因：甲减的原因与131I的治疗剂量有关。1.国外多

用80～200µCi/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。2.我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化，一般只用70～120µCi/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。131I治疗甲亢后

的甲减问题碘治疗甲状腺疾病15™在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。™在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。™甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。™甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。™仅有血

清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。131I治疗甲亢后的甲减问题碘治疗甲状腺疾病16™早发甲低的发生率为5～10%。™90%的早发甲低发生在治疗后2～5个月内，多数无症状或症状较轻。™TSH＞45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲

低。™TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。™早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可给予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药4～6周观察，以排除暂时性甲低可能。131I治疗甲亢后的甲减问题—早发甲减碘治疗甲状腺疾病17™“亚临床甲低”并不意味着即

将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。™大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。™仅少部分转变为临床甲低，发生率为2～5%。131I治疗甲亢后的甲减问题—亚临床甲减碘治疗甲状腺疾病18™晚发甲低通常是永久性的。™若TSH

＞45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。™多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。131I治疗甲亢后的甲减问题—晚发甲减碘治疗甲状腺疾病19131I治疗甲亢后的甲减问题1.

有人认为，服碘后甲减和甲状腺细胞转换速度及甲状腺增殖能力有关，而与131I剂量并不相关。2.永久性甲减不同于早发甲减，不是辐射的直接结果，而与自身免疫过程、甲亢自然病程相关。碘治疗甲状腺疾病20131碘治疗甲状腺癌痛风临床诊疗指南（2013）解读碘治疗甲状腺疾病

21•我国甲状腺结节患病率18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%），约5-15%的甲状腺结节为恶性结节•在恶性肿瘤中位居第10位,但已跃升为女性易发肿瘤的第3位基于指南的流行病学碘治疗甲状腺疾病22齐鲁

医院FNAB统计•对近5年在我院行FNAB患者进行统计，发现：•5年间FNAB患者共5300余例•女性：男性4-5:1•年龄：11-82岁•桥本氏甲状腺炎检出率57.3%•甲状腺恶性肿瘤检出率3.2%•结节性甲状腺肿22.7%•其它（亚甲炎、化脓性、甲亢等

）：16.8%碘治疗甲状腺疾病23分化型甲状腺癌（DTC）概述•DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：–乳头状癌（PTC）和滤泡状癌（FTC）–少数为Hǔrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤–低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴

。有岛状、梁状或实性结构，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一•超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80％乳头状癌，11％滤泡癌；其他不足10%碘治疗甲状腺疾病24•年龄小于20，大于60•男性•结节

迅速增大•有压迫症状或者声音嘶哑•既往头颈部照射史•家族中有甲状腺癌病史•结节坚实，无压痛，移动性差、周边淋巴结增大•核素扫描—冷结节•血液学指标—癌性指标、TG等•超声甲状腺癌的危险因素：碘治疗甲状腺疾病25DTC手术的甲状腺切除术式全/近全甲状腺切除术–全甲状腺切除术：切除所有甲状腺组

织，无肉眼可见的甲状腺组织残存–近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）碘治疗甲状腺疾病26德国内分泌外科医学协会(C

AEK)的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式①有助于利用放射碘治疗；②有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和转移；③可改善高危组群生存期，降低病死率；④降低所有患者复发率;⑤降低肺部转移的危险性;⑥一次性解决多灶性肿瘤；⑦并发症不多;碘治疗甲状腺疾病27美国甲状腺协会2

012年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）全甲状腺切除术指征为：在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时①结节较大，大于4cm；②细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；③细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；④有甲状腺癌家族史；⑤有外照射史或辐射照射史

（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。碘治疗甲状腺疾病28T:原发灶注:所有的分类

可再分为s（单个病灶），m（多发病灶，以最大的病灶确定分期）TX不能评价原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据T1局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径≤2cmT1a肿瘤局限于甲状腺内，最大直径≤1cmT1b肿瘤局限于甲状

腺内，最大直径＞1cm,≤2cmT2肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞2cm，≤4cmT3肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞4cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）T4a较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲

状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经T4b很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管甲状腺癌TNM分类：碘治疗甲状腺疾病29N区域淋巴结转移:区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结NX不能评价区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N1区域淋

