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大咯血的治疗大咯血的治疗1概念•咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。•大咯血：24h咯血500ml以上或一次咯血100-500ml为大咯血（第八版诊断学）。大咯血的治疗2病因•大咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和

慢性肺脓肿，支气管肺癌少有大咯血。•90%以上来源于支气管动脉。大咯血的治疗3危害•大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次为失血性休克。•体健者大咯血窒息死亡率在30～50％，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70％，

特别是肺功能差，死亡率达80％以上。•健侧卧位、坐位发生大咯血时死亡率明显高于患侧卧位、平卧位。大咯血的治疗4危害咯血窒息原因常见有：1.大量咯血阻塞呼吸道；2.病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；3.病人极度紧张，诱发喉头痉挛。大咯血的治疗5危害•少数患者大咯血原因为大血管

破裂如肺动脉、主动脉等，破裂的血管与气道相通，一旦发生，几乎全部死亡，与抢救措施无关，称为致死性大咯血。大咯血的治疗6症状大咯血时血液从口、鼻涌出，肺部听诊出血侧可闻及痰鸣音或大水泡音。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不

安或张口瞠目、面色苍白、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息。大咯血的治疗7治疗目的•①制止出血；•②预防气道阻塞；•③维持患者的生命功能。大咯血的治疗8一般治疗1.体位：平卧位或患侧卧位，利于健侧通气，禁健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。2.绝对卧床休息，

尽可能减少一些不必要的搬动，冬天远离暖气片、空调等。3.氧疗。4.解除患者紧张情绪，鼓励其尽量将血咯出，病人精神过度紧张时可少量应用镇静剂如地西泮。5.对频发或剧烈咳嗽者可用缓止咳药，禁用吗啡、哌替啶；对老年、体弱、COPD、肺功能中度以上

减退者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。6.保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂。大咯血的治疗9止血药物大咯血时针对不同止血药物的作用机制选择联合应用3~5种药物大咯血的治疗10止血药物—垂体后叶素1.机制：含缩宫素和加压

素，收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升压作用。可收缩肺小血管，减少肺血流量、降低肺循环压力，利于肺血管破裂处血凝块形成。2.应用方法：5~10U溶于20~40ml葡萄糖注射液静推（10~15min），续10U于250ml液体中以2U/h维持。每日量控制在30

~50U以下。3.注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出现恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用，减慢给药速度多可好转。大咯血的治疗11止血药物—作用于血小板•酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均

可。•立止血：促进出血部位血小板聚集，有垂体后叶素禁忌症者可选用本药，肌肉注射1ku每日1~2次，一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。•大咯血的治疗12止血药物----改善凝血功能1.氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤

维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g。2.亚硫酸氢钠甲萘醌（维生素K3）大咯血的治疗13止血药物—改善血管通透性•卡络磺钠：本品能降低毛细管的通透性，增

进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。•安络血、维生素C等，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力大咯血的治疗14止血药物—血管扩张剂通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内

血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。大咯血的治疗15止血药物----血管扩张剂酚妥拉明：α受体阻滞剂，一般用

量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，ivgtt，qd，连用5～7d，有效率在80%左右，副作用少，用药期间应卧床休息，防止体位性低血压及血压下降的发生。血容量不足者，在补足血容量的基础上应用。大咯血的治疗16止血药物----血管扩张剂•普鲁卡因：50mg+

25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或300～500mg+5%葡萄糖液500ml，ivgtt，qd。首次应用者应皮试。•阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦

有较好的止血效果。大咯血的治疗17亚冬眠疗法通过中枢镇静作用，扩张周围小动脉，减慢心率，降低肺循环压和支气管动脉压而达到止血目的。方法：氢化麦角碱0.3～0.6mg、异丙嗪25mg、盐酸哌替啶50mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉点滴。患者意识朦胧，可

以唤醒后咳嗽、咳痰，饮食，血压控制在90/60mmHg或收缩压在用药前舒张压水平。有垂体后叶素禁忌症者可选用，禁用于呼吸功能差、呼吸衰竭、严重动脉硬化、严重肝、肾功能障碍、血液病等。大咯血的治疗18内镜止血对药物治疗效果不佳的顽固性大咯血者，应及时进行支气管镜检查。

目的：明确出血部位；清除气道内的陈血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。纤维支气管镜穿入时要注意：给予高流量吸氧；自鼻进入，咽喉部不用局麻；先吸净气道、健侧支气管积血后进入出血的支气管。大咯血的治疗19内镜止血•局部用药：凝血酶200Ｕ或500Ｕ，涂于出血灶；0

.1％肾上腺素0.3～0.5ml对准出血灶滴入。•气囊导管止血：大咯血的出血灶多位于支气管管壁，用支气管镜将Fogarty气囊导管送入出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引，同时可防止因出血过多导致的血液溢入健肺，有效保护了健肺的气体交换功能。

大咯血的治疗20内镜止血•冷盐水灌洗：4℃冷盐水500ml或加肾上腺素４mg，一次注入50～100ml，保留１分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低。•激光止血：多用于已明确诊断为肺癌者大咯血的治疗21选择性支气管动脉栓塞术•理论基础：肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环

系统间常存在潜在交通管道，,当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死。•适应症：病变范围广泛或心肺功能不能耐受手术者;肺切除术后又有大咯血者;诊断不明确需及时止血者;无条件实施急症手术的大咯血患者．•。大

咯血的治疗22选择性支气管动脉栓塞术•多由股动脉穿刺介入治疗，出血的支气管动脉注入造影剂后可见“冒烟征”，早期多选用明胶海绵，但其3～6月可被吸收而使栓塞失败，现有永久性栓塞材料如聚乙烯醇、牛心包、钢珠球等，使用永久栓塞材料栓塞支气管动脉时应严密注意支气管动脉

是否有共干血管，特别是脊髓前动脉，如有显影则很有可能发生脊髓前动脉栓塞造成脊髓横贯性损伤，严重者致截瘫。大咯血的治疗23肺切除术•内科保守治疗无效，仍有危及生命的大咯血患者可考虑手术，彻底消除出血源。•手术时机选择咯血间歇期为好。大咯血的治疗24肺

切除术•适应症：病灶位于一侧或一叶，余肺功能可以代偿者；反复大咯血有窒息或休克可能者。•禁忌症：病灶范围广泛或肺癌已转移；全身情况差，不能耐受手术者；双侧广泛出血或不能明确出血部位者；非肺源性原因出血者。大

咯血的治疗25抗休克•尽快补充血容量为最主要的措施。•立即配血，有输血指征(脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）时)可以输血。•在输血之前可先输入生

理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。大咯血的治疗26窒息的抢救1.迅速将病人抱起，使头朝下，上身与床沿成45～90℃角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。拍击病人背部，尽可能倒出滞

留在气道内的积血。同时将口撬开（注意义齿），清理口咽部积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血，也可行切开气管清除积血。2.高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，同时可给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。3.建立静脉通道，根据需要给予止血药物及补充血容量。大咯血的

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