【文档说明】病历书写常见问题医学课件.ppt，共(42)页，218.260 KB，由小橙橙上传

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病历书写常见问题与持续改进1编辑版ppt在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：⚫1、字迹潦草；⚫2、涂改；⚫3、空项；⚫4、填写不准确；⚫5、填写错误和填写不全2编辑版ppt首页填写常见的问题：⚫1、损伤、中毒

的外部原因：强调原因。⚫如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”⚫2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。⚫3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。⚫4、诊断名称书写不规范⚫5、费别忽略；抗生

素是否使用；3编辑版ppt入院记录部分⚫时限⚫入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4编辑版ppt入院记录书写要求：⚫1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。⚫2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名

词。⚫3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。5编辑版ppt现病史⚫指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及

结果。睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。6编辑版ppt现病史的主要问题⚫1、现病史对症状的描述不够具体。缺少重要的阴性症状和体征⚫2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。⚫3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。⚫4、发病后治疗中的药

物剂量不详。⚫5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。⚫6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符⚫7、入院记录时间和病历书写时间不符；7编辑版ppt既往史、个人史、家族史⚫要求：⚫在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生

长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。⚫存在问题：⚫既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后；8编辑版ppt体格检查⚫1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按望、触

、叩、听的步骤书写。⚫2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。⚫3、表述要准确。⚫4、体格检查中一般情况要注明身高、体重9编辑版ppt体格检查⚫4、不能用病名及症状学名词来描述体征。⚫5、文字说明与图解要

一致。10编辑版ppt辅助检查⚫指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。⚫要求：⚫1、写明检查日期。⚫2、如系院外所作的检查应当写明该医疗机构的名称。⚫3、入院前未做任何检查的应在辅助检查中写暂缺，不能

空项11编辑版ppt初步诊断⚫初步诊断要与主诉相符；⚫医师书写病历完成后除签名外要记录完成时间；12编辑版ppt24小时内入出院记录要求·：⚫1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。⚫2、

应于患者出院后24小时内完成。⚫3、要写记录出院原因，如是患者自愿要求出院，应向患者及家属交待出院后病情变化及危险性，并做好详细记录，必要时请患者或直系亲属签字。13编辑版ppt24小时内入院死亡记录要求：⚫1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。⚫2、24

小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。⚫3、要记录抢救时在场指导抢救的上级医师的职称、姓名。还必须记录患者家属何人在场及其意愿等。14编辑版ppt病程记录⚫是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。⚫内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意

义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。15编辑版ppt首次病程记录⚫首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书

写的第一次病程记录。⚫⚫首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。16编辑版ppt首次病程记录要求：⚫l、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。⚫2、由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。⚫3、简明扼

要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。⚫4、诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别点，不得写成“根据病史、体检及头CT检查可确立诊断”。⚫5、诊疗计划要具体，类似“完善各项检查，择期手术”的记录是不妥当的。17编辑版

ppt首次病程中的常出现的问题⚫1、病例特点不突出，将现病史照搬到首次病程中来。⚫2、鉴别诊断不具体，如神经科的病人没有定位定性诊断。⚫3、治疗计划简单。18编辑版ppt日常记录⚫1、由医师书写，也可以由实

习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的，正式医师审阅、修改、签字。⚫2、写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。⚫3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。19编辑版ppt日常记录⚫4、对病重患者；至少2

天记录一次病程记录。⚫5、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。⚫6、内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。20编辑版ppt日常记录主要问题：⚫1、病情动态变化描述的不及时、不具体，体现不出病程的进展及病情演变过程。如抢救记录缺少病人出现病情加重的具体

时间。⚫2、化验检查结果不分析，异常检查不复查，重要的治疗依据记录不够。⚫3、向病人或家属交代病惰时未记录家属的意见，或缺少家属签字。⚫4、阶段小结、交接班记录内容不全,甚至是完全拷贝。21编辑版ppt上级医师

查房记录要求：⚫1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。⚫2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。⚫3、首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗和具体医嘱。应避免

使用“同意目前诊断治疗”“无特殊意见”等语句。22编辑版ppt4、主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。⚫5、三级甲等医院的查房内容除要求解、疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。23编辑版ppt上级医师查房主要问

题⚫l、对下级医师查体的补充和修改欠缺。⚫2、对病情的分析及治疗措施的依据记录不够。⚫3、无教学意识。⚫4、缺乏对国内外最新医疗进展的介绍。24编辑版ppt交（接）班记录要求⚫要求：⚫交班记录应有交班注意事项⚫接

