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病例特点医学知识培训病例特点◼患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。病例特点医学知识培训2Whatwelearnfromthiscase◼NS是导致该患者血栓栓

塞的重要原因◼严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死◼提高警惕，及时诊断并处理非常重要◼多科协作的重要性病例特点医学知识培训3肾病综合征的血栓栓塞合并症◼科巡诊（肾内科）病例特点医学知识培训4血栓栓塞(Thromboembolis

m)◼血栓形成(thrombosis)静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见动脉：少见．◼栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞）以肺动脉栓塞（PE)最常见．病例特点医学知识培训5N

S时血栓栓塞并发症发生率◼深静脉血栓（DVT）40-60%◼肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。◼肺栓塞（PE）total59%，有临床症状者仅7%◼普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年病例特

点医学知识培训6累及部位◼肾静脉◼下肢深静脉◼动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）◼肺动脉栓塞病例特点医学知识培训7病理类型◼膜性肾病发生率最高。可高达62%。◼其次为膜增生型GN◼微小病变，FSGS。◼继发

性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成病例特点医学知识培训8疾病分类例数RVT%膜性肾病261246.2系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440微小病变肾病14750膜增殖性肾炎30肾局灶硬化21肾

增生硬化或局灶增生硬化22其他原发肾小球病41狼疮肾炎11654.5肾淀粉样变32过敏性紫癜31合计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率病例特点医学知识培训9疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎44

2IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114肾静脉血栓形成的分布病例特点医学知识培训10发生机制◼NS时存在高凝状态◼局部血流障碍◼血管内皮细胞损伤◼遗传因素

病例特点医学知识培训11NS高凝状态的发生机制◼血小板数↑，反应性↑◼凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）◼抗凝物质水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）◼纤溶作用不足◼血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）◼药物因素（如利尿剂，激素）病例特点医学知识培训12临床

表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（datafrom上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）病例特点医学知识培训13临床表现◼肾静脉血栓（RVT）急

性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。病例特点医学知识培训14临床

表现◼下肢深静脉血栓（DVT）受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异病例特点医学知识培训15临床表现◼肺栓塞急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。病例特点医学知识

培训16其他检查◼血纤维蛋白原（FIB）◼血纤维蛋白降解产物（FDP）◼D-Dimer◼抗凝血酶-III（AT-III）◼血小板黏附聚集试验◼血粘度病例特点医学知识培训18血栓栓塞疾病的治疗◼第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解

或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能◼第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成◼第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发病例特点医学知识培训19治疗手段◼溶栓（局部、全身）最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞◼抗凝最基本的治疗方

式◼抗血小板◼手术取栓病例特点医学知识培训20北京大学第一医院肾内科NS合并RVT时的溶栓治疗建议◼急性RVT，发生时间6小时◼虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞◼治疗方法多采用小剂量的尿激

酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天病例特点医学知识培训21北京大学第一医院肾内科NS合并血栓的抗凝治疗建议◼方案：LMWHQd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗◼疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。◼用药期间监测PT，要求延长2倍.IN

R1.5-2.0.病例特点医学知识培训22抗凝治疗的疗程（suggestionfromDVT）针对初发DVT的治疗◼对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。◼无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗◼对于存在持续性血栓形

成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗病例特点医学知识培训23抗凝治疗的强度（suggestionfromDVT）◼一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果

相似；但出血的发生率则较低。NEngJMed,1982,307:1676-81病例特点医学知识培训24抗凝治疗的强度(suggestionfromDVT)◼INRtargetvalueof1.5-2.0对患者给与小

剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性

差异。NEngJMed,2003,348:1425-1434病例特点医学知识培训25预防性的抗凝治疗（?）◼血浆白蛋白＜20g/L◼血浆纤维蛋白原（FIB）＞6g/L?◼血D-Dimer＞1mg/L?◼AT-III活性＜70%?病例特点医学知识培训26NS预防性抗凝治

疗的效果？◼国内的一篇回顾性研究显示：114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。病例特点医学知识培训27NS合并血栓的抗凝治疗◼

没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据◼应该针对每个病人采用个体化的方案◼注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系(efficacyandsafety)病例特点医学知识培训28RiskfactorsforrecurrentVTEForhemo

rrhageHyperhomocysteinemiaAge(over40)AntiphospholipidAbscancerAntithrombindeficiencyProteinC&SdeficiencyCancerHistoryofrecurrentVTE病例特点医学知识培训29

MOSTIMPORTANT!◼NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一．有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现．临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查．◼NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响．常常是NS意外猝死的主要原因之一．应提高警惕！◼及时诊断处理、多科协

作非常重要！病例特点医学知识培训30Thanks病例特点医学知识培训31抗凝治疗的药物◼普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III）◼低分子肝素（抗Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测）◼双香

豆素类（华法令）（拮抗VitK。起效慢，24小时起效，3天才到达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）病例特点医学知识培训32