【文档说明】大咯血的诊断治疗新进展课件.ppt，共(73)页，234.248 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-246810.html

以下为本文档部分文字说明：

咯血的诊断、治疗进展昆明医学院第一附属医院呼吸内科王华大咯血的诊断治疗新进展1咯血：⚫占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体

循环,其血管压力高,因此常常出血量大。⚫咯血的最常见原因是感染，占60%-70%⚫美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、结核8%南非：感染性支气管炎73%大咯血的诊断治疗新进展2一、咯血的定义喉及喉以下呼吸道

或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现大咯血的诊断治疗新进展3“痰”颜色与性状：鲜红色：肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核。粉红色：急性左心功能不全。暗红色：肺梗塞。铁锈色：肺炎

（肺炎双球菌性肺炎）。砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。大咯血的诊断治疗新进展4根据咯血量的多少：痰中带血：（丝、片、点、小块状）血痰：（血与痰融合）咯血：（主要为血液成分）大咯血的诊断治疗新进展5咯血量：小量：<100ml/24小时中

等量：100-500ml/24小时大量：大咯血的诊断治疗新进展6大咯血:目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故定义有所不同。指：>100ml/次；>200ml/次，>400ml/24小时；>500ml/24小时>600ml/48小时持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起

气道阻塞导致窒息者。大咯血的诊断治疗新进展7急性致死性大咯血：急剧从口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。咯血的病死率：50%—100%属内科急重症大咯血的诊断治疗新进展8二、鉴别诊断1.与喉以上呼吸道出血鉴别2.与呕血的鉴别大咯血的诊断治疗新进展9

具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸

痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜大咯血的诊断治疗新进展10咯血和呕血的鉴别要点咯血呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式咯出呕出，可为喷射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物有

痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便大咯血的诊断治疗新进展11三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病气管、支气管肿瘤支气管异物（良性或恶性）支气管扩张支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤急、慢性支气管炎支

气管囊肿大咯血的诊断治疗新进展122.肺部疾病：肺结核肺隔离症肺脓肿肺曲菌病原发性或转移性肺癌肺挫伤肺炎特发性含铁血黄素沉着症尘肺肺吸虫病肺血吸虫病大咯血的诊断治疗新进展13常见病因（二）循环系统疾病：肺栓塞左房粘液

瘤原发性肺动脉高压纤维性纵膈炎伴肺静肺动静脉瘘脉阻塞急性左心功能衰竭结节性动脉周围炎二尖瓣狭窄高血压大咯血的诊断治疗新进展14常见病因（三）其他疾病：血小板减少Wegener肉芽肿白血病遗传性毛细血管扩张症再生障碍性贫血白塞病血友病子宫内膜异位症弥漫性血管内凝血抗凝剂使用过量流行性出血热肺出

血性钩端螺旋体病肺出血-肾炎综合症大咯血的诊断治疗新进展15年龄：●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。●老年人：多考虑支气管肺癌。大咯血的诊断治疗新进展16四、咯血的机制：支气管疾病：结核支气

管扩张支气管癌炎症病变侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤咯血大咯血的诊断治疗新进展17机制肺部疾病：肺结核肺脓肿肺癌侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤咯血大咯血的诊断治疗新进展18机制心血管疾病

：二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞肺静脉压力升高肺动脉高压静脉曲张破裂支气管动脉扩张、破裂咯血大咯血的诊断治疗新进展19五、咯血的病因诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：大咯血的诊断治疗新进展20咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测

定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜大咯血的诊断治疗新进展21（1）胸部X线为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。▲常规胸片▲胸部高

千伏摄影▲气管、支气管体层摄影大咯血的诊断治疗新进展22胸部高千伏摄影优点：1.影像更清晰，层次更加丰富2.扩展了对比范围3.清楚显示肺门淋巴结的肿大4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮盖的病灶大咯血的诊断治疗新进展23气管、支气管体层摄影：能清楚地显示体内所选定的组织层的正常和异常的

大体形态结构，减少其他非选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。方法：1.气管、支气管的正位和侧位2.支气管肺门区后倾斜位大咯血的诊断治疗新进展24（2）胸部CT检查技术：1.常规CT扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）3.螺旋CT扫描4.超高速CT扫描大咯血的诊断治