班记录应当有接班诊疗计划⚫交接班日期应相同25编辑版ppt转科记录要求⚫1、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。⚫2、转出记录应特别注意交代清楚患者当前

的病情及其治疗，以及有什么需要特别注意的事项，例如特殊用药、有什么引流管等。以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。⚫3、转入记录应有转入诊疗计划26编辑版ppt阶段小结的要求：⚫l、住院1个月以上病例，不论确诊与否均应写阶段小结，此后每隔1个月书写1次。⚫2、阶段小结要求有实质性内容，重点是

入院后至本阶段小结前的一段时间内患者的病情演变、诊疗经过及其结果、目前治疗情况及今后治疗计划。⚫3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。27编辑版ppt抢救记录要求：⚫1、抢救记录作当具体到分钟。

⚫2、记录参加、指导抢救的上级医师。⚫3、在场的家属、向家属交待病情的内容以及家属对抢救措施的意见。⚫4、抢救收费：各种抢救（大、中、小）要符合标准。⚫28编辑版ppt抢救记录存在主要问题⚫1、缺少患者病情变化的具体时间、抢救措施。⚫2、参加抢救的医师记录不具体。3、家属意见未记录。2

9编辑版ppt特殊检查、特殊治疗同意书⚫内容包括⚫特殊检查、特使治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名等。⚫要求：⚫1、应将特殊检查、特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况

通知其亲属或法定代理人。⚫2、必须有患者（或其近亲属或法定代理人）签名、医师签名及签署同意日期。30编辑版ppt出院记录要求：⚫l、应当在患者出院后24小时内完成。⚫2、另页书写，一式两份。一份存于住院病历，一份存于门诊病历，以供复诊或随访时参考。⚫3、出院时情况应交代清楚，如出院时患者的症状、

体征及化验结果，或尚遗有什么伤口、引流、或固定的石膏等。⚫4、出院医嘱要详细，继续服用的药物要写清楚，药名、剂量、用法等。出院后复查时间及注意事项要交代明白．31编辑版ppt出院记录存在的主要问题：⚫出院记录书写简

单、记录不全，包括治疗经过记录不全，出院后检查、治疗及用药不具体，门诊或外院治疗缺乏参考价值。32编辑版ppt死亡记录⚫是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。⚫内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过

）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。⚫要求：⚫应当在患者死亡后24小时内完成。33编辑版ppt死亡病历讨论记录⚫是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容包括讨论日期、

主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。34编辑版ppt医嘱⚫要求：⚫1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。⚫2、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名

。35编辑版ppt医院质量管理的要求：⚫1、记录具有合法性，能完全按《医疗事故处理条例》及两个病案配套文件要求书写。⚫2、病情判断准确，各项辅助检查针对性强。诊断及治疗体现出现代科枝手段的运用，体现出治疗的先进性。⚫3、病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的

发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。36编辑版ppt医院质量管理的要求：⚫4、上级医师查房有记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。⚫5、上级医师查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性

。37编辑版ppt医疗纠纷隐患需注意的问题：⚫1、病程记录完整、及时、准确，能够反映患者病情变化。⚫2、患者知情问意书要详尽、具体、家属意见要签名。⚫3、手术相关记录全面。⚫4、抢救记录。38编辑版ppt医疗纠纷隐患需注意的问题：⚫5、药品使用方面应注意①用药适应症①抗菌素的药敏情况

③用药目的及更换药物品种要注明原因。④上级医生意见⑤自费部分病人协议书。⚫6、病程记录要将以上情况记录完整。⚫7、药品应注意适应症的上限范围。39编辑版ppt诊疗措施注意的问题：⚫根据病情及时调整：1、吸氧：病程上要记录病人需要吸氧的依据，根据病

情变化更改医嘱，注意起始、停止时问。⚫2、各项检查：化验单与病情相符合，项目与医嘱相符合。及时追回报告结果完整粘贴好，以防遗漏。尤其是大型检查，要写明做大型检查的依据、目的，检查结果及上级医生意见。40编辑版ppt诊

疗措施注意的问题⚫3、监护室：记录病人如监护室的原因，每天应记录病程；使用多功能重症监护仪器在病程上要有所反映，如心律失常、呼吸状况、血氧饱和度等等。病情平稳应及时转出，医保病人在监护室住14天之后仍需住监护室，按规

定病人每天只能报销房费（需签自费协议）。⚫4、出院诊断：记录全面，要与住院其间的检查、治疗相对应。大型检查后明确诊断者，出院诊断不要遗漏。并要注意其他科的诊断。41编辑版ppt42编辑版ppt