【文档说明】丙肝治疗全面版课件.pptx，共(49)页，828.935 KB，由小橙橙上传

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1丙肝治疗第1页/共56页病例1第3页/共56页病例1◼患者男性48岁，半年前体检发现丙肝，基因1型，未做肝活检，于1个月前开始派罗欣联合利巴韦林的联合治疗，治疗前检查ALT为120IU/L，HCVRNA定量为3×106拷贝/毫升，现检查肝功能降至78IU/L，HCVRNA定量为5×105拷贝/

毫升第4页/共56页问题1现该患者再次就诊，应如何与患者沟通？A.派罗欣治疗无效，建议停药B.产生了干扰素抗体，建议停药一段时间，然后再行治疗C.只是没有达到快速病毒学应答，不能说明无效，继续派罗欣治疗，并在治疗3个月时复查D.换用其他干

扰素第5页/共56页慢性丙肝治疗的病毒学应答模式和定义StraderD,etal.Hepatology2004;39:1147；FarciP,etal.PNAS2002;99:3081基线治疗过程HCVRNA阴性HCVRNA水平检测限疗程结束随访

随访结束突破：治疗期间HCVRNA由阴转阳复发：疗程结束时HCVRNA为阴性，随访结束时转为阳性SVR：随访结束时HCVRNA为阴性EOT：疗程结束时HCVRNA为阴性第6页/共56页治疗应答的定义病毒学反应定义RVR*治疗4周时，HCVRN

A转阴(<50IU/mL)EVR**cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCVRNA阳性，但是12周时转阴（低于检测低限<50IU/mL）pEVR(部分EVR)治疗12周时，HCVRNA阳性，但是相对于治疗前基线下降≥2log10非EVR治疗12周时，HCVRNA下降<2log10值*RVR=快速

病毒学应答**EVR=早期病毒学应答第7页/共56页丙肝治疗的病毒学应答模式HCVRNA(IU/mL)ETRSVR72448Weeks012HCVRNA低于检测限(<50IU/mL)0RVR=快速病毒学应答cE

VR=完全早期病毒学应答>2log10pEVR=部分早期病毒学应答24第8页/共56页个体化治疗的重要意义：固定疗程并非适合所有患者低于检测限logHCVRNATime复发SVR01234567转阴时间转阴时间治疗过程中病毒清

除速率越快，HCVRNA阴性状态下的药物暴露时间也就越长，最终的SVR率就越高治疗时间4周12周48周72周AntonioCraxiEASL2007第9页/共56页治疗过程中疗效监测的重要意义◆SVR是我们追求治疗目标◆早期应答模式可以预测SVR◆固定疗程是导致复发的可能

原因之一◆根据不同应答模式采用不同的疗程以提高SVR率ResponseGuidedTherapy——应答指导的治疗（RGT）策略第10页/共56页基因1型丙肝的RGT治疗策略第11页/共56页病例2◼患者女性，32岁，91年因剖腹产过程中大出血时输血感染丙肝，治

疗前病毒载量为3×107拷贝/毫升，基因分型为1型，接受派罗欣4周治疗后病毒载量未2×106，当接受派罗欣治疗3个月后转阴，患者再次复诊就下一步治疗征求医生的意见。◼患者男性，27岁，有吸毒史，半年前

因感觉疲劳到医院进行检查确诊丙肝。由于医院的条件有限，医院无法做丙肝病毒定量以及基因分型。接受派罗欣治疗4周后，PCR第12页/共56页问题2：◼接下来以上两个患者该如何治疗？A.继续治疗至24周即可停药B.继续治疗至36周C.继续治疗至48周再停药D.现在就可以停药第13页/共56页

基因1型RVR或cEVR患者的RGT策略12周HCVRNA转阴(RVR和cEVR)是48周获得SVR最基本的预测因子MarcellinPetal.Hepatology.2007;46:820A.Abstract1308.(90/569)16%(240/

569)42%RVR4周时HCVRNA(—)cEVR无RVR，12周时HCVRNA为(—)010203040506070RVR8068cEVR8790100第14页/共56页台湾研究——中国患者的优化疗程在基线、第4周、第12周、治疗结束和随访24周各个时间点检测HCVRNA水平，<2