疗新进展25常规CT扫描：适应症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别

。大咯血的诊断治疗新进展26高分辨率CT(HRCT)扫描：▲为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构▲常用于咯血的病因诊断，可代替支气管造影▲可确定COPD肺气肿的类型、程度▲对肺弥漫间质病变的

诊断有特别的优越性▲对肺内孤立结节优于CT▲用于特殊罕见的肺疾病大咯血的诊断治疗新进展27螺旋CT扫描：1、检查时间短，适用于急危重2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示3、对于微小病和转移病有较好的发现4、减少造影剂的用量5、展现出病变的立体方位、深浅度

便于定位和手术大咯血的诊断治疗新进展28超高速CT扫描：又称电子束CT，系第5代CT。对心脏、大血管及冠状动脉检查中有特殊作用。大咯血的诊断治疗新进展29（3）纤维支气管镜：明确出血的部位和出血的原因★在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量咯血时一般不宜进行检查。★止

血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位。大咯血的诊断治疗新进展30纤维支气管镜检查的作用：＊可确定病灶及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊

治疗。大咯血的诊断治疗新进展31纤维支气管镜检查：高度怀疑有肺癌可能的及早行检查⚫男性⚫年龄大于40岁⚫胸片或CT上有异常⚫有40年以上的吸烟史⚫每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上大咯血的诊断治疗新进展32六、咯血的治疗:⚫一般治疗⚫药物治疗⚫非药

物治疗⚫大咯血并发症的治疗大咯血的诊断治疗新进展33一般治疗1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加强护理：观察出血量、生命体征、预防大咯血的并发症5.吸氧：低流量吸氧大咯血的诊断

治疗新进展34药物治疗：1.垂体后叶素2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药大咯血的诊断治疗新进展35垂体后叶素：是大咯血的首选药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。大咯血的诊断治疗新进展36作用机理:垂体后叶素直接兴奋1、血管平滑肌2、血小板

凝集肺小动脉收缩形成血栓肺循环血量↓血流减慢凝血止血（出血处）（破裂处血管区）大咯血的诊断治疗新进展37用法：大咯血：25%葡萄糖液20～40ml垂体后叶素6～12U缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200～500

m1反复咯血:垂体后叶素12～24U缓慢静滴★用药的速度根据临床情况适当的调整大咯血的诊断治疗新进展38副作用:头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉和血压升高。大咯血的诊断治疗新进展39禁忌症：对高血

压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。大咯血的诊断治疗新进展40血管扩张剂：普鲁卡因、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。大咯血的诊断治疗新进展41普鲁卡因：⚫用

于对垂体后叶素治疗有禁忌者。⚫机理：扩张血管，降低肺循环压力⚫用前做皮试具体用法：5%葡萄糖液500m1普鲁卡因150～300mg持续缓慢静滴5%萄萄糖液40ml普鲁卡因50mg缓慢静推Q.d.或B.i.d大咯血的诊断治疗新进展42酚妥拉明(Regitine)：机理

：肾上腺素能受体阻滞剂(α受体)直接扩张血管肺动脉压血液分流肺毛细血管锲压肺静脉压周围血管血容肺淤血大咯血的诊断治疗新进展43适应症：１）最适用于心力衰竭的咯血,能达到止血、控制心衰的作用２）合并高血压的咯血患者用法：5%葡

萄糖液500m1静滴酚妥拉明10-20mg5-8mlmin用5-7天注意：用药前后监测血压若血压偏低应先补充血容量大咯血的诊断治疗新进展44硝酸甘油：机理：硝酸甘油直接松弛→血管平滑肌（小血管）血管扩张（全身）外周血管阻

力↓回心血量↓心排血量↓肺血容量大咯血的诊断治疗新进展45用法:1-2mg皮下注射，3～5分钟咯血不止，可重复注射一次，最多可连续使用3次。好转后若仍有血痰，可每日1次，持续至血痰停止。注意：阿托品可诱发尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。大咯血的诊断治疗新进展46抗胆

