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以下为本文档部分文字说明：

CRRT治疗策略概述B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2019CRRT适应证❑高血容量性新功能不全、急性肺水肿❑严重酸碱及电解质紊乱❑药物中毒❑脑水肿❑急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定❑肝性脑病

、肝肾综合征❑严重感染、脓毒血症、感染性休克❑急性呼吸窘迫综合征❑多器官功能障碍综合征❑严重创伤、烧伤、横纹肌溶解❑自身免疫性疾病❑。。。CRRT禁忌证（相对）❑严重活动性出血或凝血功能障碍❑严重休克，低血压

❑无法建立合适的血管通路❑患者本身或家属不配合RIFLE分级诊断标准AKIN分级诊断标准KDIGO分级诊断标准CRRT的治疗时机策略•AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机•无论是肾功能好转，还是

CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2019;2:1-138完整的CRRT处方应包括：•血管通路•治疗模式•前后稀释•滤过分数•治疗剂量•置换液配方•抗凝方式•监测指标•持续治疗时间

2颈内静脉锁骨下静脉股静脉CiminoFistula（一）血管通路：首选中心静脉CRRT的血管通路策略•AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管•导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉•推荐应用超声引导留置导管•留置颈内或锁骨下导管后、

开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置•穿刺局部不建议应用抗生素•不建议应用抗生素封管预防导管相关感染Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138（二）治疗模式•取决于清除目标来决定相应的模式•CVVH是最常用和稳定的模式•根据病情变化，应该随时

调整治疗模式2023/4/2416IndicationSCUF单纯水过荷CVVH血液动力学不稳定者，中大分子介质清除，SepsisCVVHD血液动力学不稳定者,小分子清除（单纯肾衰），电解质紊乱CVVHDF血液动力学不稳定者，小/中大分子介质清除，Sepsi

sHF血流动力学稳定，高效清除中大分子介质,SepsisHD血流动力学稳定，高效清除小分子介质HDF血流动力学稳定，高效清除小/中大分子介质，SepsisHP中毒PEX免疫疾病，肝脏疾病，SepsisPAP免疫疾病，肝脏疾病，Sepsis选择治疗模式217R加热器抗凝

剂VVPVPAUFBLDSAD（三）前后稀释218后稀释的效应后稀释•清除率,置换液节约•易发生凝血，血细胞破坏2023/4/2419前稀释的效应前稀释•清除率•置换液用量•滤器凝血（四）滤过分数（FF）•维持分离比率于<25%，否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险•分离比率

限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）2超滤速率（ml/h）血浆流量（ml/h）滤过分数（FF）后稀释CVVH，置换液2000ml/L，超滤100ml/h，血流

速150ml/h，患者HCT30%。1.求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？2.如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33❖改为前稀释❖增加血流速❖减少超滤量（五

）治疗剂量➢血流速(ml/min)➢透析液流速(ml/hr)➢置换液流速(ml/hr)➢超滤率(ml/kg.hr)2023/4/2423FilterSubstitutionSub./Dia.FlowBloodFlowSCUFHigh-Flu

x------100-150ml/minCVVHHigh-FluxLac./Bic.Sub.500-2000ml/h100-150ml/minCVVHDLow-FluxLac./Bic.asDialysateDia.500-2000ml/h

100-150ml/minCVVHDFHigh-FluxLac./Bic.Both500-2000ml/h100-150ml/minHFHigh-FluxLac./Bic.Sub.<5000ml/h200-300ml/minHDLow-FluxLac./Bi

c.asDialysateDia.200-300ml/min200-300ml/minHDFHigh-FluxLac./Bic.Sub.<5000ml/h200-300ml/minHPWholeBloodAdsorbe

r------100-150ml/minPEXPlasmaFilterAlbuminSol.,FFP,PlasmaExpander30%ofBF60-150ml/minPAPPlasmaAdsorber------60-150ml/min治疗剂量要注重个体化！2023/4/24

24CRRT中的治疗剂量Dr.RoncoLancet,2000225CRRT中的治疗剂量Dr.RoncoLancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.hCVVH治疗492例病人随机分入3组分别给予20ml/min

，35ml/min，45ml/min置换液流量比对患者生存率（六）置换液配方1.成品置换液（乳酸）2.配置置换液成分血浆细胞外液细胞内液钠14014512钾4.05.0155钙1.12.02.0镁0.62.015磷1～1.5约为血浆含量的100倍氯1001104.0碳酸氢根262734.5乳酸

