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从营养支持到营养治疗“医食同源”‘‘Ourfoodshouldbeourmedicineandourmedicineshouldbeourfood.’’—Hippocrates营养支持的作用重症患者营养支持的应用进展：合理应用营养以外的作

用Gut营养药理学神经重症患者特点Starvation–RelatedMalnutrition摄入不足和丧失制动严重疾病打击营养支持情况Starvation-relatedMalnutritionJensenGL,etal.JPEN201

0;34:156SRMPartialSRM+NSNS:nutritionsupportDisease-relatedMalnutrition急性疾病与损伤导致热量与蛋白质摄入减少全身炎症反应消耗增加积极、充分的营

养支持能够影响预后•慢性疾病过程特点为缓慢而持续的营养丢失与营养不良•营养干预可以延缓炎症反应状态下LBM的丧失•营养干预的效果与炎症反应程度相关手术后并发症与血浆白蛋白水平ALB水平与LOS负相关B.ICUdayA.LOSJPEN;2003;23:1~9随着ABL降低，并发症发生率增加Tra

umaticbraininjury(TBI)non-TBI重症患者调查显示：体重丧失30%将明显增加患者的病死率TBI重症患者蛋白质丢失与体重降低相关，约15%/week提供100to140%的静息能量消耗（RME）及15to20%蛋白质热卡将获得节氮效应时机:早期营养

供给（priorto7days）能够改善预后JNeurotrauma2007;24(Suppl1):S77临床营养支持的发展Thepast50yearsofmedicineandcriticalcarehave

broughtgreatadvancesin应激后的代谢与营养改变营养的合理供给OptimalcarloryOptimalrouteRighttime营养素与营养支持的治疗作用PaulE.Wischmeyer,20

10危重疾病状态下的代谢改变特点严重疾病打击反调节激素细胞因子神经介质高血糖升高(外周胰岛素抵抗)脂肪分解蛋白质消耗应激后糖代谢紊乱糖异生底物：甘油丙氨酸乳酸血糖水平升高：供应脑细胞WBC组织修复全面认识营养支持的作用代谢支持v

s.营养支持firstweekpostinjurybyhypocaloricfeedings(50%–75%RME)>1.2g/kg/dproteinasintravenousAA;应激后肌肉储存AA的动

员是细胞生存的重要机制Glucosecontrol营养支持不是单是营养供给，调节代谢相关的生理状态和改变Transformingnutritiontoagoal-directedtherapy指南涉及的核心问题时机选择timing:ENand

PN方式选择：routeofnutritionEN:strategiestooptimizedelivery,risk,intolerance,composition…PN:supplytoEN,overfeeding,com

position…目标：dose(energy,nutrients)specialcompositiontherapy实现优化的营养供给和降低风险的策略Guidelines:临床操作中掌握的原则(1)Generalstatement是否存在营

养至此的指征：EN是首先考虑的选择并应在24小时开始争取在如ICU3天左右实现60%以上的目标营养供给量;不能达到这应考虑添加肠外途径补充（PN）CurrentOpinioninCriticalCare2008,14:408支持胃肠道的意义营养排泄分泌代谢屏障激素免疫GI不

单是消化器官动物实验研究：>20%~25%达到肠屏障支持作用喂养量与细菌移位THEAMERICANJOFSURG.1996;171:586Theintestine’simpactonhealthStephanCBischoff。BM

CMedicine2011,9:24ADAadequatelyfluidresuscitatedthenENshouldbestartedwithin24-48hoursfollowinginjuryo

radmissiontotheICU(A)CanadaCPG2009update：基于14项2级研究结果,强力推荐重症病人早期开始肠内营养(入ICU24-48hours)Earlyvs.Delayednutri

entintakeHeylandetal,2009Timing：Allguidelines:earlyENincriticallyillpatient结论：重症患者EarlyENvs.delayednutrientintake：→感染性并发症明显降低→病死率降低趋势→

LOS与住ICU时间无明显改善→改善了营养摄入严重颅脑损伤患者特点代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉挛GI动力障碍意识障碍，自主反应能力丧失长期卧床脑损伤患者肠道喂养的特殊性颅脑损伤患者能够较好的耐受PEG，但由于脑损伤患者常存在胃排空延迟，早期经

胃喂养将增加胃潴留发生和由此导致的吸入性肺炎.重症患者，特别是神经系统损害的危重症，异质性更为突出，对代谢与营养的影响差异大理想的管理参考指南推荐的意见，还要考虑的个体的特殊性JNeurotrauma2007;24(Suppl1):S77重症病人EN早期添加PN的研究结果：在改善病死率方面

EN与PN并无差异无营养不良、消化道完整的重症病人，EN+PNvs.ENonly，对于临床结局改善无有益影响添加PN应在充分尝试增加肠道喂养策略后再与考虑，如：采取小肠喂养、应用肠动力药物DhaliwaletalICM2004;30:1666CPG200

9updateEN添加PN的指征NEnglJMed2011;VendenBergheEarlyvs.LatePNinCriticallyIllAdults存在营养不良风险的重症患者，早期（入ICU第1周）添加PNvs.延迟至8天后再添加PN，延迟

添加组使感染并发症和医疗花费很少临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机）可以等待的情况：既往健康，轻度应激反应：及早开始的情况减少累计能量负平衡既往存在营养问题不能进食或摄食不充分大于