碱药：机理：抗胆碱药松驰血管平滑肌皮肤毛细血管扩张肺血管扩张毛细血管血容量肺循环压力回心血量肺血容量大咯血的诊断治疗新进展47副作用：头昏、低血压、耐受性。青光眼、脑出血、低血压、颅内压高等禁用。用法:5%葡萄糖液200ml5～10滴/min硝酸甘油5～8mg持续静脉滴注注意:监测血压,

根据血压情况调整给药速度大咯血的诊断治疗新进展48促凝血(止血)及抗纤溶药:血凝酶鱼精蛋白酚磺乙胺维生素K1氨基己酸对羧基苄胺肾上腺色腙中药(三七、云南白药)等。大咯血的诊断治疗新进展49血凝酶:一种极高纯度的酶性止血剂，不含神经毒素、心肌毒素及其他杂质蛋白。用法:静脉注射1kμ+0.

9%N.S.10ml肌肉注射1kμ2～3次／天局部注射1kμ+0.9%N.S.2ml大咯血的诊断治疗新进展50机理:转化加速纤维蛋白原纤维蛋白血液凝固直接作用血液中血凝酶诱发血小板聚集止血★能产生剂量依赖性纤维蛋白原

凝固效应缩短出血及凝血时间不受血浆凝血酶抑制剂的影响无血栓形成的危险,不诱发血管内凝血大咯血的诊断治疗新进展51维生素K1:作用特点:肝功能正常时经口服、静注4-12小时血浆中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ可超正常。适应证：用于低凝血酶原血症，维生素K1缺乏症用法：口服、肌注、静注、静滴

，10mgQ.d.—B.i.d.大咯血的诊断治疗新进展52酚磺乙胺：机理：减少毛细血管通透性，增加血小板数量与功能，增加血小板粘附性，缩短出血时间。特点:止血作用迅速,维持时间4-6小时用法:5%G.S.200ml-500ml或0.9%N.S.200ml-500ml静滴酚磺乙胺

1-2gB.i.d.大咯血的诊断治疗新进展53卡巴克络(安络血、肾上腺色腙)机理：增加毛细血管对损伤的抵抗力，减少其通透性，使出血时间缩短。特点：为肾上腺色素缩氨脲与水杨酸钠的复合物，无肾上腺素作用。适应证:用于血管因素的出血,如:肺出血、脑出血用法：

肌肉注射10mgT.i.d.口服大咯血的诊断治疗新进展54氨基己酸：机理：能阻止纤维蛋白溶解酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血目的。适应证:纤维蛋白溶解亢进，DIC用法：5%葡萄糖液200ml氨基己酸4-6g持续静滴维持剂量为每小时1g，维持时间视病情而定。大咯血的诊断治疗

新进展55★糖皮质激素疗法：机理：（1）抗过敏和降低毛细血管通透性，（2）使血中含有大量组胺和肝素的肥大细胞脱颗粒，血中肝素水平下降，凝血时间缩短，达到止血的目的。用法：5％葡萄糖液20ml静注地塞米松5mgQ.i.d.咯血好转:改为B.i,d.—T.i.d.3-5d.或

:口服泼尼松30mgQ.d.1-2周为一疗程。注意：原发病的治疗,用药时间不宜过长一般对过敏性肺炎、结核、纤维素性肺炎有效果大咯血的诊断治疗新进展56★浅冬眠疗法：作用机制：扩张静脉与周围小动脉，减少

心脏前后负荷，降低肺循环压力、左心室与支气管动脉压，达到止血的目的。用法：哌替啶50mg异丙嗪25mg＋0.9%N.S.9ml2m1肌肉注射氢化麦角碱0.3mg2～4小时重复用咯血停止后维持用3天禁忌症：

肺功能差、呼吸衰竭患者禁用。大咯血的诊断治疗新进展57非药物治疗：⚫萎陷疗法⚫选择性支气管动脉栓塞术（BAE）⚫应用纤维支气管镜行局部止血⚫外科治疗大咯血的诊断治疗新进展58萎陷疗法：人工气胸人工气腹大咯血的诊断治疗新进展59人工气