1.01.5含量不一糖4.04.04.0机体内电解质生理浓度（mmol/l）提倡个性化配方！南京军区总医院PORT配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，M

g2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+10%氯化钙注射液10mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液

单独输入改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%盐水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸镁注射液1.6ml+1

0%氯化钙注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入5%碳酸氢钠注射液经其他静脉通路输注速度=置换液速度（ml/h）×最终“置换液”碳酸氢根浓度（mmol/l）÷5%碳酸氢钠注射液碳酸氢根浓度（

595mmol/l）北京大学第一医院常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氢钠注射液2

50ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）糖尿病患者或应激性高血糖血糖较难控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mm

ol/l）0.9%盐水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氢钠注射液250ml25%硫酸镁注射液3.2ml5%氯化钙注射液20ml（或10%葡萄糖酸钙37ml）中山医科大学附属第一医院常用配方（Na+138.7mmo

l/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%碳酸氢钠注射液180ml25%硫酸镁注射液2.5m

l5%氯化钙注射液15ml改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%盐水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸镁注射液2.5ml5%氯化钙注

射液15ml四川大学华西医院肾内科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%盐水300

0ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸镁注射液3.2ml+10%氯化钙注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氢钠注射液250ml中南大学湘雅医院肾内科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氢钠注射液250ml北京朝阳医院A液：0.9%盐水3

000ml+注射用水1000ml+10%氯化钙注射液20ml+25%硫酸镁注射液2mlB液：5%碳酸氢钠注射液250mlA液与B液不混合，B液单独输入葡萄糖外周输入CRRT的置换液策略•建议应用碳酸氢盐，而

非乳酸盐作为透析及置换液•AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液•AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液•建议按照美国医疗器械协会（AAAMI）标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138（七）抗凝方

式全身抗凝局部抗凝无抗凝剂无出血风险全身抗凝的药物：1.普通肝素2.低分子肝素高出血风险：1.存在活动性出血2.血小板<60x10～93.INR>24.APTT>60s5.24h发生出血者抗凝的药物：枸橼酸钠（局部）高出血风险：（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：1.肝素盐水预冲管路2.置换液前稀

释3.高血流量引用自——2019年CRRT指南3普通肝素抗凝——全身前稀释：首剂量：15-20mg维持量：5-10mg/h后稀释：首剂量：20-30mg维持量：8-15mg/h治疗结束前30-60分钟停止追加。无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常，没

有显著的脂代谢和骨代谢异常）的患者。需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1.5-2.5倍。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版3低分子肝素抗

凝——全身首剂量：60-80u/kg每4-6小时追加：30-40u/kg。血浆吸附或置换不需要追加。无出血风险（有脂代谢和骨代谢的异常程度较重，）的或APTT、INR轻度延长有潜在出血风险的患者。需监测抗凝血因子Xa

，建议Xa活性维持在500-1000U/L。Xa活性不能随时监测，临床指导作用受限。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版3枸橼酸钠抗凝——局部枸橼酸钠：4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35

mmol/l；在静脉端给予0.056mmol/l氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙浓度1.0-1.35mmol/l，直至血液净化治疗结束。存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或APTT，INR延长。根据游离钙的检

测相应调整枸橼酸钠和氯化钙生理盐水的输入速度。指针剂量监测引用自——血液净化标准操作规程SOP2019版3CRRT的抗凝策略•患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝•患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：➢IRRT推荐应用肝素或低分子肝素➢若

无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝➢存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝•患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：➢无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝➢CRRT是尽量避免局部肝素化•患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝

血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂Kidneyinter.Suppl.2019;2:1-138（八）监测指标✓一般情况✓生命体征✓液体容量✓实验室检查实验室检查o血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）o肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）o电解质（钾、钠、氯

、钙、磷、镁）o凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）o血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）（九）持续治疗时间理论上：CRRTC=持续实际影响因素：❖医护人员人力因素❖患者情况允许❖机器耗材因素❖价格因素❖。。。CRRT的持续

治疗时间策略•推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周•无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRTKidneyinter.Suppl.2019;2:1-1382023/4/2441血浆治疗•血浆置换PEX•二次滤过血浆置换•血浆吸附PAP2023/4/24

42适应症1免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)2神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力3肿瘤：多发性骨髓瘤4肝脏疾病：重症肝炎5败血症血液流速100ml/min血浆流速30

%血液流速TMP50mmHg血浆治疗参数设置建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min2023/4/2444PEX时置换液的选择1容量扩张剂：林格

氏液，代血浆等2新鲜冰冻血浆3人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂谢谢！