【文档说明】带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗培训课件.ppt，共(79)页，6.428 MB，由小橙橙上传

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带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗带状疱疹后神经痛综合治疗广西医科大学第一附院麻醉科谭冠先、谭宪湖、何睿林2007.11带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗2●前言▲带状疱疹后神经痛（Postherpeticneuralgia

,PHN）是疱疹消散、皮损修复后，遗留的神经病理性疼痛(Neuropethicpain)。目前多以3个月或6周为界定▲PHN的治疗已试用众多方法，有一定进步，但治愈仍十分困难▲PHN的预防与带状疱疹急性期（AcuteHerpesZoster，AHZ）的治疗有关带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗

3带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗4带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗5带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗6一、HZ和PHN的发病率▲HZ年发病率约为125/10万▲80岁以上老年人HZ发病率为5‰～10‰▲HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50％～

75%并发PHN，70岁以上有75％并发PHN▲美国年新发HZ病例近1,000,000（PatriciaO.MClinicalNursespecialist,20(3).2006）带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗7表1HZ发病率作者年份百分率Ragozzino（美）1

945-1959年1.31%Hope-Simpson（英）1965年3.5%井庸夫（日）1988年4.2%Chidiac（法）2001年4.8%带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗8▲Gourishankan等报道，869例实体器官移植患者术后平均9M并发HZ者8.

6％，其中42.7％并发PHN〔AmJTransplant；2004，4（1）〕带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗9部位发病率（%）胸部50额面部（三叉神经）3～20颈部10～20腰、下肢5～15表2急性带状疱疹常见部位及发病率宋文阁·傅志俭主译：临床疼痛学，2004带状疱疹和

带状疱疹后神经综合治疗10DistributionofherpeszosterRegionCases(%)Cranial15Cervical12Thoracic55Lumbar14Sacral3Generalized1All100带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗11表3PHN发病率作者

年份百分率Ragozzino19829%林宝珠200058.9%(76/129)顾迅等200056%(24/39)Richard200110%(50%->60岁)(75%->70岁)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗12表4广西医科大学第

一附院2001年HZ及PHN住院情况住院病人数HZPHN皮肤科病房665例36例(5.4%)疼痛病房262例8例(3%)20例(8%)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗13水痘病毒潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张水痘

-带状疱疹病毒被激活病毒复制（感觉神经节内）*皮肤感觉神经末梢病理改变疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损红斑、丘疹、疱疹、脓泡脊髓背角感觉神经节*神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死二、HZ的发病机制和病理改变带状疱疹和带状疱疹后神经

综合治疗14三、带状疱疹急性期（AHZ）的治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗15㈠AHZ的治疗策略AHZ的治疗策略抗病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（＋）年轻（－）镇痛NSAIDs阿片类±NSAIDs神经阻滞皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁

药±抗癫痫药带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗16㈡抗病毒治疗▲阿昔洛韦（aciclovir）▲万乃洛韦（valaciclovir）▲泛昔洛韦（famciclovir）激活胸腺嘧啶脱氧核苷酸激酶，抑制水痘疱疹病毒DNA的复制，降低感染程度和病

毒毒性带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗17表4抗病毒药用量用法抗病毒药用法常规大剂量次/d用药天数阿昔洛韦200mg800mg57万乃洛韦500mg1000mg37泛昔洛韦250mg500mg37阿昔洛韦10～15mg/kg.Q.8.h.IVdr

ipOrmordD,Drugs,2000;6:1317带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗181.给药时间：⑴皮疹出现后72h内，越早越好。⑵皮疹出现72h后给万乃洛韦对疗效未见明显影响。⑶用药7天与14天比较疗效无明显区别。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗192.疗效.⑴阿昔洛韦、万

乃洛韦、泛昔洛韦总疗效近似。⑵万乃洛韦缓解HZ疼痛及PHN异常痛见效快于阿昔洛韦。⑶阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰剂的对照研究中显示可降低PHN发生率、缩短HZ急性期后疼痛持续时间或减轻疼痛程度。但仍存在有一定的争议。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗20表5抗病毒药疗效比较*泛昔

洛韦阿昔洛韦止疱时间（d）2.82±1.764.01±2.48结痂时间（d）5.12±2.846.06±2.74脱痂时间（d）11.48±3.8713.29±3.65疼痛缓解时间（d）4.31±2.476.67±

4.33神经痛持续时间（d）9.15±3.9412.19±4.25PHN发生率33.59%(44/131)58.91%±(76/129)*林宝珠等.广州中山医科大学孙逸仙医院带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗21表6万乃洛韦与阿昔

