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倍他乐克治疗急性心肌梗死心肌缺血的发生收缩力心率血管壁张力心室压力心室容量基质动静脉氧差冠状动脉血流分布冠脉血流冠脉阻力主动脉压力代谢需求冠脉血流,基质氧供应心肌缺血倍他乐克治疗急性心肌梗死2心肌缺血的后果胸痛心电图异常代谢异常左室功能异

常血管活性物质心肌缺血倍他乐克治疗急性心肌梗死3代谢需求冠脉血流,基质,氧心肌缺血细胞坏死酸中毒组织缺氧K+外漏去甲肾上腺素释放心脏作功心脏代谢增加Waagsteinetal,ActaMedScand,1975梗死发生的可能机制倍他乐克治疗急性心肌梗死4缺血性心脏病心绞痛心力衰竭心律失

常猝死死亡心肌梗死心源性休克倍他乐克治疗急性心肌梗死5倍他乐克在急性心梗中的作用•减轻心肌缺血•减少心肌作功•减少心肌无氧代谢•减少心肌ST段抬高•缓解缺血性胸痛•减少室上性心律失常,提高室颤阈值•缩小梗死面积，防止再梗死•降低长期死亡率倍他乐克治疗急性心肌梗死

6倍他乐克减少心脏作功Máleketal,ActaMedScand,197814012010080C102030405060分钟心率×收缩压/100倍他乐克静注＋口服倍他乐克治疗急性心肌梗死7倍他乐克缓解缺血性胸痛%胸痛缓解病人1008

060402005103060min倍他乐克安慰剂注射后Waagsteinetal,ActaMedScand,1975倍他乐克治疗急性心肌梗死8倍他乐克减少ST段的抬高+20+100-10-20-30%ST段的改变生理盐水n

=10生理盐水后使用镇痛剂n=10倍他乐克n=21Waagsteinetal,ActaMedScand,1975倍他乐克治疗急性心肌梗死9哥德堡美托洛尔试验•时间：八十年代初•研究目的：倍他乐克对急性心梗治疗后三个月内死

亡率影响•特点–前瞻性–大规模–高危人群–随机双盲–早期干预–以减少死亡率为治疗目标–住院期间的临床发现–安全性评价–随访倍他乐克治疗急性心肌梗死10入选标准•胸痛>30分钟和/或48小时内出现心电图心梗征象•年龄40－74岁•Catchme

nt地区的居民26191395697安慰剂698倍他乐克1224HialmarsonAetal,Lancet.1981符合入选标准病人数入选人数倍他乐克治疗急性心肌梗死11排除－入选情况排除1224病人

b-阻滞剂禁忌证心血管因素311支气管哮喘42严重和多发性疾病92原因不明12其他原因(包括病人拒绝，心理原因，酗酒等)需要b-阻滞剂治疗HialmarsonAetal,Lancet.1981入选1395病人353510257倍他乐克治疗急性心肌梗死1

2治疗方案起始5＋5＋5mg倍他乐克/安慰剂静注，间隔2分钟静注15分钟后50mg倍他乐克/安慰剂口服，每6小时，共48小时随后100mg倍他乐克/安慰剂口服，一天二次倍他乐克治疗急性心肌梗死13628.9%405.7%死亡例数及总死亡率40完成55522撤药1310数据丢失1

121完成55519撤药1310数据丢失12安慰剂697倍他乐克6981395病人试验结果倍他乐克治疗急性心肌梗死14死亡原因75例尸检98例冠心病102例心血管原因23例未尸检4例其他心血管原因0例非心血管原因102例死亡倍他乐克治疗急性心肌梗死15倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率

（36％）1518251013120510152025心脏破裂心律失常充血性心衰其他原因45死亡数安慰剂倍他乐克倍他乐克治疗急性心肌梗死1670605040302010倍他乐克显著减少心梗病人的死亡率（36％）累计死亡例数10203040506070809

0入选后天数HialmarsonAetal,Lancet.1981安慰剂62(8.9%)倍他乐克40(5.7%)安慰剂p=0.024倍他乐克死亡率减少36%倍他乐克治疗急性心肌梗死17试验结果死亡数/病人数（%)安慰剂倍他乐克P结果减少死亡％所有病人62/697(8.9)40/698(5.7)

0.029836无以往梗塞史44/539(8.2)30/550(5.5)0.100733以往有梗塞史18/158(11.4)10/148(6.8)>0.2041入选时未长期使用β-阻滞剂46/520(8.8)30/552(5.7)0.070635入选时已长期使用β-阻滞剂16/177(9.0)1

0/176(5.7)>0.2037倍他乐克治疗急性心肌梗死18605040302010n=690n=692安慰剂美托洛尔所有病人急性心梗数5435p=0.046倍他乐克显著减少再梗塞率(4-90天)RydénLetal,NEnglJMed.1983倍他乐克治疗急性心

肌梗死19安慰剂倍他乐克室早和室速病人%6050403020100-5室早/小时6-30室早/小时>30室早/小时室速RydénLetal,NEnglJMed.1983倍他乐克显著减少室性心律失常倍他乐克治疗急性心肌梗死2040302010数量17人41次6次6人安慰剂n=697倍

他乐克n=698p<0.05p<0.001RydénLetal,NEnglJMed.1983倍他乐克减少室颤发生倍他乐克治疗急性心肌梗死21入选病人发生室颤情况15105病人数4天>4天n=697698697698P＝NSP<0.01安慰剂倍他乐克倍他乐克

治疗急性心肌梗死22倍他乐克减少利多卡因的需求302010n=471460197214P=0.006≤12小时>12小时RydenLetal,NEnglJMed.1983使用利多卡因病人数安慰剂倍他乐克P＝NS倍他乐克治疗急性心肌梗死23倍他乐克缓解胸痛21镇痛

