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严谨、精准、高效、创新二章循证检验医学第十二章循证检验医学第一节循证医学第二节循证检验医学第三节循证实验诊断学实例第一节循证医学一、循证医学的基本概念二、循证医学实践的基本步骤返回章目录一、循证医学的基本概念概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据

，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案循证医学和传统经验医学差异循证医学传统经验医学证据来源临床试验实验室研究收集证据系统全面不系统、不全面评

价证据重视不重视判效指标终点指标中间指标治疗依据最佳临床研究证据基础研究医疗模式患者为中心疾病/医生为中心一、循证医学的基本概念循证医学三大要素（1）临床经验：临床技能、临床判断能力和决策能力（2）临床研究证据：大样本的随机对

照临床试验、系统性评、荟萃分析（3）患者诉求：患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图临床研究证据的分类和分级临床研究证据在循证医学实践中占据着核心位置通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当

程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求一、循证医学的基本概念1.临床研究证据的分类（1）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论（2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理

后得出的综合结论一、循证医学的基本概念2.临床证据的分级老5级分级法Ⅰ级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据Ⅱ级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据Ⅲ级证据：设计良好的观察性研究Ⅳ级证据：基础研究，包括实验室指标

、动物研究或人体生理学研究Ⅴ级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据一、循证医学的基本概念新9级分级法1级是基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据2级是随机双盲对照试验3级是队列研究4级是病例对照研究5级是病例系列报告6级是个案报告7级是专家的观点、评

述、意见8级是动物实验9级是体外/试管内研究一、循证医学的基本概念3.最佳的研究证据指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于Ⅰ级（或1

级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据一、循证医学的基本概念EBM证据信度“金字塔”返回节目录四个步骤第一步：发现和提出乱出问题第二步：检索相关研究证据第三步：对证据的真实性和重要性进行评价

第四步：应用当前最佳证据指导临床实践二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一医生在临床实践中认真观察，善于思考临床问题可从以下四个方面来提出：（1）病因问题，要求确定暴露因素与

伤害相关联系强度（2）诊断问题一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验二是如何解释诊断试验的结果（3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法（4）预防和预后问题，如何估计患者的生存期二、循证医学实践的基本步骤2.检索证据明确临床问题类型，确定

应该检索哪一类研究证据，要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找RCT系统评价证据检索Cochrane图书馆、ClinicalEvidence等，检索RCT证据可选择Pubmed、E

mbase和CENTRAL等二、循证医学实践的基本步骤3.评价证据原则包括三方面：（1）证据的内部真实性：评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确（2）证据的临床意义：任何证据的临床意义都需要一系列客观效果指标加以考核

，达到相关标准的证据才具有临床意义；（3）临床适用性。这是一个证据在临床应用中的问题一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平二、循证医学实践的基本步骤4.应用最佳证据在评价证据中

的临床适用性是应用证据的一个方面临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案返回章目录第二节循证检验

医学一、循证检验医学的基本概念二、循证检验医学的研究内容三、循证检验医学的实践方法一、循证检验医学的基本概念循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价用当

前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据一、循证检验医学的基本概念实践循证检验医学必须具备三个基本条件：1.具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能2.具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和

评价的知识等3.具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果返回节目录1．评价诊断项目的临床应用效能为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标对一个检验项目特别是新引进的检验项

目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。二、循证检验医学的研究内容二、循证检验医学的研究内容1．评价诊断项目的临床应用效能这主要涉及如何运用循证医学的基本原理和方法评估诊断试验的临床价值一方面可以使特异性和灵敏度更好的检验项目得以运用同时剔除一些

不适当的旧项目，提高医疗资源的使用效率二、循证检验医学的研究内容2．评价诊断试验的技术质量主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价3．按照循证医学的基本原理和方法科学地设计实验研究，科学地

阅读、应用和评估他人的实验研究成果，制订循证检验医学指南返回节目录1．基本过程(1)提出问题(2)检索有关的文献(3)严格评价文献，得出最佳结论三、循证检验医学的实践方法三、循证检验医学的实践方法1．基本过程(1)提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临床影响、

经济效果评价有效性，确定需解决问题(2)检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词”应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献(3)严格评价文献，得出最佳结论：将收集到的资料，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性、可靠牲、临床价值、适用

