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动态心电图DCG：DynamicElectro-cardiogramHolterECG，Holter1.⚫DCG、特点及应用⚫正常DCG⚫DCG在诊断心肌缺血中的应用⚫DCG在诊断心律失常中的应用⚫心率变异2.⚫DCG动态心电图，又称长程心电图，1957年由美国理学博士Holter发明

，1961年开始用于临床。⚫在病人日常活动状态下,用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化。3.DCG特点:⚫非创伤性检查，⚫动态的,常态下,⚫长时间的连续纪录,⚫信息量大，病变发现率较高。4.DCG的

发展：⚫1961年应用于临床⚫导联系统：单导→3导→12导→18导⚫记录时程：数小时→24h→48h→72h→…⚫记录方式：磁带→固态→大容量数字记录⚫软件分析功能：单纯心率、节律分析→ST段分析→HRV、

起搏通道、Q-T、晚电位分析等5.临床应用：—捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能：⚫心律失常分析⚫心肌缺血分析⚫心率变异性分析⚫起搏信号分析6.1.识别一过性症状如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等是否与心脏有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过

性心源性症状的病人。7.2.心律失常诊治中的应用：⚫捕捉发作性心律失常，明确诊断；⚫对心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制，判断程度及危险性，推测预后；⚫了解心律失常发生与日常活动的关系；⚫发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因诊断；8.⚫评价抗心律失常药物的疗效、毒性、

致心律失常作用。⚫协助诊断病态窦房结综合症。适应症：⚫怀疑心律失常需明确诊断的病人⚫已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；⚫怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。9.3、在冠心病诊治中的应用：⚫确定有无心肌

缺血，协助诊断冠心病；⚫定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与日常活动的关系等进行判断；⚫诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；10.评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后，是否需要调

整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。可在某种程度上替代运动负荷试验。11.适应症：⚫怀疑或临床诊断的冠心病病人。⚫急性或陈旧性心肌梗死病人，⚫已确诊的冠心病人诊治前后⚫

冠脉造影前后⚫需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。12.4.在心脏起搏治疗中的应用：协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症：缓慢或

快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。13.5.根据心率变异性，判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症、更年

期综合症；了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。14.适应症：⚫各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；⚫心脏神经官能症、更年期综

合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。15.⚫正常人、健康人本身就缺乏严格标准⚫DCG还受年龄、活动、情绪、饮食、睡眠等各种因素影响，生理变异很大⚫无心血管症状、体征及实验室证据的“健康人”DCG也可能存在较严重心律失常⚫尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。16

.正常人DCG表现1、心率：⚫成人24h平均心率：60（59）-87bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，运动员可更低，约38bpm，甚至26bpm。17.窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm（2）持续性

窦缓：24h总心搏数<86400次窦性心动过速的诊断标准：（1）一过性窦速：某一时间内HR>100bpm（2）持续性窦速：24h总心搏数>140000次。以静息时常规心电图的判断标准是不适合的18.⚫在心电研讨会上，吴杰教授在3年的研究中，对5

300多18-84岁的正常人检测，结果：⚫平均心率67-68bpm。下限值：男51bpm，<60bpm的发生率18%女54bpm，<60bpm的发生率9%建议：心率50（男）/55（女）-95bpm1992年美国人提出

：心率50-90bpm1994年英国人提出：心率50-95bpm（男）55-100bpm（女）19.2、节律：正常情况下可出现的心律失常。⚫窦性心律不齐⚫窦性停搏：多为1.5-2.0s，睡眠中。>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%。⚫室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年龄增

长。以房早为多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见。20.⚫室性心律失常：50%的正常人可见，随年龄增多。<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。>10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、RonT、VT等。⚫传导阻滞：

主要是AVB，2-8%，多为I度、II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。21.3、ST-T变化：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发

生率可达25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。22.DCG诊断心肌缺血⚫诊断心肌缺血是DCG最基本、最重要的功能。⚫对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、

情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。23.1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值：不能被冠脉造影和运动试验等替代。（1）诊断日常活动引发心肌

缺血的唯一方法。⚫DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。⚫DCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性，DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。⚫运动试