剂使用数P<0.01≤12小时>12小时P<0.05安慰剂倍他乐克倍他乐克治疗急性心肌梗死24倍他乐克减少疼痛持续时间40302010疼痛持续时间(小时)P<0.01≤12小时>12小时P<0.01安慰剂倍他乐克倍他乐克治疗急性心肌梗死25倍他乐克治疗心梗：住院期间的临床发现•显著减少–心梗面

积–再梗塞率–室颤和利多卡因的需求–疼痛持续时间和镇痛剂的需求–伴随心衰治疗中速尿的需求倍他乐克治疗急性心肌梗死27哥德堡美托洛尔试验一年死亡率观察结果月100908070605040302010累计死亡数随访期双盲期安慰剂安慰剂倍他乐克倍他乐克P=0.016P=

0.024123456789101112倍他乐克治疗急性心肌梗死28斯德哥尔摩美托洛尔试验心肌梗死存活者中心脏性猝死的累积发生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-14371

41210864204812162024283236累积死亡率(%)美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间(月)P<0.05降低危险率57％倍他乐克治疗急性心肌梗死29斯德哥尔摩美托洛尔试验3年随访中非致命性再梗死的

累积发生率OlssonG,etal.AmJCardiol1985;5:1428-14372420161284061218243036非致命性再梗死美托洛尔(18/154)安慰剂(31/147)P<0.05降低危险率42％时间(月

)倍他乐克治疗急性心肌梗死30在二级预防研究中美托洛尔显著降低梗死后猝死OlssonG,etal.EurHeartJ1992;13:28-32Amsterdam,Belfast,Goteborg,Stockholm和Lopressor干预试验的结果(n=547

4)累积死亡数1201008060402000123美托洛尔(n=2753)安慰剂(n=2721)P=0.002降低危险率40％时间(年)倍他乐克治疗急性心肌梗死31倍他乐克治疗急性心肌梗塞方案静注标准心率≥65b/min收缩压≥105m

mHg无严重左心衰PQ≤0.24s无钙离子拮抗剂同用治疗时应考虑的并发症心率<50b/min收缩压<100mmHg有严重左心衰循环差，休克PQ>0.26s继续静注的标准心率>50b/min收缩压>100mmHg左心功能尚可

PQ<0.26s全剂量(15mg)不能耐受减少口服治疗25mg100mg每6小时每12小时静脉注射口服治疗5mg5mg5mg50mg100mg每6小时每12小时2分钟2分钟15分钟48小时48小时倍他乐克治疗急性心肌梗死32倍他乐克－心梗治疗的进展生

存率住院期出院心梗后倍他乐克治疗急性心梗80’sb-阻滞剂治疗心梗后70’sCCU病房在普通病房倍他乐克治疗急性心肌梗死33第二项中国急性心肌梗死临床治疗研究ChineseCardiacStudyII(CCS--2Study)早期应用倍他乐克能否进一步改善急性心肌梗死病人的临床预后倍他乐克治疗

急性心肌梗死34CCS-2研究背景•协作中心：中国医学科学院阜外心血管医院和英国牛津大学•大型、多中心、随机双盲安慰剂对照•全国一千多家医院协作，至少入选二万名病人•持续二到三年倍他乐克治疗急性心肌梗死35研究目的选择发病在24小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗死病人，探讨联合抗血小

板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及早期使用β－阻滞剂（静脉及口服倍他乐克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它严重心血管病事件的发生率倍他乐克治疗急性心肌梗死36研究方法入选标准•急性心梗病人•发病24小时内治疗：•第一天:先口服两片抗血小板聚集药(阿斯匹林&氯吡格雷各1片),然后倍他乐克静注

5mg三次，间隔2-3分钟,然后每6h口服50mg倍他乐克平片•第二天:口服一次抗血小板聚集药(阿斯匹林&氯吡格雷)和倍他乐克平片50mg口服一天四次•第三天开始:抗血小板聚集药(阿斯匹林&氯吡格雷)和倍他乐克控释片200mg一天一次•四星期结束观察倍他乐克

治疗急性心肌梗死37CCS-2研究目前进展•1999年10月开始•初步结果显示倍他乐克和安慰剂组的撤药率相似，证实倍他乐克的安全性•和国外同类试验相比倍他乐克的撤药率相似，证实中国人同西方人对倍他乐克的敏感性相似，中国病人完全可以用较大的剂量

如用药剂量过小，将达不到预期的治疗效果如采用剂量递增，将失去最佳的治疗时间窗倍他乐克治疗急性心肌梗死38倍他乐克的临床应用WilhelmsenL,etal.JHyperts1987;5:561-572WilstrandJ,etal.JAMA1988;259:197

6-1982HjalmarsonA,etal.Lancet1981;11:623-827ResearchGroup.BrHeartJ1986;56:400-413RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437OlssonG,etal.JAmCollCardiol.

1985;5:1428-1437KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680文献表明，倍他乐克可治疗-高血压-心绞痛-心律失常-急性心肌梗死或心肌梗死后美托洛尔降低高血压和/或心肌梗死患者总的心血管死亡率及心血管猝死率-功能性心脏病

-甲状腺机能亢进-偏头痛倍他乐克治疗急性心肌梗死39经典的心脏保护药物----倍他乐克1975年，倍他乐克首次获得药物批准现今，倍他乐克在80多个国家上市销售全球每天有6百万患者使用倍他乐克倍他乐克的临床应用已超过7千万病人年雄踞

中国-受体阻滞剂市场首位倍他乐克治疗急性心肌梗死40