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常见血液病的诊治进展一、AA的免疫发病机制及免疫治疗◼免疫发病机制明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。AA的免疫发病机制◼AA的发病主要与细胞免疫异常有关。CD4+和CD8+T细胞都被激活：CD69为T细胞激活

的标志，在SAA和CAA中CD69的表达率高于正常。尤其以CD8+细胞群变化明显。T细胞在抗原刺激下克隆性增殖：试验表明克隆性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨髓衰竭的重要原因。AA的免疫发病机制◼T细胞激活过程中存在精细调节图：CD4+

TLRSIFN-rCD4+Th1CD8+Tc1TNF-aAA的免疫发病机制◼异常免疫的效应：负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。提示：AA患者负调控因子增加和

靶细胞上的受体增加共同作用致病。AA的免疫治疗◼诊断上通过BM的广泛采样。◼寻找T细胞功能亢进的证据。◼直接诊断+排除诊断。◼免疫抑制治疗：（ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植）AA的免疫治疗◼ALG/ATG：抑制

或破坏T淋巴细胞，主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。AA的免疫治疗◼CSA：主要抑制T辅助细胞中TH1亚群（还可抑制TH2亚群，可用于治疗B细胞

功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等），减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激活。AA的免疫治疗◼CSA：治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度

还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量（可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效（60%左右），但多起效慢。AA的免疫支持治疗◼LDIVIG：

◼胸腺肽：20-40mg/d◼“白膜”输注：每天一次，每次10-20个单位，最好连用2-3天。二、慢性病贫血的诊断及治疗◼据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有：◼①慢性感染：肺部感染（肺脓疡、肺结核）、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔

感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS；◼②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。◼③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；◼④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病；◼⑤原发性。◼慢性病贫血的

发病机制产生细胞因子EPO产生减少抑制红系祖细胞阻制铁促单核巨噬细胞释放IL-1BTNF-aIFN-rIFN-B◼慢性病性贫血的诊断依据为：◼往往伴有基础疾病◼正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血◼血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血

清铁蛋白正常或增高◼治疗原则：◼主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。◼若Hb＜80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有其他危险因素（冠心病、慢性肺或肾疾患）的患者。◼补充EPO可使部分慢性病

贫血患者改善贫血。（MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%）◼一般认为HCT＜30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U（100-150U/kg）,每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白

应有改善，如升不到10g/L,可加量。MDS的诊治进展◼MDS的诊断◼MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析，

根据逻辑回归分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。MDS的诊断◼WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细胞

，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10%的细胞为小巨核细胞。MDS的诊断◼MDS形态学

国际工作组建议：①骨髓原始细胞分为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多，有助于患者预后的判断。MDS的诊断◼③铁

粒幼红细胞分三型：I型＜5个铁颗粒；II型≥5个铁颗粒（不呈核周分布）；III型为环状铁粒幼红细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒（常≥1/3核周）；MDS的诊断◼④增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少；b.无MDS

确认特征（如无细胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常）。REAB-1图示成熟中性粒细胞核低分叶（假Pelger-Huet核）和细胞浆低颗粒化。RCMD粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红

细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点。发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常MDS的治疗◼确诊的患者治疗时考虑以下三点：①患者的国际预后积分系统（IPSS）危险分组；②患者的年龄③患者

的体能状况。◼治疗策略：◼①单纯支持治疗；②刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率；③根除病态造血克隆并恢复正常造血。MDS的治疗◼迄今美国FDA批准用于MDS的药物只有3个，2004年5月19日批准的5-氮杂胞苷（azacytidine），200

5年12月27日批准的雷利度胺（Lenalidomide，CC-5031，Revlimid）和2006年5月2日批准的地汐他滨（decitabine）。MDS的治疗◼治疗原则：◼①对于大多数老年患者其

标准治疗是支持治疗；②需进行治疗的低危或中危I患者，若不适合进行化疗或造血干细胞移植，可首选CSA（3mg/kg/d）,抗胸腺细胞球蛋白（40mg/kg/d×4d）、反应停（thalidomide,开始剂量100mg/d,渐增量至

400mg/d）4-12w起效MDS的治疗◼③高危，特别是有克隆性染色体异常患者，＜75岁，不适合SCT或AML样化疗，可选择小剂量化疗，马法兰（2mg/d,连服2-4个月），5-aza-cdr，④＜

