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从重症感染治疗看碳青霉烯进展•指南推荐的重症感染治疗方案•碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择•碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值内容指南推荐的重症感染治疗方案重症（院内）感染•医院获得性肺炎和脓

毒血症是重症监护病房()最常见、最严重的感染，死亡率很高。•是死亡率和病死率的重要原因（>％）。•虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍高达－。•医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。.()...........针对严重感染的治疗学方案“一开始就控制它”适当的经

验疗法早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者发病率及死亡率增加在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、超广谱β－内酰胺酶耐药菌、多重耐药菌指南,;达成共识的重症感染抗生

素治疗模式降阶梯治疗Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ初始适当经验治疗重视适时降级应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本－效益比降阶梯治疗适用的患者•菌

血症•严重败血症•重症社区获得性肺炎•脑膜炎与治疗有效者相比起始治疗失败者的并发症（）起始治疗失败者的总体死亡率（）起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升高（＜）起始治疗至关重要起始治疗失败的危险因素起始治疗失败的独立性因素年龄（＞岁）（，）革兰阴性菌肺炎（，）肺

炎严重性指数评分（)>（，）军团杆菌肺炎（，）、不规范抗生素治疗（，）多发大叶性肺炎（，）起始不适当治疗对重症或败血症患者死亡率*的影响0%20%40%60%80%100%,（）,（血行感染）,,（血行感染）,,(）起始适当治疗起始不适当治疗......死亡率,（血行感染）

*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．........、以及起始经验性抗生素治疗原则、或疑似（所有严重疾病）迟发（≥天）或具有多重耐药（）病原菌危险因素否是窄谱抗生素治疗针对病原菌的广谱抗生素治疗指南,;指南、和—的危险因素◼先前内接受过抗菌药物◼住院≥◼

在社区或医院病房中存在高频率耐药菌◼存在危险因素◼最近内住院≥次◼居住在护理之家或护理机构◼家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）◼内慢性透析治疗◼家庭伤口护理◼家庭成员携带病原体◼免疫抑制性疾病免疫抑制性治疗指南,;选择起始适当治疗应考虑的因素•患者资料：•有无危险因素•严重程度•或

发生时间（住院时间）•既往抗生素使用•区域微生物学和细菌耐药模式•药物代动力学和药效学•正确的抗生素剂量和疗程•获取最佳疗效的给药间隔•应用可穿透感染部位的制剂•联合治疗的必要性•预期的临床转归,,.;（）–,.,.,.,这个病人是不是肺炎？呼吸系统症状老年病人神志不清()–脓血

症支气管炎哮喘心肌梗死充血性心衰肺栓塞疾病肿瘤等肺炎注意患者原有基础疾病的恶化注意：充血性心衰、急性心肌炎以及发热、、和病死率比较10.019.818.929.30.05.010.015.020.025.030.035.0CAPHCAPHAPVAP%M

ortality.><<和发病率，死亡率多重耐药菌感染;–院内获得性肺炎的致病菌分布《热带医学杂志》年期60.7%34.5%4.8%0%10%20%30%40%50%60%70%真菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌主要为：铜绿假单胞菌克雷伯菌大肠杆菌18医院内肺炎病

原早期中期晚期链球菌流感杆菌金葡菌肠杆菌肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数晚发、危险因素和所有重症肺炎经验治疗建议铜绿（）产肺克不动杆菌抗头孢（头孢吡肟、头孢他啶），或抗碳青霉烯类，或β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）抗氟喹诺酮类（环丙、左氧），或氨基

糖甙（阿米卡星、庆大、妥布）利奈唑胺或万古霉素军团菌或；：碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗的最佳选择碳青霉烯在重症感染治疗中的地位•对存在潜在的病原菌感染的患者，碳青霉烯是有效的广谱β内酰胺类抗生素•产

的肠杆菌：“碳青霉烯是可靠的选择”•不动杆菌属：“始终最有效的为碳青霉烯类”•碳青霉烯可作为单一或联合治疗最初的经验性选择指南,;第类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)。适应于社区获得性感染。第类广谱碳青霉烯类,对非发酵革

兰阴性杆菌有效(如亚胺培南和美罗培南)。适用于医院获得性感染。第类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)碳青霉烯类药物的分类*.;碳青霉烯类抗生素的发展史美罗培南（美平，日本住友）帕尼培南（克倍宁，日本三共）亚胺培南硫霉素年年年年年年美罗培南（倍能，深圳海滨）厄

他培南(怡万之,默沙东）比阿培南（安信，先声药业）亚胺培南西司他丁（泰能，默沙东）广谱：对菌、需氧菌厌氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的细菌均有抗菌活性强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜

微孔的速度更快稳定：对绝大多数ß内酰胺酶高度稳定碳青霉烯类抗生素的共同特点抗生素对不同内酰胺酶的敏感性对照..–氨苄西林–哌拉西林.、.三、四代头孢–氨曲南碳青霉烯碳青霉烯抗生素的临床应用•适用于三代头孢菌素治疗无效的重度革兰阴性菌感染•适用于各种产酶（包括大多数产超广谱酶

）的细菌引起的感染•在重度感染的“降阶梯治疗”中，作为经验性治疗的首选药物之一•较易引起二重感染，如已并发真菌感染，应及时应用抗真菌药物现有的碳青霉烯类抗生素•亚胺培南易于被人体肾脱氢肽酶－水解,因此需要联合抑制剂（西司他丁）来抑制毒性代谢产物的增多。帕

尼培南同样需要联合抑制剂（倍他米隆）来使用。•美罗培南比阿培南厄他培南多尼培南可抵抗肾脏分解作用•厄他培南½超过小时，允许每日一次给药；然而抗铜绿假单胞菌活性的缺乏限制了其在单纯社区获得性肺炎中的使用(不是

