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大出血病人的治疗策略◼大出血是指3小时内出血量超过体内血容量30%以上，在各科都能遇到，常由自身疾病和创伤引起。各科医师对创伤引起的大出血较重视，但对自身疾病引起的大出血，有时病情估计不足，造成处理上的失误、危及病人生命。2

大出血病人的治疗策略◼一、大出血病人的特点1．存在原发疾病·病程长短不一·起病缓急不定·肝硬化合并食道胃底静脉曲张病程长达数十年·胸、腹主动脉瘤误诊率高，有的依靠尸检才得确诊3大出血病人的治疗策略◼2．创伤病情危急·急性大出血病人血容量丢失很快

出现低血容量休克·病人严重缺氧、发绀·大血管破裂时来不及抢救病人即刻死亡4大出血病人的治疗策略◼3．病情复杂·急性大出血病人属于危重急症·要考虑低血容量性休克·对引起大出血的原发病要有所了解如前置胎盘大出血病例要兼顾母婴安全如呼吸道大出血病例存在误吸窒息

危险5大出血病人的治疗策略◼二、大出血病人的病情评估1．低血容量休克（1）轻度休克·血容量减少＜20%、失血量约800~1000ml·面色苍白、四肢发凉、血液再灌注延迟·口干、出汗·脉率增快、脉压小·皮下静脉塌陷、CVP开始下降·病

人平卧血压正常低限6大出血病人的治疗策略◼（2）中度休克·血容量减少20%~40%、失血量约1200~1700ml·四肢发冷、肢端发绀·烦燥不安或淡漠·脉细速、收缩压下降至75~60mmHg、脉压显著缩小·CVP显著下降·尿量减少7大出血病人的治疗策略◼（3）重度

休克·血容量减少40%以上、失血量约1700~2000ml·面色极度苍白、口唇及肢端明显发绀、四肢冰冷·呼吸急促或不规则·表情极度淡漠·尿量显著减少·收缩压60mmHg以下·CVP极度下降或为零·心电图示

心肌缺血、病理Q波、ST-T段压低8大出血病人的治疗策略◼2．大出血对各脏器功能的改变（1）脑：①早期脑血流量尚可维持在正常范围②后期·脑血流量降低·脑组织缺血、缺氧和毛细血管通透性增高导致脑水肿和颅内压升高·最终降低交感神经活性、血

管扩张及血液潴留，进一步降低心排量及生命器官的灌注9大出血病人的治疗策略◼③脑血流灌注压（CPP）=MAP-ICP（颅内压）或CVP为50~130mmHgICP=5~12mmHg（2）心脏①早期心功能代偿增强②随着出血休克的进展·冠脉血流减少·心肌耗

氧增加·心肌缺血·氧供需平衡失调·心肌抑制10大出血病人的治疗策略◼（3）肾脏①休克早期·就发生肾小球滤过率下降、肾小管重吸收增强·导致少尿或无尿·此期肾功能变化是可逆的②长时间出血休克·肾血管收缩使肾小管发生缺氧性损害导致急性肾小管坏死·由于血细胞及肌细胞破坏产物或管型阻塞肾小管、出现少

尿、无尿或多尿性急性肾功能衰竭11大出血病人的治疗策略◼（4）肺·急性呼吸功能衰竭·肺通气功能及弥散功能障碍、通气/血流比例失调（正常800/1000=0.8）·引起进行性低氧血症和呼吸困难·是出血性休克后期死亡率高的并发症12大出血病人的治疗策略◼（5）胃肠道·因缺血、淤血、DIC而

发生功能紊乱·出现肠壁水肿、粘膜糜烂、肠道功能减弱、细菌内毒素入血、休克加重13大出血病人的治疗策略◼（6）肝脏·一半以上的血液来自门脉系统·休克血压下降及腹腔内脏血管收缩肝血流显著减少·肝内蓄积的毒性代谢产物和肠道产生的毒性产物也加重肝细胞的损害·肝

细胞受损害常有凝血的功能异常14大出血病人的治疗策略◼三、治疗策略1．治疗理念·休克纠正·原发病治疗·内科治疗：药物与腔镜·外科治疗：手术止血·麻醉安全：优选全麻15大出血病人的治疗策略◼2．策略（1）建立两条静脉通路（2）病人均需吸氧1