55岁的高危或中危II不适合SCT，可采用AML方案化疗（IA、FA、TA）。MDS的治疗◼5-aza-CdR（地汐他滨）：美国FDA推荐治疗方案：45mg/m2/d,每八小时一次，静脉注射，滴注时间在三小时以上，连用3天（总剂量135mg/m2）。每

六周一个疗程，至少四个疗程。一旦有效继续治疗。MDS的治疗◼雷利度胺：是沙利度胺的类似物。是FDA批准用于治疗5q-或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性低危和中危I的MDS患者，推荐治疗方案为10mg/d并根据血象调整剂量

。IPSS积分标准及危度分组预后参数积分00.51.01.52.0骨髓原始细胞＜55~10-11~2021~30染色体核型良好中间不良血细胞减少0~1系2~3系危险组分度：低危0分中危I0.5分~1分中危II1.5~2.0高危≥2.5CML的治疗

进展◼BU和HU疗效相当，但都不能达到遗传学效应，不能防止急变，不能改变自然病程。IFN-a可使10%-20%患者获遗传学效应，可延长生存期20个月，5年存活率41%-59%，优于上述两种药物。当前我国以IFNa为基础的联

合化疗（IFNa+HU）仍是最广泛应用的方法，至今无大综长期观察资料。CML的治疗进展◼甲磺酸伊马替尼（IM）对CML各期均有效，但疗效随病期递减，复发率随病期增加。并且疗效CP优于AP更优于BP。2004年国际CML治疗指南以确定CML-CP首选治疗是IM和Allo-SCT

。IM是信号传导阻滞剂而非疾病基因逆转剂，所以应长期持续治疗不能无故停用，即使达到分子遗传学缓解仍需继续治疗。现阶段国内CML-CP治疗选择◼WBC＞10万——白细胞分离+HU2gtid+别嘌醇+水化◼WBC＜10万HU+/-IFNa/Ara-C+IFNaIma400mg/dC

HR+1月CHR，+12月MCyR/MoR＞30y/低危＜30y/高危1年MCyR+-继续Allo-SCT或Ima或新药+持续Ima-Ima600mg-800mg/d+持续Ima-化疗/SCT/新药特发性血小板减少

性紫癜研讨会纪要(烟台2006.6.24)1在ITP诊断中应充分强调病史询问的重要性（药物史、家族史、其他自身免疫疾病史等）2在ITP诊断中血涂片检查的意义与血细胞计数同样重要（有助于排除假性血小板减少、遗传

性血小板病、TTP、DIC、MDS或恶性肿瘤相关的血小板减少等）。3ITP诊断中如发现脾脏肿大应首先考虑其他诊断。特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要4考虑到我国国情，多数与会专家仍认为ITP诊断中应常规进行骨髓细胞学检查。(骨髓细胞学检查应限于

40岁以上临床不典型的ITP患者)5PAIgG、补体C3升高缺乏特异性，对ITP诊断无帮助。6MAIPA能区分免疫和非免疫性血小板减少，有助于ITP诊断。7TPO水平检测有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性

MDS特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要8幽门螺杆菌(HP)的检测简便易行、无创，ITP患者可以进行幽门螺杆菌筛查,阳性患者应根除HP(HP与ITP的关系目前尚无定论,尚待基础研究及大样本随机对照研究的进一步证实.)9ITP诊断中HIV和HCV抗体检测限

高危人群。10ITP诊断中自身免疫性系列抗体检测（风湿系列、抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体等）应做为常规筛查项目。特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要11鉴于ITP的良性疾病性质，致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生

率大致相当，所以对ITP患者应尽量避免过度治疗。ITP患者血小板〉30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。12ITP患者强的松治疗4周

无效，为避免副作用应快速减量停药。特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要13大剂量的地塞米松（40mgqd×4d）可作为ITP一线初始治疗的选择。欧美的权威学者多认同大剂量Dex冲击与标准剂量泼尼松治疗均可作为慢性ITP患者的初始一线治疗

,(激素治疗ITP超过4周，建议使用双磷酸盐预防激素性骨病)14ITP患者血小板计数的安全值分别为：口腔科检查≥10×109/L，拔牙/补牙≥50×109/L,小手术≥80×109/L，大手术≥80×109/L，正常阴道分娩≥5

0×109/L，剖腹产≥80×109/L