验阳性者，DCG检测只有25-30%阳性。24.⚫能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999年，ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用Holter进行检测和评估，大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。⚫DCG检测限制性小，适应面广，

易被接受。25.（2）可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多

信息。（3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。26.2、心肌缺血的DCG诊断标准：（1）“三个一”诊断标准：1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者

仍沿用此标准。27.“三个一”的主要内容：⚫以等电位线为基线，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持续时间≽1min，2次缺血发作的时间间隔≽1min。⚫如果原来已存在ST段下移，则要在ST段已降低的基础上，ST段水平型或下斜型再降低

≽1mm。28.1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间≽1min改为≽5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。29.（2）补充排除条件在“三个一”的基础上，①ST

段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。②突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。③伴随P-Q段降低的ST段下移；常因心动过速引起。造成假阳性的常见因素有：体位改变、

仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。30.（3）研讨会上提出几条补充意见：供讨论①心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：<30min原因：与临床相符；体位、伪差等造成ST降低常维持30mi

n以上，或短于1min。②更应重视心肌缺血事件中心率的增高。⚫缺血中ST段下移伴心率上升者约80%，心率不变或下降者约占20%，主要在夜间。⚫心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。⚫假阳性者没有这种规律3

1.③强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。④其他：注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时，重复性差，假阳性可能大。32.3、心肌缺血总负荷（TIB）：ST段下移幅度●发作阵次●持续时间⚫1987年美国学者C

ohn提出的，有症状和无症状心肌缺血的总和。⚫是缺血评价的唯一定量指标，可充分反映缺血程度，是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。⚫具有明显预后价值的TIB量化值是60mm•min。TIB<60mm•min/24h者，70%预后佳；TIB≥60mm•min/24h者，冠脉病变广泛，近期易发

生急性冠脉综合症，仅6%预后佳。33.DCG在心律失常诊治中应用1、Lown室性心律失常分级标准：0无室性早搏Ⅰa室早<30次/h，<1次/minⅠb室早<30次/h，偶尔>1次/minⅡ室早≥30次/h（频发室早）Ⅲ多形

性或多源性室早Ⅳa成对室早Ⅳb短阵室性心动过速Ⅴ早发室早（RonT）34.LOWN标准：多个专家认为只使用于AMI。⚫室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据，要结合临床。⚫功能性室早可发生频繁，24h内可达成千上万，常起源于右室流出道，常无明显其他心电变化（如缺血等），临床上

无器质性心脏病证据，心功能良好。⚫病理性室早则相反。35.2、DCG诊断病态窦房结综合征：⚫关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。⚫具有下列变化时应疑及SSS：总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；Max

HR<90-100bpm，持续1min以上；MinHR<40bpm，持续1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等。36.3、抗心律失常药物的评价（1）疗效评价：常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判

定有效：A、室早减少≥70%；B、成对室早减少≥80%；C、短阵室速减少≥90%，连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。37.（2）抗心律失常药物的致心律失常作用:⚫Velebit等将用药后心律

失常恶化定义为：–平均每小时的室早数较用药前增加4倍；–成对室早或/和室速较用药前增加10倍；–用药后新出现的持续性室速；–原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条：停用抗心律失常药物后，加重的心律失常逐渐消失。3

8.心率变异性（HRV）概念：心率变异性（HRV）是指逐次窦性心动周期之间的微小变异，反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异，可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来，作为临床应用指导。39.测量及计算方法常用的有两种：1、静息短时测量法（5分钟）2、动态长程

测量法（24小时）40.常用分析方法：⚫时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏，按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值，进行数理统计学分析的方法。⚫频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。⚫

混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析，主要采用Poincare散点图（Loren’s散点图）进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。41.正常参考值：⚫国内尚无统一的标准。⚫1996年欧洲心血管学会（ESC）

和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值，推荐24小时HRV检测采用时域分析指标，5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。42.临床意义：⚫HRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；⚫HRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。⚫大多

数人认为SDNN、SDANN、SDNNIndex等时域指标小于50ms，为HRV显著减低，病死率大大增高。43.⚫在频域分析指标中，HF主要反映迷走神经张力变化；LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏

泵血功能等多种因素有关；LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。44.⚫HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似的HRV改变。45.46.