5IU/mL为阴性。利巴韦林（<75kg的患者1000mg/天；>75kg的患者1200mg/天)治疗时间（周）0482412派罗欣180µg+利巴韦林随访随访派罗欣180µg+利巴韦林12n=308，基因1型、初治、台湾患者4随机分组LiuCH,etal.ClinInfectDi

s.;47(10):1260-9.72多中心，开放、随机分组、2组平行的临床试验2006/6–/3，5家台湾研究中心参与，93.5%(288/308)为基因1b型患者第15页/共56页所有基因1型中国患者都应该至少维持治疗48周39440204060

80100RVR未获得RVRLiuCH,etal.ClinInfectDis.;47(10):1260-9.24周治疗组48周治疗组98207616未获得RVR，但获得cVER第16页/共56页病例3◼患者男性，3年前确

诊丙肝，3个月前开始进行派罗欣治疗，治疗前病毒载量为5×107拷贝/毫升，一周前复查病毒载量为3×104拷贝/毫升，基因分型显示为1型。第17页/共56页问题3：◼接下来该患者最佳的治疗方案是？A.继续治疗至24周后根据病毒是否转阴决定是否停药B

.继续治疗至48周后无论病毒是否转阴均要停药C.延长治疗时间至72周D.直接停药第18页/共56页了解基因1/4型延长疗程的临床研究Randomisation基因1型丙肝的RGT治疗策略（小结）强化治疗过程中的病毒学反应Hepatology.继续治疗至48周

后无论病毒是否转阴均要停药FerenciP,etal.48周获得SVR最基本的预测因子基于该患者的病情，考虑复发可能，下一步应该首选何种治疗方案？基因1型丙肝的RGT治疗策略基因1型pEVR/延迟应答患者的RGT策略12周HCVRNA未转阴的pEVR/延迟应答

患者，SVR率将明显下降(128/569)22%pEVR无RVR，12周时HCVRNA下降>2.0log，但仍为(+)010203040506070RVR806827pEVRcEVR8790100(90/569)16%(240/569)42%RVR4周时HCVRNA(—)cEVR无

RVR，12周时HCVRNA为(—)MarcellinPetal.Hepatology.2007;46:820A.Abstract1308.第19页/共56页Ferencietal.G1/4RBV1000/1200m

g基因1型pEVR/延迟应答延长治疗的研究48weeks72weeks48weeks72weeks48weeks72weeksRVRRVRNR12WeekBergetal.G1onlyRBV800mgSánch

ez-Tapiasetal.AllgenotypesRBV800mgRandomisation4872401.BergT,etal.Gastroenterology2006;130:10862.Sánchez-TapiasJ,etal.Gastroenterology2006;

131:4513.FerenciP,etal.57thAASLD2006;Abstract390第20页/共56页对于pEVR患者延长疗程至72可以明显提高基因1型患者的SVRpartialEVR=noRVRand>2log10dropbutHC

VRNA>50IU/mLatweek12*Includessmallnumber(<10%)ofG4patientsSVR(%)16%44%0102030405060708090100n=464631252516TeraVic-4RBV800mg

/day33%46%Bergetal.RBV800mg/day52%69%Ferencietal.*RBV1000/1200mg/day48weeks72weeksSánchez-TapiasJM,etal.APASL2007;Abstract0-196

第21页/共56页基因1型丙肝的RGT治疗策略（小结）基因1型RVR或cEVR48周足疗程pEVR无应答延长疗程加大剂量或延长疗程第22页/共56页基因2/3型丙肝的RGT治疗策略第23页/共56页基因2/3型患

者ShiffmanM,etal.57thAASLD2006;Abstract340.(260/625)42%(150/625)24%RVR，LVL4周时HCVRNA(-)，且为低病毒载量(≤800000IU/mL)RVR，HVL4周时HCVRNA

(-)，且为高病毒载量(>800000IU/mL)010203040506070809488RVR,HVLRVR,LVL90100RVR是24周获得SVR最基本的预测因子141/150229/260第

24页/共56页基因2/3型患者(215/625)34%4周时HCVRNA(+)RVR，LVL4周时HCVRNA(—)，且为低病毒载量(≤800000IU/mL)RVR，HVL4周时HCVRNA(—)，且为高病毒载量(>800000IU/mL)490102030405060704周时HC

VRNA(+)809488RVR,HVLRVR,LVL901004周时HCVRNA(+)，SVR率有明显的下降105/215141/150229/260(260/625)42%(150/625)24%ShiffmanM,etal.57thAASLD2006;Abstract

