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从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略IHD＝IschemicHeartDiseaseProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.收缩压舒

张压UsualDiastolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years2561286432168421080901001107

0IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)UsualSystolicBP(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89yearsAgeatrisk:40-49years2561286432168421012014

0160180血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略2降压治疗的绝对收益*（降幅10/5mmHg与20/10mmHg的比较）危险分层绝对危险(10年CVD危险)绝对收益(每治疗1000人年预防CVD事

件)10/5mmHg20/10mmHg低危<15%<5<9中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17极高危≥30％>10>17从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3BloodPr

essureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationBPLTTC协作研究Secondcycleofoverviewanalyses（2003）Institutefor

InternationalHealth从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略4•代表广泛患病人群–样本量：162,341人–平均年龄65岁，男性占52％–平均随访2-8年–随访>700000人年•权威公正–得到W

HO-ISH的支持，澳大利亚官方资助BPLTTC协作研究:•前瞻性荟萃分析从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略50.51.02.0相对危险RR(95%CI)BP差异(mmHg)主要心血管事件心血管死亡率总死亡率1.02(0.98,1.07)2/0ACEIvsD/BB1.03(0.

95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,

1.04)1/0CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collabora

tion.Lancet.2003;362:1527-1535.BP-LoweringTreatmentTrialists’Collaboration不同活性治疗药物的比较有利于前者有利于后者从最新临床研究看常见高血压病

人的治疗策略6降压治疗的收益主要来自降压本身⚫高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险⚫降压治疗的收益主要来自降压本身从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略7目前高血压治疗中的新问题及思考1、选择降压药物时，是将降压能力还是

将降压外作用做为选择标准？2、降压达标应该多早？数天、数周还是数月？3、大多数高血压病人需要联合用药，何种联合用药方案更有利于血压降低及减少终点事件？从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略8最新高血压临床研究带来的启示VALU

EASCOT-BPLAASCOT-LLA从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略9VALUE:头对头研究设计选择性加量至目标BP(<140/90mmHg)Month0.5012346*72A10mg+HCTZ25mgA5mgA10mg+HCTZ12.5mgA10mgV80mgV1

60mgV160mg+HCTZ12.5mgV160mg+HCTZ25mg氨氯地平组V160mg+HCTZ25mg+"Free"add-onA10mg+HCTZ25mg+"Free"add-on缬沙坦组筛选随机Endoftreatmentadjustmentperiod

Rolloverfromprevioustherapy(92%)*Patientvisitsevery6monthsformonths6–72.JuliusSetal.Lancet.June2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策

略10JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦(N=7649)氨氯地平(N=7596)135140145150155mmHg月(或终末随访)治疗组随时间变化的坐位收缩压Baseline1

24482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月5.0缬沙坦与氨氯地平SBP的差异–1.0(或终末随访)VALUE:氨氯地平早期和持久的血压控制能力明显优于AR

B从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略11有利于缬沙坦有利于氨氯地平危险比缬沙坦/氨氯地平主要心脏终点心脏病发病心脏病死亡全部心梗全部充血性心衰全部脑卒中所有原因所致死亡新发糖尿病0.512整体研究预先设定终点的分析JuliusSetal.Lancet.June2004;363.从最新

临床研究看常见高血压病人的治疗策略12VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.缬沙坦组患

者氨氯地平组患者HazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2血压达标患者*(n=5253)血压未达标患者(n=2396)********0.40.60.81.01.2血压达标患者*(n=5502)血压未达标患者(n=2094)HazardRatio9

5%CI********0.76(0.66–0.88)0.60(0.48–0.74)0.79(0.69–0.91)0.83(0.66–1.03)0.62(0.50–0.77)OddsRatio0.73(0.63–0.

85)0.50(0.39–0.64)0.79(0.69–0.92)0.91(0.71–1.17)0.64(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.从最新临床研究看常见

高血压病人的治疗策略13VALUE:根据1个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=

5663)OddsRatio95%CI*Thosenotonprevioustx:SBP≥10mmHgatonemonth;thoseonprevioustx:SBP≤baselineatonemonth.**P<0.05;†P<0.01.

PooledTreatmentGroups**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatioWeb

erMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略14VALUE:早期血压控制带来更多的心血管获益时间段(月)整个研究36–4824–3612–24

6–120–3研究结束有利于氨氯地平1.02.00.5主要终点风险比和95%可信度区间两组SBP差异mmHg1.41.61.82.03.81.72.23–62.3有利于缬沙坦4.0JuliusSetal.Lancet.June2

004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略15VALUE:结论高危高血压患者及早积极控制血压达标至关重要JuliusSetal.Lancet.June2004;363.“这些发现提示控制BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现（数周，而非数

月），至少对于高危高血压患者应如此。”－－Julius,VALUE研究小组★从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略16Syst-Eur随访期延长研究也证明了早期降压达标有更多的长远获益16Dec198831Jan199014Feb199731Dec2001intention-to-tr

eat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDEDFOLLOW-UP*OPENFUOPENFUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiv

eplaceboplaceboactive*Follow-upvisitsat3-month(firstyear)or6-monthintervals.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略17Syst-Eur结果：SBPn=n=

229723981600168810861123732783497527Yearssincerandomisation012341691182516601789153316801445156013361441Yearsofextendedfollow-up01234SBP(mmHg)180

170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo→ActiveActive→ActiveDouble-blindtrialFollow-upStudy从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略18Syst-Eur结果：致死和

非致死性脑卒中8642086420–30%Strokesper100patientsTotalfollow-upMedianFU:6yearsDouble-blindtrialMedianFU:2years01234Years

sincerandomisationPlaceboActivePlacebo→ActiveActive→Activep=0.002–42%024681357p=0.006*N=4695从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略1

