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常见细菌感染治疗原则05'04--福州抗菌药物临床应用指导原则的主要内容◼第一部分抗菌药物临床应用的基本原则◼第二部分抗菌药物临床应用的管理◼第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项◼第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗主要内容◼呼吸道感染的主要病原菌及抗

菌治疗原则◼尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则◼细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原菌及治疗原则◼腹部外科等感染的主要病原菌及治疗原则细菌性呼吸道感染的治疗原则◼细菌性上呼吸道感染（URTI）◼咽炎及扁桃体炎◼中耳炎◼鼻窦炎◼细菌性下呼吸道感染（LRTI）◼急性气管炎◼慢

性支气管炎急性发作◼支气管扩张合并感染◼社区获得性肺炎◼医院获得性肺炎◼肺脓肿细菌性上呼吸道感染◼急性上呼吸道感染（上感）多由病毒引起，具自限性，不需使用抗菌药物，但临床实践中常使用抗菌药，这是门急诊中抗菌药无指征应用或滥用的主要原因。◼《指导原则》中抗菌药物应用基本原则的第

一条规定，“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物”◼细菌性或继发病毒感染的细菌性上呼吸道感染，有指征使用抗菌药急性细菌性咽炎及扁桃体炎◼诊断：脓性渗出物、外周血WBC升高、颈淋巴结肿大等◼病原菌：化脓性化

脓性链球菌（A组β溶血性链球菌）为主◼治疗：◼青霉素首选◼青霉素过敏者，红霉素等大环内酯类口服，但应注意耐药性◼第一、二代头孢菌素◼注意：疗程>10天，以清除病原菌。急性细菌性中耳炎◼病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌最常见◼治疗

：◼首选阿莫西林口服，卡他莫拉菌感染阿莫西林-克拉维酸◼第一、二代头孢菌素、SMZco口服◼疗程7-10天急性细菌性鼻窦炎◼病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌约占50％，卡他莫拉菌10-20％，少数厌氧菌、金葡菌、化脓

性链球菌及G(-)b◼治疗◼抗菌药同急性中耳炎◼局部用血管收缩药，以利脓液引流◼疗程10-14天。LRTI：急性气管-支气管炎◼多为病毒感染，具自限性，不宜常规抗菌治疗◼少数由肺炎支原体、百日咳杆菌、肺炎衣原体所致，应予抗菌治疗◼治疗：红霉素等大环内酯类、四环素或多

西环素。LRTI:主要病原菌◼慢支急性发作：流感杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、G(-)b◼支扩感染：流感杆菌、肺炎球菌、厌氧菌；病程长，G(-)b及铜绿假单胞菌多见。LRTI:主要病

原菌◼肺脓肿：肺链、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌◼脓胸：◼>5岁，肺链、A链、金葡菌、流杆◼<5岁，金葡菌、肺链、流杆◼亚急性和慢性：厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌社区获得性肺炎病原体➢细菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌➢

非典型病原体(AtypicalPathogens)：肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌鹦鹉热衣原体➢病毒：呼吸合胞病毒流感病毒➢混合感染：细菌与病毒细菌与不典型病原体➢其他：真菌结核杆菌立克次体➢“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球

菌为多社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15

金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者多见肠杆菌科及其他G-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少肺炎链球菌Streptococcuspneumo

niae国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多国家或地区时间菌株数PISP％PRSP％韩国96-9717724.355.4泰国96-9712635.722.2日本96-978438.426.9台湾96-9755043.313.1香港9818114.954.2上海96-97

519.80上海9723914.00北京977911.42.5广州97-9810211.80中国(多中心)200021413.12.3中国(多中心)200041812.2-上海(小儿)20007735.11.3中国

(小儿,多中心)2001136440-491.9-10*摘自各相关杂志发表资料国内肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性➢对红霉素耐药率>50%➢耐药程度高，大部分为MLS耐药（同时对大环内酯类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药）➢大环内酯类适用于非典型病原体所致肺炎医院获得性肺炎病原体核心病原体

（coreorganism)：➢肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属➢流感嗜血杆菌➢MSSA➢肺炎链球菌医院获得性肺炎：病原体（续）其它：➢厌氧菌➢糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属➢嗜肺军团菌➢MRSA➢真菌医院获得性肺炎

：病原体（续）➢入院<5天，且不合并基础疾病或危险因素：核心病原体➢入院>5天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体+其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体病原体危险因素金葡菌（MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素铜绿假单胞菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，

激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌吸入史，胸、腹部手术曲菌激素，COPD，抗生素应用史社区获得性肺炎的经验治疗➢门诊治疗：轻、中度，无基础疾患国外：大环内酯类，多西环素中

国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢±大环内酯类➢门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患国外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松，+大环内酯类或多西环素单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOX）中国：一、二、三代头孢菌素，

酶抑制剂合剂±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗（续）➢住院患者：国外：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素或单用新氟喹诺酮类中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合剂±大环内酯类社区获得性肺炎的经

验治疗（续）➢ICU患者：无铜绿假单胞菌易患因素国外：三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类中国：可借鉴➢ICU患者：有铜绿假单胞菌易患因素国外：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+环丙沙星或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+氨基糖

苷类+大环内酯类中国：可借鉴医院获得性肺炎的经验治疗➢轻、中度且无基础疾患，或入院<5天重症：核心药物：✓第二代头孢菌素✓无抗绿脓活性第三代头孢菌素（噻肟、曲松）✓酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）✓氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（青霉素

过敏患者）医院获得性肺炎的经验治疗（续）➢轻、中度，合并危险因素危险因素核心药物+厌氧菌克林霉素、或单用酶抑制剂合剂金葡菌万古霉素（至排除MRSA）嗜肺军团菌红霉素±利福平铜绿假单胞菌治疗同重症肺炎医院获得性肺炎的经

验治疗（续）➢重症肺炎：氨基糖苷类或环丙沙星+抗绿脓β-内酰胺药物：哌拉西林、阿洛西林头孢他啶、头孢哌酮氨曲南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦肺炎的病原治疗病原体选用药物可选肺炎链球菌青霉素，氨苄西林，阿莫西林头孢菌素，大环内酯类P

ISP:大剂量青霉素，三代头孢(噻肟、曲松)PRSP:三代头孢(MIC<4)万古霉素(MIC>4)流感嗜血杆菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸一、二代头孢、氟喹诺酮类卡他莫拉菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或一、二代

头孢氟喹诺酮类厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸甲硝唑肺炎的病原治疗（续）病原体选用药物可选肠杆菌科细菌二、三代头孢菌素±氨基糖苷类氟喹诺酮、亚胺培南、酶抑制剂合剂铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、环丙沙星，联合氨基糖苷类哌拉西

林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸亚胺培南不动杆菌属氨苄西林－舒巴坦头孢哌酮－舒巴坦亚胺培南、美罗培南、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、多西

环素肺炎的病原治疗（续）病原体选用药物可选嗜肺军团菌红霉素±利福平环丙沙星、多西环素±利福平、阿奇霉素、克拉霉素肺炎支原体肺炎衣原体红霉素等大环内酯类多西环素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类鹦鹉热衣原体真菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-氟孢嘧啶两性霉素B脂质体奴卡菌

SMZ-TMP多西环素谢谢！