340.第25页/共56页延长疗程——NCORE2/3研究:未获得RVR的基因2/3型患者RVR：继续治疗，排除出本组研究基因2/3型初治患者（n=1500）派罗欣180µg/周+利巴韦林治疗时间（周）未获得RV

R：继续治疗，排除出本组研究停止用药随访24周派罗欣+利巴韦林继续治疗若未获得RVR，在第8周时纳入本组研究未获得RVR患者随机分组研究目的：◼在未获得RVR的基因2/3型患者中，延长派罗欣+利巴韦林联合治疗时间，评价其对SVR率的影响。◼评价更高剂量利巴韦林对RVR

和SVR率的影响048122448第26页/共56页未实现RVR的基因2/3患者可以从强化治疗中获益672667136576244n=2134303719292327NV15942(Hadziyannis):ITTSVRRelapse24W,800mg24W,1000/1200mg48W,80

0mg48W,1000/1200mgRVR=HCVRNA<50IU/mLatweek4WillemsB,etal.42ndEASL2007;Abstract8020406080100Patients(%)派罗欣联合利巴韦林第27页/共56页基因2/3型丙肝的RGT治疗

策略（小结）基因2/3型RVR未获得RVR24周足疗程延长疗程至48周第28页/共56页无应答或复发患者的再治疗第29页/共56页病例4◼患者，男性，45岁，10年前输血感染丙肝，治疗前检查：肝功能112IU/L，HCVRNA3×10*6拷贝/毫升，基因分型为基因1型，血常

规白细胞、血红蛋白、甲状腺功能均正常。两年前选择了普通干扰素治疗，治疗3个月、6个月时复查HCVRNA，均未见转阴，后改用聚乙二醇干扰素-2b又治疗半年，病毒仍为阳性。宣告治疗失败，但患者及家属仍然希望继续进行抗病毒治疗。第30页/共56页问题4：◼对于该患者，下一步

可以采用的最佳治疗方案是？A.聚乙二醇干扰素-2a180ug联合利巴韦林治疗48周B.聚乙二醇干扰素-2a180ug联合利巴韦林治疗72周C.聚乙二醇干扰素-2a180ug联合高剂量利巴韦林治疗48周D.聚乙二醇干扰素-2b联合高剂量利巴韦林治疗48周第3

1页/共56页派罗欣180g/周随访研究时间（周）0482412366072随访270g+利巴韦林1000–1200mg/天派罗欣180g/周+利巴韦林1000–1200mg/天随访360g+利巴韦林10

00–1200mg/天派罗欣180g/周西班牙研究：高剂量诱导治疗DiagoM,etal.55thAASLD2004;Abstract522n=72随机分组对普通干扰素+利巴韦林治疗无应答的患者第32页/共56页西班牙研究：增加派罗欣剂量可提高SVR对普通干扰素+利巴韦林治疗无应答的患者，增

加派罗欣剂量可以提高SVR率*EVR：在第12周时，HCVRNA<50IU/mL**SVR：疗程结束后24周，HCVRNA<50IU/mL38%30%18%SVR**派罗欣®180g/周+利巴韦林(n=28)派罗欣®270g/周+利巴韦林(n=20)派罗欣

®360g/周+利巴韦林(n=24)46%35%21%05101520253035404550病毒学应答(%)EVR*DiagoM,etal.55thAASLD2004;Abstract522第33页/共56页PEG-INFα-2b治疗无应答的基因1型患者治疗时间（周）0482412366

0728496随访+利巴韦林1000/1200mg派罗欣180µg随访+利巴韦林1000/1200mg180µg随访+利巴韦林1000/1200mg随访+利巴韦林1000/1200mgABD派罗欣派罗欣180µg派罗欣180µgCJensenD,etal.58thAASL

D2007;AbstractLB4随机分组筛查患者(n=950,2:1:1:2)105个研究中心，n=950，随机分组比例为2:1:1:2，所有患者均为PEG-INFα-2b+利巴韦林治疗无应答的病例REPEAT研究360µg360µg第

34页/共56页，比值比=–3.31)7%16%0%20%SVR360µg诱导12周/总疗程72周360µg诱导12周/总疗程48周52/31711/15610%采用Cochran-Mantel-Haenszel方法检测，根据地区、H