9小结•降压药物的降压能力应该做为选择降压药物的主要标准–长期持久控制血压–早期控制血压•长效CCB氨氯地平早期及持久控制血压能力优于ARB缬沙坦从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略20如何提高降压达标能力？•降压达标是关键，一种药仅使30％－

60％患者达标•2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，常需要联合用药ChinJhypervol12No.6487-4892004年中国高血压防治指南从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略21利尿剂b-阻滞剂ARBa-阻滞剂钙拮抗剂ACEI合理的降压联合治疗方案但

何种联合方案最佳？国内外的指南都没有明确从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略22ASCOT研究设计氨氯地平±培哚普利阿替洛尔±苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA研究者主

导,国际多中心参与随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)从最新临床研

究看常见高血压病人的治疗策略24治疗方案的血压目标值<140/90mmHg或糖尿病病人<130/80mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛尔50-100mg培哚普利4-8mg苄氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加药物,如,moxon

idine/spironolactoneaddDahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略25ASCOT-BPLA：氨氯地平为基础的降压方案早期和持

久血压控制优于对照组mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5阿替洛尔苄氟噻嗪氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4平均血压差异1.9Lastvisit平均血压差异2.7SBPDBP16

3.9164.194.894.5DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略26所有终点总结Theareaofthebluesquareisproportionaltot

heamountofstatisticalinformation氨氯地平培哚普利更好阿替洛尔苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病次要终点非致死性MI(除外无症状MI)+致死性冠心病总的冠心病终点事件总的心血管病事

件和操作总死亡率心血管病死亡率致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭3级终点无症状MI不稳定心绞痛慢性稳定心绞痛外周动脉疾病威胁生命的心律失常新发糖尿病新发肾功能损伤事后分析主要终点+冠心病血管重建治疗心血

管病死亡+心肌梗死+脑卒中2.00UnadjustedHazardratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)

0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-

0.96)0.84(0.76-0.92)DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略270.600.700.800.901.001.50Theareaoftheblac

ksquareisproportionaltotheamountofstatisticalinformation氨氯地平培哚普利更好阿替洛尔苄氟噻嗪更好pvalue0.0283<0.00010.00010.00300.0162<0.0001<0.00010.02270.00150

.00010.0056<0.00010.00190.0001<0.00010.00550.00150.0002<0.0001Heterogeneityp0.52050.11380.67530.78160.28890.63640.4863

0.71300.9417糖尿病非糖尿病吸烟非吸烟肥胖非肥胖老年人(>60years)年轻人(≤60years)女性男性左室肥厚（根据ECGorECHO）无左室肥厚（根据ECGorECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病

人亚组人群全部心血管事件和操作DahlöfBetal.Lancet2005:366;895-906(OnlineSept4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略28ASCOT的主要亮点•ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高血压伴心血管危险因素

的病人•ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降压方案的高血压临床研究–是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型活性药物对照的临床研究–15个预设终点10个明显有利于新药方案–各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略29国际学术界的

争论•ProfJanStaessen为代表的专家认为对于高危病人血压2.7/1.9mmHg的差别足够解释ASCOT研究终点事件的差异•ASCOT-BPLA的研究者NeilPoulter认为，两组之间诊所血压

和其它心血管危险因素的差异只能解释约50%终点事件的差异–降压外作用可能对终点事件起到一定作用从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略30不同部位的血压水平有所不同主动脉肱动脉从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3120100FallinSystolic

PressuremmHgBBBBAAAAACEIbBlockersCaBDiur15FallinPulsePressuremmHg1050BBBBAAAAACEIbBlockersCaBDiur***Fallin

systollcbloodpressureinthebrachialartery(B)andaorticroot(A)(secondpeak)andthefallinpulsepressureatthetwositeswiththedifferentdrugcla

sses.*P<.05comparedwithbrachialarteryvalues.MorganT.AmJHypertens2004;17:118-123不同的药物对不同部位血压影响不同从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略32CAFÉ:肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异(

AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛尔P=0.07125.5121.2P<0.000100.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心动脉收缩压平均差异(AUC)

=4.3mmHg时间(年)阿替洛尔86243324356445372462270339128851031氨氯地平882483293694754065082783901261011042从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略33ASCOT-LLA：降压基础上加用他汀有

进一步获益主要终点：非致死性心梗和致死性冠心病012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（％）降压治疗+阿托伐他汀10mg降压治疗+安慰剂p=0.000536%3.3年由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异，调脂部分比

计划提前近2年结束SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略34ASCOT的重要启示•第一次为临床选择优化降压方案提供了循证医学证据•无冠心病的高血压患者可以从以长效CCB氨氯地平

为基础必要时联合ACEI的方案中获得更大益处–不但早期而且长期持久降压达标–不但降低外周血压，而且显著降低中心动脉压–对病人糖脂代谢无不良影响•在降压基础上加用他汀可以使病人获得更大益处从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略35VALUE、ASCOT入组的都是临床常见的高血压病人——

高血压伴常见危险因素VALUE研究ASCOT研究从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略36中国高血压指南－高血压药物治疗1.治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。2.治疗策略：⑴大多数慢性高血压病人应在数周内降低血压至目标水平。⑵推荐用一天一

次给药而持续24h作用的药物。⑶根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药或联合治疗。从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略37常见高血压病人的治疗策略——总结•最新高血压临床研究带来的启示–选择降压药物的主要标准——降压达标能力•早期•持久•平稳•有效降低中心动脉压–合理的降

压治疗联合策略•长效CCB±ACEI＋他汀类药物ASCOTASCOTVALUECAFÉ从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略38氨氯地平（络活喜）高血压治疗基础用药！从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略39谢谢！从最新临床研究看常

见高血压病人的治疗策略40