3~4严重损伤与应激反应严重(SAPSIII>40;10%expectedmortality),、合并MODS预计ICU留置时间长的重症患者大范围小肠切除术和消化道手术后临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机）2007DGEM-Guideline:外科（C）具有营养支持

指征经口或经胃肠道补充量低于需要量的60%老年患者应特别关注CurrentOpinioninCriticalCare2008,14:408临床操作中掌握的原则三种情况无能使用肠道severeshoc

kstatenonfunctionalgut(i.e.anatomicdisruption,obstruction,ischemia),severeperitonitisCurrentOpinioninCriticalCare2008,14:408Dose：The

relationshipbetweennutritionalintake&outcomesincriticallyillptsResultsofaninternationalmulticenterobservational37个国家，167个ICU，队列研究，12天营养支持

60-day病死率与脱离接卸通气时间(VFDs)BMI,kg/m2提示入ICU前营养状态数据来自2,772位机械通气，平均接受1,034kcal/dayand47g蛋白/dayDK.Heylandetal.2009ICM

;35Anincreaseof1,000cal/daywasassociatedwithreduced60-daymortality[ORfor60-daymortality0.76;95%confiden

ceintervals(CI)0.61–0.95,p=0.014IncreasedenergyintakeIncreasedproteinintakeTherelationshipbetweennutritionalintake&outcomesincriticallyillp

ts根据病情确定能量与营养供给目标一项单中心研究显示：EEfrom1stwkto2ndwk:Sepsis:2547kcal/kg.dtrauma:3159kcal/kg.dGuidelines:早期20~25kcal/kg.day

逐渐增加到30~35/kg.day长时间低热卡喂养导致负平衡和不能纠正的低蛋白血症增加并发症UeharaM,PlankLD,HillGL:CCM.1999,27:1295危重症能量需要量判断的难度变化规律：REE于第2~3周升高预计重症患者EE较困难：不同疾病与

个体存在差异：疾病严重程度及其时间，治疗（活动、通气模式）预计公式可导致30%喂养过高或过低（overorunder-feeding）GirardTD，etal.CritCare.2008;12(Suppl3):S3EbersoldtM,eta

l.ICM.2007;33:941OverfeedingandUnderfeeding>40kcal/kg.dvs.<25kcal/kg.dhada4foldincreaseinriskforbloodstreaminfectio

n能量供给不能满足代谢需求能量供给的负平衡影响疾病进程与结局强调营养目标和适当的供给量产生改善预后效果纠正代谢紊乱营养供给量方面存在的问题代谢状态异常，各种代谢紊乱胃肠功能障碍，以动力低下为突出影响：经胃肠道补充能量与营养不充分甚至困难

丧失肠粘膜屏障功能维护的效果维持肠粘膜细胞结构与功能的最低需要：目标量的30%~40%关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是处方量！2009营养调查：目标与实际提供间的“gap”结果显示：（37个国家，1

67ICUs，n=2772为ICU机械通气患者）Gap：处方量vs.实际量=1794kcal/d(24kcal/kg/d)vs.1034kcal/d(14kcal/kg/d),仅占59%影响：60天病死率及机械通气时间与能量和蛋白质供给量有关Heyland,20009

TheGAPbetweenprescriptionandpracticalENintakeProlongedICUstay,dischargedweakanddebilitated.DvirClinNutr2006;PetrosClinNutr2006神经组织

对能量的需求一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供给目标量的能量与氮量60%~80%（研究组）vs.30%~50%（对照组）：研究组接受更多的能量供给，和较少的感染性并发症6个月神经功能方面的预后指

标两组并无差异颅脑损伤患者早期营养摄入不足与急性相反应延长有关，并增加感染性并发症糖是脑细胞重要的能源物质严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制增加脑细胞能量缺乏和死亡的危险TaylorSJ，etal.CCM.1999,27

:2525Oddoetal.CCM2008;36:3233神经重症患者营养支持特点GI解剖完整功能障碍：应激性溃疡GI动力障碍：胃排空障碍风险因素：意识障碍体位要求代谢异常：高血糖与低血糖途径选择特点：P

EG：早期（<7d）经胃喂养与返流、肺炎）PEG/J可能是更安全的选择Anoptimalnutritionaltherapy实施中的考虑评估Assessment：监测Monitoring：代谢、耐受、并发症代谢状态

器官功能根据客观信息才能实现对病情不同的重症病人提供理想的营养治疗剂量：howmanycaloriesshouldbefed途径：bywhatroute营养素：specificnutrients加强评估与营养支持整体管

理GI功能评价PNPN+ENTPNENGI功能再评价充足的营养供给TENYNYYNN监测、评估营养供给充分与否和耐受性、评价器官功能营养支持营养治疗营养支持的地位：notpriority,ignore重症患者营养支持的合理应用：Optimal规避风险，

合理选择代谢调理，避免和纠正代谢紊乱对神经细胞的影响：葡萄糖水平：避免低血糖蛋白质水平“adequatenutrition”含义howmanycaloriesweprovidetoprovidekeypharmaco

logicallyactingnutrients.—‘‘nutritionalpharmacology.’’Anoptimalnutritionaltherapy能否从中获益基于对营养支持的整体认识和管理，也基于对患者病情的充分了解，在此基础上作出每位患者最适宜的选择营养治疗方式（ENor

PN）产生的效果在于选择适宜的病人，适宜的时机和恰当的供给量，这样才能使其得到最大获益