洛韦缓解HZ病人疼痛的疗效比较*治疗开始时间4周8周16周24周万乃洛韦（n=54）52(91%)14(25%)8(14％)3(5％)3(5％)阿昔洛韦(n=52)47(87%)17(31%)10(19％)6(11％)3(6％)*Colinetal带状疱疹和带状疱疹后神经

综合治疗22㈢早期神经阻滞治疗⒈神经阻滞治疗的目的⑴缓解HZ急性期的剧痛⑵缩短疼痛周期⑶改善全身症状⑷预防PHN发生(降低PHN发生率；缩短持续时间；减轻异常痛程度)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗23⒉治疗机制⑴减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤⑵阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。⑶

直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。⑷降低肾上腺素能受体兴奋性。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗24⒊常用神经阻滞方法⑴皮损区皮下或皮内浸润⑵椎旁脊神经阻滞⑶椎间孔神经根阻滞⑷硬膜外阻滞⑸星状神经节阻滞⑹神经干、神经丛

或其分支阻滞带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗254.神经阻滞常用药物◆局部麻醉药：布比卡因，利多卡因◆类固醇：甲基强的松龙，地塞米松，醋酸泼尼松◆维生素：甲基VitB12带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗26组别例数VAS评分治疗前治疗后药物

组307.8±1.126.32±0.54神经阻滞＋药物307.92±0.843.04±0.62表7皮下浸润联合椎旁阻滞治疗AHZ痛谭宪湖，等.中国临床康复，2003；14带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗27作者年份例数疗效(%)有效率优良率谭宪湖20

033010086.6文汉华200130100100表8神经阻滞治疗AHZ痛疗效带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗28㈣其他疗法⒈镇痛药非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)阿片类药（Opioids）⒉局部用药阿昔洛韦软膏辣椒素（capsaicin）物理疗法——超激光⒊中医中药带状疱

疹和带状疱疹后神经综合治疗29带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗30带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗31带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗32带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗33带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗34带状疱疹

和带状疱疹后神经综合治疗35四、PHN的治疗带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗36带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗37带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗38㈠PHN的疼痛特征◆自发性痛(Spontaneouspain)◆痛觉过敏(Hyperalgesia)◆

痛觉超敏(Allodynia)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗39Johnson：HZ疼痛的四个阶段带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗40㈡治疗目标1.缓解疼痛——异常痛和痛觉过敏等2.减轻精神症状3.改善睡眠4.提高生活质量——自信、自理带状疱疹和带状疱疹后神经综

合治疗41㈢PHN治疗模式一线二线三线四线五线抗癫痫药或三环抗抑郁药增量增量抗癫痫＋三环类药＋阿片类药神经阻滞，神经电刺激NSAIDs物理治疗局部用药TENS心l理治疗手术治疗带状疱疹和带状疱疹后神经

综合治疗421.PHN的药物治疗(1)抗抑郁药(2)抗癫痫药(3)局部用药(4)类固醇(5)镇痛药(6)抗病毒药带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗432.新型抗癫痫药-加巴喷丁（gabapentin,neuront

in,1－氨甲基－环己酮羧酸)开创PHN治疗新纪元！(1)化学结构与神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似。(2)作用机制仍未清楚(3)抗焦虑和缓解NPP带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗44加巴喷丁可能的作用机制◆对NMDA受体

的拮抗作用◆对中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经传导的抑制作用◆对GABA介导传入通路的抑制作用◆抑制兴奋性氨基酸释放◆增加GABA合成并减少其降解带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗45Mclean，等加巴喷丁的不良反应15.20%10.90%6%4.80%3.20%2.60%2.60%

2.10%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%嗜睡眩晕无力头痛恶心共济失调体重增加弱视GBP不良反应带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗46Smile

y，等GBP的不良反应27%24%8%7%0%5%10%15%20%25%30%嗜睡眩晕精神错乱共济失调GBP的不良反应带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗47GBP治疗神经病理性疼痛建议剂量(mg)服药时间起始期增量期维持期1d2

d3d4-6d7-10d10-14d早晨300300300600600-1200中午300300300600600600-1200晚上300300300600600600600-1200带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗48表9加巴喷丁治疗PHN多中心研究结果组别例数VAS评分治疗前

治疗后疼痛减轻率加巴喷丁896.34.22.1（33.3％）0.5（7.6％）安慰组956.56.0Arzneimitteltherapie,vol,18no:2(2000)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗49加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛作者例VAS前后R

owbotham等1136.34.2何睿林等208.764.14带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗503.普瑞巴林（Pregabalin）◆结构：右旋－3－异丁烷加巴，γ氨基丁酸类似物。◆吸收与代谢服药后60min后达到血药峰浓度，重复服药后能维持24～48h的稳态浓

