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出血病例临床诊断治疗病例•患者，男，25岁。因“呕吐咖啡样胃内容物、黑便两天”入院。患者近两天感上腹不适、恶心、呕吐3次，呕吐物为咖啡色。大便每天2次，黑如柏油状，不成形。同时觉乏力、心悸、头昏。2年前因类似发病，曾行内镜检查，诊断“十二指肠溃

疡”。•查体：T38℃，P100次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清，贫血貌，左锁骨上淋巴结未触及。心律齐，心率100次/分，两肺无异常。腹平软，剑突下偏右方轻压痛，肝脾未触及，肠鸣音10次/分。2出血

病例临床诊断治疗问题1.该患者的主要是什么？2.患者的呕吐物为何为咖啡色？为什么排便为黑色且黑如柏油状？3.有哪些疾病可以引起上述症状？3出血病例临床诊断治疗答案1.呕血、黑便2.血液在胃内停留时间较长，血血红蛋白在胃酸作

用下生成了酸化正铁血红素；肠腔内的血液经细菌分解、代谢，生成了硫化亚铁而呈黑色，又因粪便表面附有较多粘液而发亮，外观如柏油状。4出血病例临床诊断治疗5出血病例临床诊断治疗病因局部原因：全身因素：1.血管破裂2.毛细血管通透性增高止血

或凝血功能障碍（血液病、传染病）6出血病例临床诊断治疗（hemoptysis）7出血病例临床诊断治疗问题1.什么叫咯血？2.咯血的常见病因有哪些？3.咯血的程度分级标准？8出血病例临床诊断治疗概念喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口

排出9出血病例临床诊断治疗病因1．支气管疾病2．肺部疾病3．心血管疾病4．其他10出血病例临床诊断治疗临床表现1.年龄与生活习惯：2.咯血量：3.全身情况：青壮年:40岁以上，大量吸烟史：生吃石蟹、喇蛄者：长期咯血，一般情况较好反复咯血，一般情况较差11出血

病例临床诊断治疗咯血量一次性（ml)24小时(ml)小量＜100＜100中等量100~300100~500大量＞300或窒息＞500或窒息支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）大咯血的意义12出血病例临床诊断治疗伴随症状①伴发热②伴胸痛③伴脓痰④伴黄疸⑤伴皮肤粘膜出

血⑥伴杵状指（趾）13出血病例临床诊断治疗问诊要点1.病史2.咯血量及性状3.伴随症状14出血病例临床诊断治疗15出血病例临床诊断治疗问题1.什么叫呕血？什么叫上消化道出血？2.呕血的常见病因有哪些？3.呕血的临床表现有哪些？4.如何判断上消化道出血是否

停止？16出血病例临床诊断治疗概念•呕血：上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。•便血：消化道出血，血液由肛门排出。17出

血病例临床诊断治疗病因1.食管疾病2.胃与十二指肠疾病3.肝、胆疾病4.胰腺疾病5.急性传染病6.血液病7.其他呕血18出血病例临床诊断治疗◆引起呕血的原因中：以消化性溃疡最常见其次为食管和（或）胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜

病变再次为胃癌19出血病例临床诊断治疗呕血21出血病例临床诊断治疗临床表现1.呕血与黑便2.失血性休克3.发热4.血象5.氮质血症鲜红色咖啡渣样250~300ml5ml50~70ml＜400ml500ml1000ml1500ml≤24h≯38.5℃3~5天高峰24~4

8h正常3~4天早期＞6~8h22出血病例临床诊断治疗伴随症状①伴上腹痛②伴肝、脾大③伴皮肤粘膜出血④伴黄疸⑤伴左锁骨上淋巴结肿大23出血病例临床诊断治疗①伴上腹痛：慢性反复发作具有一定的周期性与节律性中老年人慢性上腹痛疼痛无明显

规律性有厌食及消瘦消化性溃疡警惕胃癌24出血病例临床诊断治疗②伴肝、脾大：蜘蛛病、肝掌腹壁静脉怒张或有腹水化验有肝功能障碍肝区疼痛肝肿大、质地坚硬表面凹凸不平或有结节化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压

考虑肝癌25出血病例临床诊断治疗④伴黄疸：黄疸、寒战、发热右上腹绞痛黄疸、发热全身皮肤粘膜有出血倾向某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病26出血病例临床诊断治疗问诊要点1.确定是否呕血应注意排除鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特

殊药物摄人史。3.呕血的颜色帮助推测出血的部位和速度。4.呕血量作为估计出血量的参考5.患者的一般情况如有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状，有无晕厥或昏倒等。6.既往史过去有无上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等

。27出血病例临床诊断治疗咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变等出血前症状喉部痒、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡

沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下时可有）有，可为柏油样，持续数天出血后痰性状常有血痰数日无痰28出血病例临床诊断治疗便血29出血病例临床诊断治疗临床表现1.血便的颜色2.血与便3.鉴别出血部位出血量血液在肠腔内停留时间混合均匀：上消化道、小肠混合不均匀：下消化道1.食用动

物血、肝等2.口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等柏油样便30出血病例临床诊断治疗伴随症状1.伴腹痛2.伴里急后重3.伴腹部肿块4.伴发热5.伴皮肤粘膜出血31出血病例临床诊断治疗1.便血的病因和诱因饮食、服药史或集体发病2.便血的量

估计失血量（结合全身反应更准确）3.伴随的症状4.患者一般情况变化5.既往史过去有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物、有否胃肠手术史等。问诊要点32出血病例临床诊断治疗◆判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血：1、呕血频繁，血色转为鲜红或黑粪

次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进2、虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降。3、RBC、Hb、HCT继续下降，Ret持续增高。4、在补液与尿量足够、肾功正常情况下血BUN持续增高。5、原有脾大病人，出血后脾脏缩小

，经充分补液、输血后脾脏大小不恢复者。33出血病例临床诊断治疗1.咯血与呕血的鉴别要点？复习思考题34出血病例临床诊断治疗