6大出血病人的治疗策略◼②现代液体复苏观点·限止输液、输血·小容量复苏7.5%氯化钠4ml/kg·血液稀释（Hct25%）·Hb70g/L、Hct21%输血·MAP不低于60mmHg·早期不主张用血管收缩药升压18大出血病人的治疗

策略◼③早期液体复苏的目标·维持收缩压在80-100mmHg之间·维持Hct25-30%之间·维持凝血时间（CT）和部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围·维持血小板（PCT）＞5万·维持血浆钙离子在正常范围·维持中心温

度＞35℃·维持SpO2正常·防止血乳酸增加·防止酸中毒加重19大出血病人的治疗策略◼④在积极液体复苏的同时治疗·出血量1000-5000ml需输注人工胶体和浓缩红细胞维持血容量·出血量＞5000ml，需输注人工胶

体、浓缩红细胞和血浆共同维持血容量·保持血浆总蛋白＞52g/L或血浆胶体渗透＞15mmHg·输注新鲜冰冻血浆作为补充凝血因子剂量5-15ml/kg、输注速度不超过10ml/min·大量输血达2-3个血容量时、血小板数在（20-50）×109/L，

可输注血小板剂量1μ/10kg计算，即拿即用，输注速度越快越好20大出血病人的治疗策略◼（4）后期：所有出血已被控制后的治疗①低血压根据生命体征、实验室资料、监测参数、扩容治疗、纠正失血及休克程度、观察疗效反应，作进一步调控21大出血病人的治疗策略◼②心功能不全低血压的处理·减轻心脏负荷利尿

：呋塞米血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠·增强心肌收缩力洋地黄类：毛花苷丙拟肾上腺素药：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、苯肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂：米力农·维持心肌氧供和氧耗平衡氧供取决于血液氧合（Hct30%）和冠脉血流氧耗主要与动脉压、心率、前负荷及心肌收缩力有关·乌司

他酊：器官保护药100000μ/次、莫菲氏管滴注1-3次/日·肺保护：氧、东莨菪碱、长托宁·改善微循环：氧供、长托宁、甲强龙22大出血病人的治疗策略◼③通气与氧合功能的维持·吸氧是大出血病人抢救治疗的重要

保证·当鼻导管或面罩高浓度高流量吸氧PaO2仍＜70mmHg，应及时作气管插管或切开气管行呼吸机治疗23大出血病人的治疗策略◼④后期复苏的目标·维持收缩压＞100mmHg·维持血细胞比容在输血阈值以上·使

凝血功能恢复正常·保持电解质平衡·保持正常体温·通过无创或有创措施、使心排出量达到最大·纠正全身酸中毒·确保乳酸水平降至正常范围24大出血病人的治疗策略◼（5）持续顽固性休克的处理·对治疗无反应、低血容量休克持续存在或治疗开始有反应、随后再次出现休克或加重·常揭

示内出血或隐性出血·应连续监测血细胞比容（Hct）·给于输血·寻找原因并尽早采取有效的止血方法、常需手术止血25大出血病人的治疗策略◼3．麻醉管理（1）选择全麻①麻醉状态：无意识、无记忆、无疼痛、有肌松，能满足手术需要26大

出血病人的治疗策略◼②快速诱导·诱导前保持静脉通畅、适当扩容·充分供氧（SpO2100%）·诱导药：镇静药：咪达唑仑、依托咪脂镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼肌松药：维库溴胺、阿曲库胺·防止麻药过量或注入过快27大出血病人的治疗策略◼③经口气管内插管最安全，

可维持良好通气④麻醉维持·静吸复合较浅麻醉状态·静脉麻醉药：丙泊酚、芬太尼或瑞芬太尼、维库溴胺或阿曲库胺·吸入麻醉药，异氟醚或七氟醚28大出血病人的治疗策略◼（2）液体选择①轻度休克：乳酸林格氏液、快速输注2000ml②中度休克：胶体液3000ml③重度休克：胶体液3000-5000m

l29大出血病人的治疗策略◼4．围术期监测·常规无创测压、心率、ECG、SpO2、尿量、体温监测·有条件行有创动脉测压、CVP·连续血细胞比容（Hct）、血小板（PLT）、血气分析、凝血功能、总蛋白、肝肾功能

、电解质、酸碱、出血量也纳入常规监测指标30大出血病人的治疗策略做比说难！31大出血病人的治疗策略