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达托霉素治疗导管相关血流感染病例分享患者严某某，男，53岁。因“确诊急性早幼粒细胞性白血病三年”入院。患者三年前外院诊断M3，予亚砷酸、维甲酸标准方案治疗后获得CR，后口服维甲酸维持治疗。2015年1月15日

于我院门诊复查骨髓示：M3（复发）,遂入我院。血常规：WBC1.75×10^9/L，N1.00×10^12/L，Hb121g/L,PLT102×10^9/L。凝血功能：PT:21.50s,APTT:27.70s,FIB:0.44g/L,TT3

0.20s,D-二聚体:5.58mg/L,AT-Ⅲ82.20%。染色体：46-47,XY,add(1)(q44),?5q-,der(7),t(15;17)(q22;q21),+mar[4cp]/46,XY[3]

分子定量：PML-RARA拷贝：7.90×10^4,ABL拷贝：1.87×10^5，PML-RARA（RAW%）:42.2%病例资料诊治经过入院即行PICC置管，予亚砷酸、维甲酸联合去甲氧柔红霉素治疗本病，过程中监测凝血功能，积极输注血浆、冷沉淀纠正DIC。2015-01-26：血常规

WBC12.8210^9/L，Hb102g/L，PLT5810^9/L，凝血功能D-二聚体6.60mg/L，余正常生化ALT115.8U/L，AST103.1U/L➢2015-1-26出现左上肢（置管侧）红肿疼痛，无波动感，皮温稍高，无活动障碍，体温最高38.4℃，抽双侧双瓶血培

养，予比阿培南、万古霉素抗感染治疗。➢2015-1-27日体温最高38.4℃，左上肢（置管侧）红肿疼痛较前加重，皮温高，予拔除PICC管行导管培养➢左上肢软组织B超：左上肢皮下软组织局部水肿➢CRP57.70mg/L，PCT0.236n

g/ml（0-0.05）。诊治经过1-27诊治经过➢1-27细菌室危急值报双侧双瓶血培养初步为革兰氏阳性球菌，遂停用万古霉素，改予达托霉素500mgivdqd抗感染治疗。➢2015-1-28左上肢红肿较前减轻，体温最高38.2℃。➢2015-1-29体温

得到逐步控制，左上肢水肿明显消退。1-29病原学结果治疗选择：达托霉素500mgivdqd诊治经过➢2015-1-30患者右侧腕关节留置针处再次出现红肿疼痛，体温再次上升到38℃，同时左上肢皮肤局部出现红色

皮疹➢2015-02-01患者右侧腕关节红肿明显消退，体温逐步下降➢2-03、2月7日复查血培养均阴性达托霉素500mgivdqd×2周2-12-12-72-7体温变化曲线软组织感染经达托霉素治疗后局部变化1-271-292-72-72-72-1

2-1中性粒细胞缺乏(OR=6.8;P=0.001)初始或复发的急性白血病(OR=5.9;P＜0.01)住院时间≥20d(OR=2.3;P=0.008)年龄＞60岁(OR=1.4；P=0.04)留置导管(OR=1.7;P=0.01)糖尿病(OR=1.5;P=0.

03)血液科患者感染的高危因素1.韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.2.李佩文等.现代医院.2005;5(11):40-42.留置导管是血液病患者感染的高危因素血液科输液患者中静脉留置导

管占很大比例1.吴月丽,等.海南医学，2013；24(14)：2154-52沈闵,等,护理实践与研究，2011；08(17)：28-29图A：对全院44个科室中的1051名输液患者进行静脉输液工具使用情况及静脉输液途径的调查

。图A：48.0%的患者采用留置针输液，37.2%的患者使用钢针，9.4%的患者使用外周静脉导管（PICC），5.4%的患者使用中心静脉导管（CVC）。37.2%48.0%9.4%5.4%钢针留置针PICCCVC图B：2005年1月-20

10年9月住院的白血病患儿共507人，平均年龄8.2岁，均采用静脉化疗，化疗周期3-3.5年。图B：507名患儿中，使用留置针补液有200人（39.4%），中心静脉置管75人（14.8%），外周中心静

脉置管102人（20.1%），静脉输液港130人（25.6%）。导管相关血流感染常见致病菌•2009年报道显示，CRBSI最常见的致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，再次是念珠菌属菌和肠道

革兰阴性菌。•Vineet的研究显示，革兰阳性菌是PICC感染的主要病原菌MermelLA,AllonM,BouzaE,etal.ClinInfectDis2009;49:1-45导管相关性感染的特点：生物被膜•病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理•生物被膜的形成

