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从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座2007ESH/ESC高血压诊疗指南之诊断篇从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座2•明确血压水平•鉴别高血压的继发原因•通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾

病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座3血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140

舒张压(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座4总的心血

管危险•所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类•治疗方案的选择依据初始危险水平•推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加•总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险(即与人群的平均危险相比增加的程

度)指导治疗可能更好•不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座5总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90

~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3

个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损

害，MS：代谢综合征从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座6•明确血压水平•鉴别高血压的继发原因•通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座7预后的影响因素危险

因素•SBP和DBP水平•PP水平(老年人)•年龄(男性>55岁；女性>65岁)•吸烟•血脂异常-总胆固醇水平>5.0mmol/l(190mg/dl)或：LDL-C>3.0mmol/l(115mg/dl)或：HDL-C：男性<1.0mmol/l(40mg/dl

)，女性<1.2mmol/l(46mg/dl)或：TG>1.7mmol/l(150mg/dl)•空腹血糖：5.6~6.9mmol/L(102~125mg/dl)•腹型肥胖[腰围>102cm(男性)，>88cm(女性)]•早发CVD家族史(发病年龄：男性<55岁；女性<65岁)代谢综合征注意：

下列5个危险因素中存在3个-BP≥130/85mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖…表明存在代谢综合征从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座8高血压亚临床靶器官损害蛋白尿左室肥厚从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座9查找亚临床器官

损害心脏•ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常•推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。从指南到实践ESHES

C高血压指南医学知识讲座10查找亚临床器官损害血管•血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描•脉搏波传导速度可检测大动脉硬度(导致老年人发生ISH)从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座11寻找亚临床器官损害肾脏•肾功能不全根

据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级.•Cockroft–Gault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐•两公式均有助于检测轻度肾脏损害•尿蛋白–由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样(spoturine)确定是否存在微量白

蛋白尿Hallanetal.,AmJKidneyDis2004;44:84Cocroft&Gault,Nephron1976;16:31从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座12慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥

6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004事件数73108346901858088093824肾小球滤过率估计值(ml/min/1.73m2)年龄标准化后的CV事件发生率(每100人-年)从指南到实践ESHESC

高血压指南医学知识讲座13查找亚临床器官损害脑•无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断•上述检查的有效性及费用问题对其应用有一定限制•对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助

于检查初期脑损害从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座14查找亚临床器官损害眼底•只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查。•除年轻患者外，大部分患者都会有轻微的视网膜改变。•只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管危险的增加从指南到实践ESHESC高血压指

南医学知识讲座15其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或D

BP≥110无其他危险因素危险高度增加1-2个危险因素危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度

增加血压(mmHg)1/2~2/345~75岁的高血压患者危险高度增加/极度增加患者-SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg-SBP>160mmHg而DBP较低(<70mmHg)-糖尿病-代

谢综合征-≥3个CV危险因素-≥1个下述亚临床器官损害：•ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)•超声发现颈动脉壁增厚或有斑块•动脉硬度增加•血清肌酐轻度升高•GFR估计值或肌酐清除率下降•

微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的CV或肾脏疾病从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座16心血管和肾脏病变演变图心/脑血管死亡终末期心脏疾病/大脑损害&痴呆终末期肾脏危险因素糖尿病高血压内皮功能障碍

微量白蛋白尿充血性心衰/继发卒中尿蛋白大量白蛋白尿AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死和卒中动脉粥样硬化心肌重构LVH心室扩张/认知功能障碍从指南到实践E

SHESC高血压指南医学知识讲座172007ESH/ESC高血压诊疗指南之高血压的治疗篇从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座18起始降压治疗其他危险因素,器官损害(OD)或疾病无其他危险因素1-2个危险因素≥3个危险因素,OD或MS糖尿病明确的心血管疾病或肾脏疾病正常血

压SBP120~129或DBP80~84不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗3级高血压SBP≥180或DBP≥110改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+

立即药物治疗正常高值血压SBP130~139或DBP85~89不需干预改变生活方式改变生活方式，并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗2级高血压SBP160~179或DBP100~109改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式

，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗1级高血压SBP140~159或DBP90~99改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后