性及经济效益等方面作出具体的评价三、循证检验医学的实践方法2．系统评价(systematicreview，SR)系统评价是一种全新的文献综合评价方法其过程是全面收集全世界有关研究结果对所有研究按照标准逐项进行评价、综合

分析，得出可靠的结论该结论将随着新的研究出现被不断的更新三、循证检验医学的实践方法2.荟萃分析(meta-analysis)又称为汇总分析荟萃分析是系统评价的一种是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量

和定性的综合性统计分析的方法分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力三、循证检验医学的实践方法2.荟萃分析(meta-analysis)Coch

rane系统评价(Cochranesystematicreview，CSR）Cochrance协作网的主要工作，是在全世界范围内收集所有的、临床医学领域各专业和亚专业的临床研究报告进行系统评价，然后以电子出版物和其他形式发表结果由Cochrance系统评价数据库、疗效评价文摘

数据库通过CD光盘和互联网向全世界的读者提供高质量的最新信息3．证据质量的评价(1)确定金标准(2)选择研究对象(3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果(4)样本量的估算三、循证检验医学的实践方法三、循证检验医学的实践方法3．证据质量的评价循证医学是应

用新近的最佳证据来指导临床实践并非本身去创造最佳证据为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外，需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准对医学研究文献或成果进行严格的评价三、循证检验医学的实践方法3．证据质量的评价研究、评价诊断性检验的临床诊断

价值，最基本的方法是确定金标准,盲法比较(1)确定金标准：诊断性检验的金标准是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断应用金标准可以正确区分“有病”或“无病”通常的金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊影像检查，长期随访结果三、循证检验医学的实

践方法3．证据质量的评价(2)选择研究对象：对象包括2组一组是用金标准确诊“有病”的病例组另一组是用金标准证实为“无病”的对照组病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性检验的结果

更具有临床实用价值对照组选用金标准证实没有目标疾病其他病例特别是与该病容易混淆病例，明确其鉴别诊断价值正常人一般不宜纳入对照组三、循证检验医学的实践方法3．证据质量的评价(3)盲法比较诊断性检验与金标准

的结果：要求判断试验结果的人，不能预先知道该病例用金标准划分为“有病”还是“无病”，以免疑诊偏倚新的诊断性检验。对疾病的诊断结果应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且列出四格表，以便进一步评估三、循

证检验医学的实践方法3．证据质量的评价(4)样本量的估算：新的诊断性检验是否具有临床意义必须与金标准的诊断作对比每个诊断性检验的敏感度及特异度均是稳定指标按照估计总体率的样本含量估算方法分别计算“有病”组样本含量和“无病组”的样

本含量4．卫生技术评估（1）技术性能和方法性能（2）诊断性能（3）临床效应（4）经济效益三、循证检验医学的实践方法返回节目录第三节循证实验诊断学实例D-二聚体(d-dimer,D-D)是凝血过程中形成的交联纤维蛋白被纤溶酶降解后的一种分子标志物。血浆D二聚体测定是了解继发性纤维

蛋白溶解功能的一个试验血液中D-D浓度的增高,反映了纤溶系统的活性,而且揭示了凝血过程的先期发生血液D-D水平异常增高,提示凝血纤溶活性异常第三节循证实验诊断学实例测定血液中的D-D用于弥散性血管内凝血的诊断用于临床静

脉血栓症深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)排除性诊断第三节循证实验诊断学实例D-二聚体遵循循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范研究、设计和文献评价,为临床提供有效检验的证据在门诊急诊可疑为静脉血栓症的排除诊断中,D-D测定是一项有用的筛检

试验第三节循证实验诊断学实例D-D临床循证实施步骤与EBM的基本步骤一致最佳的研究证据随机对照试验或荟萃分析结果实施步骤一般分为5步:①明确提出临床要解决的实验诊断问题②收集与问题相关的临床实验诊断相

关的文献③评价证据的有效性和有用性④应用新证据对患者实施诊治决策⑤对新的临床实践活动作出新的研究评价第三节循证实验诊断学实例1.问题提出的临床背景快速测定D-D方法广泛应用门、急诊实验诊断目前静脉血栓症的诊断金标准仍是血