胸在患侧胸腔内人工注入气体,造成胸腔内正压,使患侧肺压缩,从而出血部位受压而达到止血目的。此法适用于出血部位确定,首次注气量为500-600ml。大咯血的诊断治疗新进展60人工气腹❖在腹腔内注入气体，使膈肌上升，全肺容积减少，使病变部位受压。

❖此法适用于肺部病变多，出血部位不肯定，或肺上部的内带、中部和下部的病变出血。❖首次注气量为1000～1500ml，视个体不同，注气量不同，腹腔压力达到正压15cmH2O,才能保证止血效果。大咯血的诊断治疗

新进展61选择性支气管动脉栓塞术(BAE)在临床上为大咯血的病人提供了一个安全、可靠、疗效迅速的治疗方法。现已成为一项成熟的技术应用于临床，近期有疗效率显著。这是一种姑息治疗，不能替代病因治疗及消除肺

疾病本身。对于病灶范围大、反复感染仍可复发。远期效果还需进一步观察。大咯血的诊断治疗新进展62选择性支气管动脉栓塞术(BAE)适应证：1）内科保守治疗无效、反复发生而危及命的大咯血2）无法手术、可以手术的大咯血病人将急诊手术

改为择期手术。3）曾行过肺部手术，余病灶再次出血无法手术的。4）无血管造影禁忌症。大咯血的诊断治疗新进展63选择性支气管动脉栓塞（BAE）禁忌证：①对碘过敏，不能进行支气管动脉造影(BAG)②支气管动脉造影检查发现脊髓前动脉发源于支气管动脉或肋间动脉者，不能注入造影剂，也不能行

栓塞治疗，以避免造成横断脊髓炎。大咯血的诊断治疗新进展64选择性支气管动脉栓塞术（BAE）机制：大咯血基本来源于体循环的支气管动脉，极少来源于肺循环的肺动脉，前者血压为后者的6倍。大咯血的诊断治疗新进展65方法：导管股静脉支气管动

脉注入造影剂病变血管处造影剂渗出肺组织间隙支气管管腔血管增粗、分枝增生血管扩张变形、分布紊乱注入栓塞剂出血部位止血大咯血的诊断治疗新进展66应用纤维支气管镜行局部止血全身用药效果不佳、肺功能差、不适合手术治疗的大咯血患者，可考虑做局部止血治疗。可用：生理盐水（冷4℃）

肾上腺素（1︰2000）垂体后叶素血凝酶大咯血的诊断治疗新进展67外科治疗：适应症：①24小时咯血量超过600m1，经内科治疗无效②反复大咯血，有发生窒息可能的患者③病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病灶稳

定的患者④一般状态可接受手术治疗⑤有明确的出血部位禁忌证:①出血部位不能确定②全身有出血倾向③全身状态差，肺功能代偿不全，肺活量＜40%，FEV1＜40％。大咯血的诊断治疗新进展68大咯血并发症的治疗：咯血并休克的抢救咯血窒息的抢救咯血后肺不张的抢救大咯血的诊断治疗新进展69咯

血并休克的抢救：•建立静脉通路•检查血型、配血•对于大咯血病人即刻使用垂体后叶素等药物治疗•补充血容量•辅助应用升压药物•对有发生咯血休克危险的病人，早期考虑其它有效的止血措施，如手术治疗、支气管动脉栓塞等治

疗措施。大咯血的诊断治疗新进展70咯血窒息的抢救：⚫排除积血、保持呼吸道通畅⚫应用阿托品预防咯血窒息⚫吸氧⚫人工呼吸⚫呼吸兴奋剂⚫加强止血治疗大咯血的诊断治疗新进展71咯血后肺不张的抢救：⚫鼓励病人咳嗽及体位引流。⚫雾化吸人支气管扩张剂与化痰剂，以促进积血排除

。⚫同时行支气管镜检查，并吸引排血，此法效果较好，疗效确切。⚫若气管镜吸引困难或无效，有手术适应证的患者可行手术治疗。大咯血的诊断治疗新进展72谢谢！大咯血的诊断治疗新进展73