巴结转移N1a转移至VI区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前(Delphian）淋巴结）N1b转移至单侧、双侧或对侧颈部（I、II、III、IV、V区）、咽后或上纵隔淋巴结M远处转移M0无远处转移M1有远处转移甲状腺癌TNM分类：碘治疗

甲状腺疾病30TNM年龄小于45岁I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年龄大于或等于45岁I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0IVa期T4aT4aT1N0N1aN1bM0M0M0AJ

CC第七版（2010）DTC的TNM分期碘治疗甲状腺疾病31DTC的复发危险度分层复发危险度组别符合条件低危组符合以下全部条件者-无局部或远处转移-所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除-肿瘤没有侵犯周围组织-肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血

管侵犯-如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取中危组符合以下任一条件者-初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯-有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性

摄取-肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯高危组符合以下任一条件者-肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官-肿瘤未能完整切除，术中有残留-伴有远处转移碘治疗甲状腺疾病32术后分期和复发危险度分层有助于：➢预测患者的预后➢指导个体化的术后

治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率➢指导个体化的随访方案➢交流患者医疗信息碘治疗甲状腺疾病33DTC术后131I治疗的含义131I是DTC术后治疗的重要手段之一，包含两个层次：–一是清除术

后残留的甲状腺组织，简称131I清甲–二是清除手术不能切除的转移灶，简称131I清灶碘治疗甲状腺疾病34一、清除术后残留的甲状腺组织---131I清甲碘治疗甲状腺疾病35去除甲状腺癌组织及剩余甲状腺组织，可促使TSH分泌增多，使转移灶能较好的摄1

31I，为治疗转移灶作准备。利于转移灶的寻找和定位。去除剩余甲状腺组织可去除甲状腺癌复发的根源，减少复发，延长寿命，降低死亡率利于Tg诊断复发,转移和评价疗效清甲的意义碘治疗甲状腺疾病36根据TNM分期是否131I清甲治疗的推荐TNM分期对131I清甲治疗的

推荐强度临床解读T1≤1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲1-2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I清甲T2>2-4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲T3>4cm<45岁B应行131I清甲≥45岁B应行131I清

甲癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对131I清甲T4癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行131I清甲Nx,N0无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲N1有淋巴结转移<45岁C可行131I清甲

≥45岁C可行131I清甲M1有远处转移A应行131I清甲碘治疗甲状腺疾病37再次131I清甲治疗的指证•如TSH刺激后的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。若有显影，应再次清甲•再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。•但也有研究者认为

：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清Tg持续<1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。碘治疗甲状腺疾病38二、131I治疗DTC转移灶（清灶）碘治疗甲状腺疾病39131I清灶治疗的适应证•适用于无法手术切除、但具备

摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）•治疗目的为清除病灶或部分缓解病情•（推荐级别B）碘治疗甲状腺疾病402003-122005-3分化型甲状腺癌131碘治疗前后碘治疗甲状腺疾病41外照射治疗或化学治疗不建议在DTC治疗中常规使

用外照射治疗或化学治疗。（推荐级别F）下述情况下，可考虑外照射治疗：以局部姑息治疗为目的有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗疼痛性骨转移位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）碘治疗甲

状腺疾病42三、替代治疗碘治疗甲状腺疾病43TSH治疗替代抑制DTC细胞生长首选L-T4口服制剂（推荐级别A）–甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度

碘治疗甲状腺疾病44替代治疗标准高危DTC患者TSH抑制至<0.1mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到<0.1mU/L时

，并无额外收益提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标碘治疗甲状腺疾病45普遍认为，DTC患者经手术和131I清甲治疗后，TSH抑制状态下提示无病生存的Tg切点值为1ng/mL。但是，对预测DTC肿瘤残留或复

发的TSH刺激后血清Tg切点值尚存在较大争议。已有的证据表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌细胞存在的高度敏感指标，其阳性预测值几乎为100%。如果把TSH刺激后的Tg切点值降低到1ng/mL时，阳性预

测值约为85%；降低到0.5ng/mL时，阳性预测值进一步降低，但阴性预测值可高达98%。对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示无病生存的Tg切点值碘治疗甲状腺疾病46四、疗效对比碘治疗甲状腺疾病47治疗方案与复发率

的关系32%11%2.7%05101520253035治疗方案复发率(%)手术手术+甲状腺素手术+131I+甲状腺素MazzaferriEL,JhiangSM.AmJMed97:718,2003碘治疗甲状腺疾病48