管造影等影象检查D-D检测与之相比,其准确性和实用性需采用循证医学的基本思维方法来研究证实据此提出的临床问题是:D-D测定结果为阴性,能否排除临床上疑为静脉血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者?第三节循证实验诊断学实例2.收集D-D临床应用研究的文献首先要收

集关于D-D临床应用研究的最新文献循证检验医学证据的来源主要有以下两大类一是原始研究证据:二是二次研究证据遵循EMB原则获得的二次研究证据,已成为更科学的文献,研究结果更可靠,更易于临床应用第

三节循证实验诊断学实例3.评价证据的有效性和有用性评价证据的有效性:即评价证据是否可靠特别要注意证据有无偏倚首先要检查文献中应用“金标准”试验作参考方法是否提供了诊断试验的性能指标,包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似

然比等灵敏度和特异度是独立的指标,是最基本要素,其他诊断性能指标均由这2个指标导出第三节循证实验诊断学实例4.Aschwanden等对此问题的研究（1）研究目的：D-D测定阴性,能否独立地或结合临床评估排除DVT?（2）研究方法：Aschwanden等

从360例疑有DVT的患者中选择符合研究的对象343例,将D-D测定结果与双重超声扫描检查结果进行盲法比较和评估（3）研究结果：343例可疑DVT的患者,D-D检测近端DVT的灵敏度为89%,全部DVT为87%（4）研究结论：根据D-D测定的阴性结果

,结合临床资料,可有效地排除患者的DVT第三节循证实验诊断学实例5．Lennox等对此问题的研究（1）研究目的：D-D能否单独或结合临床检查结果,排除症状性患者近端或腓肠DVT?（2）研究方法：可疑有DVT的门诊和住院患者近端腓肠DVT血D-D测定,

临床评估和DUS盲法比较（3）研究结果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT为14%,腓肠DVT为9%。D-D检测近端DVT灵敏度为100%,检测全部DVT的灵敏度为91%。（4）研究结论：D-D测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除伴有体征的DVT患

者第三节循证实验诊断学实例6.对上述二项研究的评论对疑有DVT首次发作的患者，常用DUS扫描术，如结果异常，确诊DVT；如扫描正常，患者在7天内须再复查DUS，以排除远端腓静脉DVT如果D-D测定阴性，DUS检查无异常,不必进行DUS复查50%被怀疑为DVT的患者,存在省却DUS检查费用

医院在周末或晚间,一般不开设DUS检查的服务,结果导致那些被疑为DVT的患者接受本不应有的抗凝治疗D-D试验用全血进行测定,5分钟快速出结果。阴性结果可排除DVT,但阳性结果并非DVT特异,临床其他病因如软组织损伤、感染、恶性肿瘤、血肿或妊娠等可使D-D测定阳性第三节循证实验诊断学实例本研

究为随机盲法对照研究,同时将住院和门诊患者一起进行试验,提高了研究结果的可推广性D-D阴性结果结合临床,则可有效排除近端99%的DVT。而单一D-D测定结果不足以排除可疑的DVTD-D检测可能出现假阴性。在评估可疑D

VT患者时,要结合病史和临床检查综合分析以上研究结果能否足以改变现行的临床诊断DVT的实践?回答是:还不能。还需作前瞻性研究以确证上述研究方法的安全性本章小结循证医学是临床医师根据自己纯熟的临床经验

和知识技能，应用最佳、最新的科学证据对患者的诊治做出决策循证医学包括临床经验、临床研究证据、患者诉求三大核心临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据循证医学实践包括发现和提出乱出问题、检索相关研究证据、证据真实性和重要性的评价、应用当前最佳证据指导临床实践四个步骤将循证医

学理论应用于检验医学即为循证检验医学返回章目录返回总目录历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山至胥各庄铁路建成通车。18

88年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果：1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入

正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空1．水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(

1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，

邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通

讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其

成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因

(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代

化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的

联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A．

打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能

阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁

和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A．电话B．汽车C．电报D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为

火车。答案：D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居

民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A．公路运输B．铁路运输C．轮船运输D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外

轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国

狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近代中国

茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A．电报业B．大众报业C．铁路交通业D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全

国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，

火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟

通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具，有线电报、电话、无线电报先后发明

。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；

辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第一次关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义，成为以后辛亥革命的指导思想。(2

)三民主义没有明确提出反帝要求，也没有提出废除封建土地制度，是一个不彻底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新