【文档说明】不稳定性心绞痛诊断和治疗建议课件.ppt，共(30)页，91.901 KB，由小橙橙上传

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不稳定性心绞痛诊断和治疗建议解读2005年11月1制定指南或建议的目的为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则–哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗–哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判后才能采用的治疗–哪些治疗已被临床研究证实无效甚至有害2不稳定性心绞

痛（UA）的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合症–初发劳力型（<2月）–恶化劳力型（频度、时间、阈值，<2月）分级增一级并达III级（加拿大分级）–静息心绞痛（<1月）–梗死后心绞痛（

24小时~1月）–变异型心绞痛3加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准分级特点I一般日常活动（走路、登楼）不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II日常活动轻度受限。登楼、快步、餐后、冷空气中、逆风行走或情绪波动后活动发心绞痛III日常活动明显受限，平路一般速度行走时

发心绞痛IV轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作4不稳定性心绞痛的诊断要点•临床诊断：根据发作的性质、特点、体征和心电图以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断•ECG诊断：ST段的动态变化–水平或下斜型压低1mm–水平或下斜型压低0.51mm,高度怀疑–

抬高肢体导联1mm，胸导2mm–T波倒置–T波假正常化5不稳定性心绞痛临床危险度分层（1）组别心绞痛类型发作时ST持续时间肌钙蛋白低危初发、恶化劳力型，1mm20min正常险组无静息时发作中危A:1月内出现的静息心绞1mm20min正常或轻度险组痛，但4

8h内无发作B:梗死后心绞痛高危A:48h内反复发作静息1mm20min升高险组心绞痛B:梗死后心绞痛6不稳定性心绞痛临床危险度分层（2）•陈旧性心肌梗死危险度上调一级•横向指标不一致时，按危险度高的指标分类，如心绞痛类型为低危，但ST压低1mm，应归入中危组•

以下情况应视为高危–非梗塞区缺血–LVEF40%–并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP90mmHg）7不稳定性心绞痛无创检查（1））•踏车运动试验•平板运动试验•运动同位素心肌灌注扫描•

药物负荷试验目的：判断病情的严重性、近、远期预后8不稳定性心绞痛无创检查（2）•低危组病情稳定1周以上可以行运动试验•诱发心肌缺血的运动量超过BruceIII或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗•低

于以上活动量即诱发心绞痛，则需做CAG以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗9不稳定性心绞痛无创检查（3）•中危组和高危组的患者在急性期1周内避免行运动试验•病情稳定后可行症状限制性运动试验•如已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG10不稳定心绞痛无创检查的价值•决定冠状动脉单

支临界病变是否需要做介入性治疗•明确缺血相关血管，为血运重建提供依据•提供有否存活心肌的证据•为介入治疗后有否再狭窄提供对比资料11UA行CAG的强适应证•近期内反复发作，胸痛时间较长，药物治疗效果不满意•原有劳力性心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作•近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceI

I级或4METs•梗死后心绞痛•陈旧性心梗，近期出现由非梗死区缺血所致的劳力性心绞痛•严重心律失常、LVEF<40%或充血性心衰12UA近、远期预后的影响因素•心室功能：为最强的独立危险因素•冠脉病变的部位和范围–左主干病变最具

危险性–3支病变的危险性大于双支或单支病变–前降支大于右冠和回旋支–近端病变大于远端病变•年龄：是独立危险因素•合并其他脏器病变：肾、肺、糖尿病、高血压、脑血管病、恶性肿瘤等13UA急性期的一般治疗•卧床休息1~3天•吸氧•心电监

护•出院标准–无心绞痛发作–心电图无缺血改变–无左心衰竭的临床证据–心肌酶谱正常14UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂15UA的抗血小板治疗•阿斯匹林–150~

300mg/d3天–50~150mg/d维持•ADP受体拮抗剂–噻氯吡啶：0.25Bid–氯吡格雷：75mgQd–定期检查白血球和血小板16UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂17UA的抗凝血酶治疗•静注肝素5000U•肝素1000U

/h静滴维持2~5天，使激活的部分凝血活酶时间（aPTT）延长1.5~2倍•肝素皮下注射7500Uq12h•低分子肝素可以替代普通肝素，无需监测aPTT，停药无反跳18UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•

受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂19UA的硝酸酯类药物治疗（1）•目的：缓解心绞痛•硝酸甘油1~2#含化PRN•无效，3~5分钟内可重复•连续3~4#无效–加用强镇静剂–硝酸酯类静滴：硝酸甘油5ug/min开始，每5~10min增5ug/min，直至症状

缓解或收缩压降低10mmHg，以10~30ug/min维持，ug/min最大剂量不超过80~100ug/min，收缩压不应<90mmHg,一般应用1~2天，以免耐药。20UA的硝酸酯类药物治疗（2）•常用的短效（硝酸异山梨酯，消心痛），长效（5-单硝异山梨酯，丽珠欣乐、鲁南欣康、长效异乐定）•

短效制剂10mgtid或q6h最大40mg/次•长效制剂Bid•白天发作者用短效，昼夜均有者选长效•发作频繁者短效制剂优于长效制剂•口服制剂疗效差，如发作时硝酸甘油有效，即是加大剂量的指征•反复发作，硝酸甘油无效，提示病变严重。21UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•

受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂22UA的受体阻滞剂治疗•改善近、远期预后均有效•口服制剂为主•心脏选择性制剂（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）•剂量个体化（症状、心率、血压）•UA不伴有劳力性心绞痛者不主张应用•禁忌证–急性左心衰、肺水肿–支气管哮喘–严重窦缓或二、三度传导

阻滞23UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂24UA的钙拮抗剂治疗•急性发作（痉挛）硝苯地平首选，10~20mgq6h•不能控制可及地尔硫卓合用•病情稳定后改用长效制剂•严重UA可硝酸酯类、受体阻滞剂、钙拮抗剂三者合用

•维拉帕米不能及受体阻滞剂合用•副作用：负性肌力、频率（二氢吡啶类加快心率）、低血压25UA的药物治疗•抗血小板治疗•抗凝血酶治疗•硝酸酯类药物•受体阻滞剂•钙拮抗剂•溶栓剂26UA的溶栓治疗•TIMIIII

B显示采用AMI的溶栓方法治疗UA反而增加AMI的发生率，故UA不主张溶栓治疗•小剂量尿激酶及抗血小板、抗凝剂联合是否有益，尚不明确。27UA的介入和外科手术治疗•一般UA的介入或手术治疗宜在病情稳定后48小时进行•急症介入或急症CABG–内科加强治疗后仍反复发作–心绞痛持续1小时以上–

伴有血流动力学障碍或严重心律失常•急症介入或手术风险大于择期•急症只开通“罪犯血管”•左主干或弥漫性病变以急症CABG为好•血流动力学不稳定者应行IABP28UA出院后的治疗方案•随访：低危者1~2月/次，高危者1月/次•药物–抗血小板

：阿斯匹林50~150mg/d–受体阻滞剂：剂量个体化–他汀类药物：TC<4.68mmol/L(180mg/dl；LDL<2.60mmol/L(100mg/dl)；TG<2.26mmol/L(200mg/dl)–扩血管药：行介入或手术者可酌情减量•控制血压、血糖及其他危险因素•改变不良生活方式，

戒烟、限酒合理饮食、适量运动，减轻体重29谢谢！30