是导管相关性感染治疗困难的主要原因从导管生物膜分离出的最常见的病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。DonlanRM.Biofilmsanddevice-associatedinfec

tions.EmergInfecnDis,2001,7:277-281.导管相关血流感染治疗的难点多数抗菌药只作用于细菌繁殖期，静止期细菌难以杀灭。多数抗菌药物难以渗透入生物膜，对生物被膜类的细菌难以清除，容易产生耐药和持续

感染。多数抗菌药物杀菌后造成细菌溶解，刺激炎性因子释放，导致机体更严重的炎性反应。血培养阳性率低，多数是临床诊断。第一时间拔管，后药物治疗导管的处理：拔除导管拔除导管•出现与静脉导管相关的疼痛、硬结、红斑或分泌物

时•严重感染•化脓性血栓性静脉炎•感染性心内膜炎•经72h抗菌药物治疗仍存在BSI或穿刺部位脓肿MermelLA,ClinInfectDis,2009,49:1-45导管的处理：营救导管争取带管治疗•在非

复杂病例中,需要长期应用且静脉通路有限或有再次置管禁忌证的患者,可尝试保留导管MermelLA,ClinInfectDis,2009,49:1-45导管相关感染的抗生素治疗•由于血流感染的病原学特点(革兰阳性菌分离率和耐药率高，容易形成生物被膜)，经验性治疗应选择杀菌活性强，容易穿透生物被

膜且对耐药G+菌抗菌活性强的药物如果保留导管，以下因素决定抗生素的选择：(a)药物可渗透入生物被膜(b)对生物被膜类的细菌有抗菌活性(c)对静止期病原菌有杀菌活性达托霉素快速强效的杀菌特性动物实验表明：达托霉素对于感染MRSA的宿主，无论健康或粒缺，均有快速、强效的杀菌活性M

ortinLI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51:1787-1794.KerryL,etal,AntimicrobialAgentsandChemotherapy，.2004

，P4665-4672.达托霉素对静止生长期MRSA保持快速杀菌活性达托霉素对细菌生物被膜具有很好的穿透能力研究显示，万古霉素、利奈唑胺穿透细菌生物被膜的能力较弱，而达托霉素、替加环素、米诺环素能清除生物被膜中的细菌，其中达托霉素杀菌最快。RaadI,et

al.AntimicrobAgentsChemother.2007May;51(5):1656-60.MeanCFU/mlofMRSAinBiofilmDapto,达托霉素;Lzd,利奈唑胺;Vanco,万古霉素;Ti

ge,替加环素;Mino,米诺环素;Rifam,利福平在MRSA生物被膜模型中的抗菌活性比较在MRSA生物被膜模型中的时间杀菌曲线21万古霉素对照组头孢曲松达托霉素TheAmericanJournalofSurgery192(2006)34

4–354Day1Day2Day4达托霉素对生物被膜下的金黄色葡萄球菌的清除作用M.BASSETTI,etal,MinervaAnestesiol2011;77:821-7.-：不用于此适应症；+：二线替代药物；++：对此适应症为良药；+++：对此适应症为极佳药物金黄色葡萄球菌感染

经验性治疗药物药物皮肤及软组织感染肺炎导管相关性血流感染血流感染万古霉素++++++++替考拉宁++++++++达托霉素+++-++++++利奈唑胺++++++++替加环素++++++达托霉素是理想的

治疗导管相关血流感染药物血培养结果：若为金葡菌，拔除导管，若为表皮葡萄球菌，可试行保留导管1.热病_抗微生物治疗指南_桑福德41版-P61指南推荐达托霉素用于血流感染或导管相关血流感染感染部位常见病原体推荐治疗方案静脉导管感染表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌（MSSA/MRSA）

若万古霉素无效或不能耐受，改用达托霉素6mg/KgIVqd推荐等级MRSA所致菌血症和心内膜炎MRSA所致cSSTIMRSA所致肺炎达托霉素A-IA-I万古霉素A-IIA-IA-II利奈唑胺A-IA-II总结➢血液患者免疫缺陷显著，而静脉留置导管是血液病患者感染的高危因素，革兰阳性菌是P

ICC感染的主要病原菌。➢生物被膜为导管相关性感染治疗的难点➢达托霉素具有快速强效的杀菌特性，对细菌生物被膜具有很好的穿透能力➢达托霉素是理想的治疗导管相关血流感染药物未完待续➢患者目前在在院，去甲氧柔红霉素巩固化疗后，重度

粒缺状态➢3-15日起高热，体温最高39℃3-163-18达托霉素500mgivdqd体温变化曲线