度。易通过血脑屏障。很少在体内代谢（不到2％）。多数以原型经肾排泄。不被肝代谢，不与蛋白结合带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗51◆作用机制：与gabapentin类似◆临床应用：抗惊厥、抗焦虑作用强，治疗糖尿病性外周神经病变、疱疹后

神经痛、脊髓神经痛、纤维肌痛综合症、癫痫等◆副作用：头晕（30％）、协调能力下降（23％），嗜睡（23％）。复视、视物模糊、体重增加、外周水肿（上下肢）、肌痛、虚弱。比gabapentin轻◆用量：每日150～600mg带状疱疹和带状疱疹后神经综

合治疗524.利多卡因静脉滴注疗法剂量：1mg/kg或5mg/kg，每天1次。用法：0.5mg/kg/h~2.5mg/kg/h。疗效：通过安慰剂对比及McGill问卷调查和VAS评分，治疗后疼痛明显减轻，5mg/kg优

于1mg/kg。Baranowsk,等.Pain,1999;6带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗536.神经阻滞疗法◆尸检表明，PHN患者整个感觉通路，从外周到大脑均可受到VZV侵犯。◆神经根受累是PHN疼痛的显著特征。◆神经阻滞阻断疾病和

疼痛环路。◆皮质类固醇药物抭炎作用。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗545.局部治疗◆5％利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元Na+通道◆丙胺卡因霜剂（恩纳）◆盐酸可乐定油膏◆前列腺素E1凡士林油膏◆阿司匹林＋

乙醚（或氯仿）◆辣椒素◆1％扶他林乳胶剂带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗55（4）常用神经阻滞疗法◆皮损区浸润：疗效肯定。◆神经干分支阻滞◆椎旁阻滞或椎间孔注射：疗效显著。◆硬膜外注射类固醇◆交感神经阻滞◆鞘内注射类固醇带状疱疹和带状疱疹后神经

综合治疗56神经阻滞疗法的作用靶点带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗57表12椎旁或椎间孔阻滞治疗PHN作者年份例数药物有效率优良率王家双199717Bup、Lid、STR88.270.6王汉兵200525Bup、STR、Vit.B127525带

状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗58表13硬膜外阻滞疗法治疗PHN作者年份例数有效率优良率王家双19971752.929.4杨晓秋2002259680吴成富20047097.197.1带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗59评分治疗前治疗后第1周第2周第3周第4周VAS8.57±0.614.46±6.6

7**3.25±0.25**2.24±0.47**1.26±0.48**SQS3.64±0.311.24±0.34**0.82±0.36**0.62±0.28**0.52±0.24**表14综合治疗PHN疗效观察与治疗前比较**

P<0.01综合治疗（NB+D）谭宪湖，等.临床麻醉学杂志，2005,1带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗60组别例数指标治疗前治疗后第1周第2周第3周BN+TENS20VAS7.96±0.734.02±0.63※※△3.02±0.

67※※△1.27±0.52※※△△SQS3.43±0.441.37±0.45※※0.80±0.41※※△0.45±0.43※※△BN+D20VAS7.9±0.654.85±0.56※※3.93±0.61※※2.20±0.87※※SQS3.45±0.431.65±0

.51※※1.15±0.54※※0.82±0.47※※表15综合治疗PHN疗效比较谭宪湖，谭冠先，何睿林等，实用疼痛学杂志，2005，21(4)带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗61组别治疗前治疗后(25d)药物9.2±0.76.0±1.3NB+SL9.0

±0.84.5±1.0NB+SL+药物9.4±0.82.5±1.08表16不同方法治疗PHN疗效比较王汉兵等.中国现代医学杂志，2005，5带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗62带状疱疹和带状疱疹后神经综合治

疗63带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗646.离子透入疗法197例PHN平均4年病程利多卡因＋强的松龙治疗后90.9%生活能自理。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗667.其他疗法（1）超激光（直线偏振光近红外线）（2）心理疗法（3）脊髓背根神经节毁损（

4）射频热凝（5）中医中药带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗67●小结1.早期大剂量抗病毒药治疗AHZ,显著提高疗效，对预防PHN有一定作用。2.局部浸润和神经阻滞对AHZ的镇痛效果肯定的。可能有预防PHN的作用。3.抗癫痫药加巴喷丁治疗神经病理性痛被认为是开创PHN治疗的新纪元。带状疱疹和

带状疱疹后神经综合治疗684.局部浸润对PHN有显著疗效、简便、安全。5.PHN的发病机制较复杂，应采取综合治疗方法。当一种（或一组）方法疗效不佳时，可试用其他方法。带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗69带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗70带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗71带状疱疹和带状疱疹后

神经综合治疗72带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗73带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗74带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗75带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗76带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗77带状疱疹和带状

疱疹后神经综合治疗78谢谢！欢迎到广西来！带状疱疹和带状疱疹后神经综合治疗79