【文档说明】出血性卒中医学宣教培训课件.ppt，共(44)页，2.705 MB，由小橙橙上传

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出血性卒中医学宣教•脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施•蛛网膜下腔出血的常见病因，临床特点，诊断要点，治疗原则及措施•脑梗塞与脑出血的鉴别要点本课重点2出血性卒中医学宣教脑出血3出血性卒中医学宣教原发性非外伤性脑实质内出血在急性脑血管病中发病率最常见概述高血

压是最常见的病因常发生于50~70岁,男性略多冬春季节易发作通常在活动和激动时发病多无预兆4出血性卒中医学宣教高血压--最常见病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉

样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗病因5出血性卒中医学宣教长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂出血急性高血压(血压突然升高)常为诱因多发性脑出血多见于

淀粉样血管病血液病脑肿瘤发病机制6出血性卒中医学宣教高血压性脑出血常发生在基底节区非高血压性脑出血多位于皮质下＊脑淀粉样血管病＊动静脉畸形＊Moyamoya病病理出血侧半球肿胀\充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室血肿周围脑组织受压,水肿明显较大血肿引起

脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成7出血性卒中医学宣教•有高血压病史•多在活动状态下急性发病,迅速进展•有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍•血压明显增高•有神经系统的定位体征•可有脑膜刺激征临床表现8出血性卒中医学宣教壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常

见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血①壳核出血--豆纹动脉外侧支破裂较严重

运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语9出血性卒中医学宣教②丘脑出血--丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大

量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室→昏迷加深\瞳孔缩小\去皮质强直等累及丘脑底核&纹状体→偏身舞蹈-投掷样运动10出血性卒中医学宣教③尾状核头出血较少见,颇似蛛网膜下腔出血头痛\呕吐\轻度脑膜刺激征无明显瘫痪

,偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现(2)脑叶出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见顶

叶出血--常见,偏身感觉障碍\空间构象障碍额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等颞叶出血--Wernicke失语\精神症状枕叶出血--对侧偏盲11出血性卒中医学宣教(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强

直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间12出血性卒中医学宣

教小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍,可恢复较好中脑出血罕见轻症:一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症:深昏迷\四肢弛缓性瘫,迅速死亡,CT可

确诊13出血性卒中医学宣教小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊(4)小脑出血小量出血:一侧肢体笨拙\行动不稳\共济失

调&眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹\两眼凝视病灶对侧\瞳孔小而光反应存在\肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,枕大孔疝死亡暴发型:发病立即昏迷,与脑桥出血不易鉴别14出血性卒中医学宣教占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室

管膜下动脉破裂出血(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,

迅速死亡15出血性卒中医学宣教高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出

现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无16出血性卒中医学宣教辅助检查CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位

效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变左侧壳核出血高密度病灶17出血性卒中医学宣教MRI分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):

T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号18出血性卒中医学

宣教脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎数字减影脑血管造影(DSA)CSF检查无CT检查条件无颅内压增高表现注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿脑压增高CSF洗肉水样19出血性卒中医学宣教•

诊断：有高血压病史，活动中发病，突发、迅速进展，神经系统定位体征阳性，有不同程度的颅高压症征，影像可反映出血部位、范围、脑水肿及脑室情况•鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征诊断20出血性卒中医学宣教

脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血脑梗塞发病年龄60岁以下多60岁以上TIA史多无常有起病状态活动中安静状态或睡眠中起病速度急(分、时)较缓(时、日)血压明显增高正常或增高全脑症状明显多无意识障碍较重较轻或无颈强直可有无头颅CT高密度病灶低密度病灶脑脊液血性,洗肉水样无色透明其

中最重要的是2、3.两条21出血性卒中医学宣教•急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗•恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗挽救生命减少神经功能残疾降低复发率22出血性卒中医学宣教安静卧床重症严密观察生命体征\

瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位内科治疗血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化•高血压脑病•

主动脉夹层•急性肾衰•急性肺水肿•急性心梗积极降压情况23出血性卒中医学宣教脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药--

20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿控制血管源性脑水肿24出血性卒中医学宣教脑水肿的药物治疗药物剂量&途径适应证&备注皮质类固醇地塞米松副作用较低,对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效,对脑出血可能有效,对脑梗死可能无效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后

4mg/次,4次/d泼尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基泼尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d渗透性利尿剂甘露醇20~30min起效,维持4~6h;冠心病、心功能和肾功能不全者慎用;副作用为电解质失衡;复

方甘油作用较缓和,用于轻症,副作用为恶心和呕吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,连用7~10d10%复方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(输液过快易发生溶血)利尿药速尿40mg,i.v注射,2次/d常与甘露醇合用提高胶体渗透压10%血

浆白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用较持久25出血性卒中医学宣教高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血止血药维持营养&水电解质平衡日液体输入量=尿量

+500ml高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿26出血性卒中医学宣教应限制水摄入量为800~1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症④脑耗盐综合征心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠⑤痫

性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)③稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿28出血性卒中医学宣教⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿

\发硬)勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mgi.v滴注,1次/d低分子肝素4000ui.H,2次/d⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海

因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h缓解后100mg,2次/d29出血性卒中医学宣教挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳外科治疗手术适应证①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血

压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者30出血性卒中医学宣教手术禁忌证凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病常

用手术方法①小脑减压术(早期病人意识清醒时效果好)②开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝③钻孔扩大骨窗血肿清除术④钻孔微创颅内血肿清除术⑤脑室引流术(脑室出血)加用UK1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次31出血性卒中医学宣

教病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持康复治疗预后预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差32出血性卒中医学宣教蛛网膜

下腔出血33出血性卒中医学宣教•概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔•病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形高血压动脉硬化动脉炎血液病概念及病因34出血性卒中医学宣教•青壮年多发•活动或情绪激动时急性发病•突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性

意识障碍，少数可有精神症状•脑膜刺激征阳性•少数可见玻璃体膜下片块状出血•老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍临床表现35出血性卒中医学宣教•1.再出血—紧张、激动、用力、活动等为诱因，两周内为多发期•2.化学性脑膜炎—2~3天后发生•3.迟发性血管痉挛—发生于病

程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血•4.脑积水—梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁•5.脑梗塞并发症36出血性卒中医学宣教CT显示S

AH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH37出血性卒中医学宣教•蛛网膜下腔出血38出血性卒中医学宣教

若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险AVM–DSA39出血性卒中医学宣教•诊断：主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰

穿均匀一致的血性脑脊液•鉴别诊断：脑出血—有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别脑膜炎—腰穿有精神症状者与精神病鉴别诊断及鉴别诊断40出血性卒中医学宣教SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁

多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患

者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样41出血性卒中医学宣教•治疗原则：制止继续出血，

防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床4~6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症6.手术治疗42

出血性卒中医学宣教•预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30%两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少预后及预防43出血性卒中医学宣教谢谢谢谢44出血性卒中医学宣教