严重的院内感染)碳青霉烯的抗菌活性比较•帕尼培南与亚胺培南更接近；比阿培南、多尼培南和美罗培南接近。•对革兰阳性球菌的抗菌活性：帕尼培南和亚胺培南强于比阿培南、多尼培南、美罗培南。•对革兰阴性杆菌的抗菌活性：比阿培南、美罗培南、多尼培南强于亚胺培南和帕尼培南。•对铜绿假单胞菌的快速

杀菌活性：比阿培南最强碳青霉烯的耐药机制比较•与缺失相关的外膜通透性降低往往会导致细菌对亚胺培南和帕尼培南耐药•美罗培南基本不受通道缺失的影响•外排系统表达亢进可以削弱美罗培南和多尼培南的抗菌活性•美罗培南是的底物，比阿培南、亚胺培南不是外排泵的底物碳青霉烯的不良

反应比较•美国要求所有碳青霉烯类抗生素均应提示可能诱发惊厥的风险。•亚胺培南诱发惊厥的风险可能要高于现有的其他碳青霉烯类抗生素。•动物试验的结果显示，亚胺培南与γ氨基丁酸受体（）的亲和力要远远高于比阿培南和美罗培南。•在早期进行的治疗细菌性脑膜炎的临床研究中，有的患者在接受亚胺培南治疗后出

现了惊厥，因此，不宜将亚胺培南用于中枢神经系统感染的治疗。碳青霉烯（亚胺培南美罗培南）在中国的耐药情况0.30.3189311818860.30.24568656020406080100亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBL

s(+)(n=1463)ESBLs(-)(n=2295)汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.大肠埃希菌的ESBLs检出率为38.9％研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日

共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)年中国株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率0.60.84955385964710.

30.561149921020406080100亚胺培南美罗培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(n=874)ESBLs(-)(n=1347)肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率39.1％汪复.中国抗感染与化疗杂志.2

006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLS

I2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)年中国株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率64645366625570020406080100敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星汪复.中国抗感染与化疗杂志.；（）：.研究设计：

中国所教学医院组成的耐药监测网，年月日至月日共收集株临床分离株，其中革兰阳性菌株，革兰阴性菌株。按统一方案、统一方法(法）和判断标准(版）进行细菌耐药性监测。年中国株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率65584630333

436020406080100敏感率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟环丙沙星阿米卡星研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性

菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2005版）进行细菌耐药性监测。汪复.中国抗感染与化疗杂志.2006；6（5）：289-295.年中国株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率卫生部全国细菌耐药监测基础网年度结果葡萄球菌属67.3%其他0.

3%链球菌属9.3%肠球菌属24.3%共分离菌株株，包括革兰阳性菌株，占，革兰阴性菌株，占奇异变形1.8%弗枸1.1%产气1.2%嗜麦芽44.2%阴沟5.6%鲍氏不动10.2%沙雷1.0%铜绿18.3%大肠2

8.0%其他,11.6%肺克14.1%嗜血杆菌2.9%：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告020406080100氨苄西林氨苄/舒巴坦哌拉西林哌拉/他唑巴坦头孢唑啉头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松头孢他啶

哌酮/舒巴坦头孢吡肟亚胺培南庆大霉素环丙沙星左旋氧氟沙星大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对不同药物的耐药率（R%）大肠埃希菌肺炎克雷伯菌：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告卫生部全国细菌耐药监测基础网年度结果

大肠和肺克卫生部全国细菌耐药监测基础网年度结果0102030405060华北东北华东中南西北西南大肠埃希菌肺炎克雷伯地区大肠肺克华北东北华东中南西北西南全国我国不同地区大肠和肺克的发生率：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌

耐药情况年度报告卫生部全国细菌耐药监测基础网年度结果铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对不同药物的耐药率（R%）010203040506070哌拉西林哌拉/他唑巴坦哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南庆大霉素阿米卡星环丙沙星左氧沙星铜

绿假单胞菌鲍曼不动杆菌：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告亚胺培南对不同细菌的耐药情况05101520253035铜绿鲍曼沙雷志贺弗枸阴沟变形肺克产气大肠沙门我国铜绿假单胞菌耐药变迁图010203040

501999年2001年2003年2005年2007年哌拉西林头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟氨曲南庆大霉素环丙沙星亚胺培南：卫生部全国细菌耐药监测()革兰阴性杆菌耐药情况年度报告当前碳青霉烯类存在的问题•对铜绿假单胞菌的耐药性增高•对无抗菌活性•对嗜麦芽窄食单胞菌

，芳香黄杆菌天然耐药亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆美罗培南比阿培南抗菌作用抗菌作用特点对革兰阳性菌强对革兰阳性菌强对革兰阴性菌强对革兰阴性菌强抗铜绿假单胞菌强弱稍强极强抗活性强极强稍强强形态变化球形球

形膨胀形球形内毒素游离量少少多少快速杀菌能力强强稍弱极强安全性对中枢神经系统的影响强弱极弱极弱受的影响有有无无制剂气味（小瓶制剂）有无无无组合制剂有无有有按照结构分类碳青霉烯类β甲基碳青霉烯类四种碳青霉烯抗生素的比较总结•起

始适当的抗生素治疗对于严重院内感染至关重要，选择广谱有效抗生素以获得良好临床疗效,维持持久的药物敏感性！•碳青霉烯是重症感染起始适当经验性治疗的最佳选择！•我国耐药监测结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的的发生率升高，铜绿假单胞菌在非发酵菌中的耐药问题日益突出！•目前的碳青霉烯类抗生素对铜绿

假单胞的耐药性增高，对耐药铜绿假单胞菌具有快速强效抗菌活性的新碳青霉烯类抗生素－比阿培南将更值临床期待！谢谢！