，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗HighaddedriskACCModerateaddedriskormoreiskfactorsrTODoriabetesLowaddedrisk–2riskactorsAv

erageriskNootheriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskactors&diseaseistoryHighaddedriskACCModerateaddedriskormoreiskfactorsrTODoriab

etesLowaddedrisk–2riskactorsAverageriskNootheriskfactorsNormalSBP120-129orDBP80-84Otherriskactors&diseaseistoryVeryHighaddedriskHighaddedriskLowa

ddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89VeryHighaddedriskHighaddedriskLowaddedriskAverageriskHighNormalSBP130-139orDBP85-89

VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowaddedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskLowad

dedriskGrade1SBP140-149orDBP90-99VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-17

9orDBP100-109VeryHighaddedriskHighaddedriskModerateaddedriskModerateaddedriskGrade2SBP160-179orDBP100-109Ve

ryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHighaddedriskGrade3SBP180orDBP110VeryHighaddedriskVeryHighaddedriskVeryHighaddedriskHi

ghaddedriskGrade3SBP180orDBP110Bloodpressure(mmHg)从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座19治疗目标•对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总

体风险。•需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。•所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。从指南到实践ESHESC高血压指南医

学知识讲座20治疗目标•对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下。•尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<13

0mmHg则难上加难。•对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。•为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。从指南到实践ESHESC高血压指南

医学知识讲座21改变生活方式•改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：–戒烟–减重(及维持体重)–减少酒精过量摄入–体育锻炼–减少盐的摄入–增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入•由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受

非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座22降压药物的选择•代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。•强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血

压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。•然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座24降压药物的选择•应继续关注药物的副作用，因为副作用

是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。•降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。•最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因

为患者对这种简单治疗的依从性较好。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座25降压治疗：2003年→2007年首选药物亚临床器官损害LVHACEI，ARB，CA无症状动脉粥样硬化CA，ACEI微量白蛋

白尿ACEI，ARB肾功不全ACEI，ARB临床情况ISH(老年人)利尿剂，CA代谢综合征ACEI，ARB，CA糖尿病ACEI，ARB妊娠CA，甲基多巴，BB黑人利尿剂，CA青光眼BBACEI诱发的咳嗽ARB从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座26临床事件卒中病

史任何一种降压药物心梗病史BB，ACEI，ARB心绞痛BB，CA心衰利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤复发/预防ARB，ACEI永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病CA降压治疗：2003年→2

007年首选药物从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座27各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米/地尔硫卓）单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛心衰心肌梗死后心绞痛颈动脉粥样硬化黑人高血压心衰LVH室

上性心动过速快速型心律失常颈动脉/冠状动脉粥样硬化青光眼妊娠妊娠黑人高血压从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座28各种降压药物的适应证之比较ACE抑制剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)袢利尿剂心衰心衰心衰终末期肾病左室功能不全心肌梗死后

心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿/微量白蛋白尿非糖尿病性肾病LVHLVH房颤颈动脉粥样硬化代谢综合征蛋白尿/微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽房颤代谢综合征从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座2920-15-10-5-0-***

*利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂AT1受体阻滞剂荟萃分析KlingbeilA,SchmiederRE,AmJMed.2003;115:41-6左室质量降低(%)X+95%CI原发性高血压中LVM的降低从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座30降压药物的绝对和相对

禁忌证肾衰高钾血症妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室传导阻滞(2度或3度)代谢综合征糖耐量异常妊娠

痛风-阻滞剂噻嗪类利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂)血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂ACE抑制剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂(二氢吡啶类)从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座31单药治疗与联合治疗•无论使用何种降压药

物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。•大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。•起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随

后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。•对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。•对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座32单药治疗与

联合治疗•固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。•若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。•在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。•而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平

，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座33单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药加至足量换用其他药物，低剂量治疗将既往

联合用药加至足量增加第三种药物，低剂量治疗2~3种药物联用，足量治疗足量单药治疗2~3种药物联用，足量治疗血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目标血压低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗从指南到实践E

SHESC高血压指南医学知识讲座34不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲

座35肾功能不全患者的降压治疗•肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。•防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。•为了达到目标

血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)。从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座36Thankyou!从指南到实践ESHESC高血压指南医学知识讲座37