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病案讨论重症医学科病例特点患者，男，53岁；畏寒、发热（体温39℃以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛；双肾区叩痛，左侧明显；三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。2病案讨论重症医学科问题：这是什么病？应该怎么处理？3病案讨论重症医学

科发生在急诊（10月4日）诊断考虑泌尿系结石并感染；院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水；超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水；联系泌外，建议紧急送入重症。4病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日

）T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO297%右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石；有痛风病史及泌尿系结石手术史；5病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）pH7.43，pCO224mmHg

，pO2107mmHg，K+3.5mmol/L，Na+137mmol/L，随机血糖5.5mmol/L；乳酸2.8mmol/L；PCT示：130ng/ml；血常规：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:

32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%)6病案讨论重症医学科发生在重症（10月4日）处理：液体复苏(低右、平衡液)血管活性药物应用(多巴胺）抗感染（头哌，左氧、奥硝唑）留培养泌外会诊对症处理7病案讨论重症医

学科发生在重症（10月4日）诊断考虑：严重脓毒症脓毒性休克泌尿系结石梗阻并感染处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h8病案讨论重症医学科问题：早期有没有达到复苏目标？复

苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？应该用碳酸氢钠吗？缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？9病案讨论重症医学科入院第二天神志清楚，精神症状稍好转，无发热；持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg；入院后尿量2

100ml,正平衡2000ml;仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。10病案讨论重症医学科入院第二天oWBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，NEU%:96.50(%)。o肝功能：TBIL:25.30(umol/

L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)；o肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.00(umol/L)，CO2cpm:14.80(mmol/l)；o心肌酶：CK:449.00(U/L)。o凝血功能：PT:16

.90(秒)；o查血糖：10.29(mmol/L)；oBNP560pg/ml。11病案讨论重症医学科入院第二天胸部CT及泌尿系三维重建。12病案讨论重症医学科入院第三天多巴胺维持血压，逐步减量；WBC:26.95(10^9/L)，NEU中:25.40(10^9

/L)，NEU%:94.20(%)；左肾造瘘术引流，引流液培养；痛风发作加重；引流物培养：沙门氏菌属感染。14病案讨论重症医学科入院第四天出现高热，体温40℃以上；WBC:23.65(10^9/L)，NEU中:20.97(10^9/L)，NEU%:88.70(

%)；四肢各关节红肿热痛，精神及饮食较差；引流管通畅，引流液为脓性。15病案讨论重症医学科入院第四天双氯芬酸钠及地塞米松10mg；PPI应用；监测血糖；调整抗生素（泰能+莫西沙星+奥硝唑）。16病案讨论重症医学科问题：

抗生素应该调整吗？该病人的血糖管理？糖皮质激素是用还是不用？H2受体拮抗剂还是PPI?17病案讨论重症医学科入院第六天1基本停用血管活性药物；2加用抗痛风药物(秋水仙碱)；3引流液清亮；4WBC:37.0(10^9/L)，NEUT%:95.4(%)

；18病案讨论重症医学科入院第七天血象继续上升WBC:48.18(10^9/L)，NEUT%:93.10(%)；C-反应蛋白187.35ml/L;脓液培养：金黄色葡萄球菌；气促、呼吸困难，平卧位加重，无咳嗽、咳痰。19病案讨论重症医学科入院第七天复查CT20病案讨论重症医学科入院第

七天1调整抗生素（泰能+万古霉素）；2停秋水仙碱，改用依托考昔；3加强支持治疗。21病案讨论重症医学科入院第九天（10月12日）22病案讨论重症医学科肺部CT23病案讨论重症医学科问题：◼血象再升高的原因？◼沙门or金葡？它从哪来？为什么是它？◼下一步怎么办？24病案讨论重症医学

科入院第九天（10月12日）o转武大人民医院重症医学科；o继续应用泰能+万古霉素；o抗霉菌治疗；o加强支持治疗；o支持目前诊断。25病案讨论重症医学科三天后o转呼吸内科病房；oB超提示双侧胸腔渗出液较多，给予胸穿：o胸穿后呼

吸困难加重。26病案讨论重症医学科问题：1为什么呼吸困难加重？2若是气胸怎么办？3若是感染加重，关于MASA我们还有什么药物选择？27病案讨论重症医学科后续治疗1胸片提示：气胸；2胸腔闭式引流；3抗菌治疗一周后降阶梯；4半月后出院；5院外修养一

月后处理泌尿系结石梗阻问题。28病案讨论重症医学科还有很多问题o该病诊断是清楚的，但是病原学诊断呢？o关于MASA我们知道多少？o脓毒症合并ARDS的机械通气策略？o脓毒症患者使用呼吸机时镇静与肌松建议?o关于脓毒症患者免

疫调理、深静脉血栓预防、营养支持、CRRT、中医中药等。29病案讨论重症医学科谢谢30病案讨论重症医学科