CV基因型和组织学分级进行分层JensenD,etal.58thAASLD2007;AbstractLB4REPEAT研究结果：延长派罗欣治疗至72周可以显著提高PEG-INFα-2b无应答患者的SVR率第35页/共56页病例4：◼患者男性，52岁，200

2年3月-2003年3月曾因为基因1型丙肝进行普通干扰素联合利巴韦林治疗，治疗结束时丙肝病毒转阴。◼2003年5月停药随访期间，ALT升高至554，复查HCVRNA4.5×105拷贝/毫升◼无感染丙肝的高危行为第36页/共56页问题4对于该患者的诊疗策略如何更合理？A.丙肝复发，立即再次进行普通

干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗B.丙肝复发，立即进行派罗欣联合利巴韦林抗病毒治疗C.新发丙肝感染，立即进行普通干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗D.新发丙肝感染，，立即进行派罗欣联合利巴韦林抗病毒治疗第37页/共56页问题5：基于该患者的病情，考虑复发可能，下一步应

该首选何种治疗方案？A.普通干扰素联合利巴韦林治疗48周B.普通干扰素联合利巴韦林治疗72周C.派罗欣联合利巴韦林治疗48周D.派罗欣联合利巴韦林治疗72周或增加派罗欣的剂量第38页/共56页影响丙肝治疗疗效的因素第39页/共56页难治型丙肝的类型◼治

疗前基础状况◼男性◼基因1/4型◼高病毒载量◼代谢综合征或胰岛素抵抗◼肥胖，体重大于85kg◼伴有肾功能不全/透析者◼合并感染，如HIV◼治疗后无应答或复发患者的再治疗第40页/共56页对于难治性丙肝延长治疗时间的研究随访联合利巴

韦林1000/1200mg/天派罗欣180µg/周04824123660728496周N=107KaiserS,etal.Hepatology;48(4,Suppl);1140AKaiser研究第41页/共56页对复发的患者派罗欣治疗72周

，50%的患者可以实现SVR50%的患者可以实现SVR0100PatientswithundetectableHCVRNA(%)60Treatmentweek80402027429/107431246/107922498/1077972(EOT)85/1

075096(SVR)54/107n=KaiserS,etal.Hepatology;48(4,Suppl);1140A第42页/共56页合并多种基线阴性预测因子进行的前导性研究第43页/共56页*1patientrandomizedtopegIFNalfa-2a180µg/

wk+RBV1200mg/dayneverreceivedstudymedication.初次治疗的基因1型患者，HCVRNA>800,000IU/mL,体重>85kg(N=188)*PegIFNalfa-2a180µg/wk+RBV1200mg/day(

n=46)PegIFNalfa-2a180µg/wk+RBV1600mg/day(n=47)PegIFNalfa-2a270µg/wk+RBV1600mg/day(n=47)周48PegIFNalfa-2a270µg/wk

+RBV1200mg/day(n=47)随访周72对于难治性丙肝的强化治疗FriedM,etal.AASLD2006.Abstract335.第44页/共56页强化治疗过程中的病毒学反应HCVRNANegative,%PegIFN180µg/wk+RBV1

200mg/dayPegIFN270µg/wk+RBV1600mg/day4周(RVR)21312周(cEVR)485124周576848周465572周(SVR)2847Alltreated;HCVRNAnegative:<50copies/

mLMissing=failure.FriedMW,etal.Hepatology.Inpress.第45页/共56页强化治疗后，复发率得以降低FriedMW,etal.Hepatology.Inpress.复发率•PegIFN180µg/wk+

RBV1200mg/day:40%•PegIFN270µg/wk+RBV1200mg/day:42%•PegIFN180µg/wk+RBV1600mg/day:46%•PegIFN270µg/wk+RBV1600mg/da

y:19%第46页/共56页更精确的预测治疗转归，使患者有信心坚持疗程疗程中根据预测因子，更有针对性的开展个体化治疗对难治型患者采取相应的强化治疗方案结论：RGT策略有助于优化治疗，获得更好的疗效提高总体SVR率第47页/共56页结论：目前的R

GT治疗原则已经非常完善第4周-+++第12周--↓>2log↓<2logG1/4G2/348周疗程24周疗程48周疗程48周疗程72周疗程48疗程停止治疗停止治疗RVRcEVRpEVR非EVR对于难治型慢性丙肝的治疗，通过加大诱导剂量或者延长疗程均呈现相对满意S

VR率第48页/共56页谢谢!第49页/共56页